《食品经营许可证》延续申请书

1、no :食品经营许可证延续申请书申请者名称（盖章或签字）:申请日期：年 月 日填报说明i. 经营者名称应当与营业执照或法人登记证等主体资格证明上标 注的名称一致。2 社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码, 无社会信用代码的填写组织机构代码；无营业执照的机关、企、事业单位、 社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身 份证件号码。3. 本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：企业法人的法定 代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业 的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社 的法定代表人。4. 填写住所、经营场所时要具体

2、表述所在位置，明确到门牌号、房 间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。5. 申请人应选择主体业态和经营项目，并在中打v。6. 本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的 食品质量安全负责人。7. 提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件 上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。&提交的申请材料、证件复印件应当使用a4纸。9. 填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。10. 在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。ii. 在延续的同时，需要变更许可事项的，请使用本表单。附申报资料资

3、料名称（一）食品经营许可证延续申请书；（二）营业执照或者其他主体资格证明文件复印件（三）食品经营许可证正本、副本；（四）与延续食品经营许可事项有关的其他材料；（五）与变更食品经营许可事项有关的其他材料；变更经营者名称、负责人、住所、经营场所（地址名称改变，实际经 营场所未改变）、经济性质的，应提供有关部门出具的相关证明（复印件）, 变更负责人的需提供新任负责人的身份证明（复印件）；变更主体业态、经营项目的，涉及食品主要设备设施改变的应提交食 品安全设施设备变更情况登记表，涉及布局流程改变的应提交新的经营场 所布局图，按变更后的主体业态、经营项目对健康证和食品安全管理人员 培训证的要求提交相应证

4、书（复印件）。（六）委托授权书（申请人委托代理人提出许可申请时提交）。食品经营许可证延续申请表许可证编号申请有效期至年月日布局流程、设施 设备等内容有无变化无（食品经营条件无变化声明） 有（另附变化情况说明材料）项目原许可事项申请变更为（仅需填写变更项）经营者 名称社会信用代码 （身份证号码）住 所（应与 营业执照标注的 内容保持一致）广州市区（镇/街）广州市区（镇/街）经营场所（地址 名称改变，实际经 营场所未改变）广州市区（镇/街）广州市区（镇/街）主体业态食 品销 售经 营者商场超市便利店食杂店食品贸易商食品自动售货销售商网络食品销售药店兼营食品销售连锁企业总部专卖店食品 销售经营 者商

5、场超市便利店食杂店食品贸易商食品自动售货销售商网络食品销售商药店兼营食品销售连锁企业总部专卖店餐 饮服 务经 营者大型餐馆中型餐馆小型餐馆中央厨房集体用餐配送单位（限单 班最大生产份数份）餐饮 服务经营 者大型餐馆中型餐馆小型餐馆中央厨房集体用餐配送单位（限 单班最大生产份数份）小餐饮饮品店糕点店餐饮服务连锁企业总部餐饮管理企业小餐饮饮品店糕点店餐饮服务连锁企业总部餐饮管理企业单 位食 堂学校食堂托幼机构食堂职工食堂养老机构食堂工地食堂其他食堂最大供餐人数人单位 食堂学校食堂托幼机构食堂职工食堂养老机构食堂工地食堂其他食堂最大供餐人数人主体业态备注：是否含网络经营：是，否； 如开展网络经营，是

6、否同时具有实体 门店：是，否。网址：备注：是否含网络经营：是，否；如开展网络经营，是否同时具有实体门 店：是，否。网址：经营项目预 包装 食品 销售含预包装冷藏冷冻食品 不含预包装冷藏冷冻食 品预包 装食 品销售含预包装冷藏冷冻食品不含预包装冷藏冷冻食 品散 装食 品销 售含散装冷藏冷冻食品不含散装冷藏冷冻食品含散装熟食不含散装熟食散装 食品销售含散装冷藏冷冻食品不含散装冷藏冷冻食品含散装熟食不含散装熟食特 殊食 品销 售保健食品销售特殊医学用途配方食品 销售婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售特殊 食品销售保健食品销售特殊医学用途配方食品 销售婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售其他

7、类食品销售具体品种：其他类食品销售 具体品种：热食类食品制售热食类食品制售冷 食类 食品 制售含烧卤熟肉不含烧卤熟肉冷食 类食品制 售含烧卤熟肉不含烧卤熟肉生食类食品制售生食类食品制售糕 点类 食品 制售含裱花蛋糕不含裱花蛋糕糕点 类食品制 售含裱花蛋糕不含裱花蛋糕自 制饮 品制 售含自酿酒不含自酿酒自制 饮品制售含自酿酒不含自酿酒其他类食品制售具体品种：其他类食品制售具体品种：食品经营管理食品经营管理（注：限食品销售、餐 饮服务连锁企业总部或餐饮管理企业）经济性质企业个体工商户农民专业合作社其它企业个体工商户农民专业合作社其它保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效

8、，复印文本均与原件一致。 如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：指定代表或委托代理人签字：年 月日年 月日负责人、食品安全管理人员、专业技术人员变更情况登记表（如无变更，不需填写）姓名性 别民 族户籍登记住址证件类型 及证件号职务联系电话负责人食品安全管理人员专业技术人员食品经营单位负责人、食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公 章。负责人、食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管 理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者

9、餐 饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。负责人、食品安全管理人员签字（盖章）：年月日食品安全设施设备变更情况登记表（如无变更，不需填写）灭蚊（蝇）灯紫外线消毒灯防鼠器具防潮隔离板洗手消毒设施清洁工用具冷冻冷藏柜垃圾桶办公桌椅电脑调制调解器路由器货架展示台（柜）保温柜夹取食品的工具消毒柜温湿度计防尘罩纱帘（窗）操作台排风设施净水设施菜架空调机专用运输车辆专用密闭运输容器其他设备、工具：申请人签字（盖章）:年 月 日备注：请勾选对应的设备、工具。食品经营条件无变化声明本人已知晓食品经营许可管理办法第三十二条第二

10、款、第四十六条的规定，承诺单位名称为,地址位于的食品经营单位，原食品经营许可证（含原食品流通许可证、餐饮服 务许可证）的经营项目、食品经营设施设备、流程布局没 有更改，现依法申请换领食品经营许可证。附相关法律：一、食品经营许可管理办法第三十二条第二款：申请人声明经营条件未发生变化的，县级以上地方食品 药品监督管理部门可以不再进行现场核查。二、食品经营许可管理办法第四十六条：许可申请人隐瞒真实情况或者提供虚假材料申请食品 经营许可的，由县级以上地方食品药品监督管理部门给予警 告。申请人在1年内不得再次申请食品经营许可。负责人签字（盖章）：年 月 日委托书兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称）的食品经营许可相关手续。委托事项及权限：1、同意口不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见;2、同意不同意修改自备材料中的填写错误；3、同意口不同意修改有关表格的填写错误；4、同意口不同意领取食品经营许可证和有关文书；5、其他委托事项