中医院医疗质量管理责任体系

1、xx县中医院医疗质量管理责任体系全程医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗管理委 员会，科室医疗质量控制小组和各级医务人员口我管理的三 级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协 调、督导作用。医院医疗质量管理委员会包括（医疗质量与安全管理委 员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委 员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会），各委员会 由院领导、科主任、职能科相关人员组成。院长任主任，院 长是医疗质量管理工作的第一责任人。医院医疗质量控制办 公室（医务科）作为常设的办事机构。其职责如下：（一）、医疗质量与安全管理委员会职责：（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的

2、思 想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医 疗安全，严防差错爭故。（2）审核医院内医疗，护理方面的规则制度，并制定 各项质量评审要求和奖罚制度。（3）掌握各科室诊断，治疗，护理等医疗质量情况， 及时制定措施，不断提高医疗护理质量。（4）对重大医疗，护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题提出整改要求。（5）定期向全院通报重大医疗，护理质量情况和处理决定。（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修 订进行讨论，提出建议，提高院长办公会审议。（二）、医疗质量控制办公室职责（1）医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管 理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）

3、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医 疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛 盾。（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主 管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终末医疗质 量统计结果、分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改 意见。（5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果， 以便于绩效挂钩。（6）定期把不良医疗文件在院内通报。（三）、病案管理委员会职责：（1）全面负责医院门诊、住院病案资料的管理工作。（2）定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议。（3）根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名

4、称的 统一命名，制定病案书写标准以及提出对临床医师、护理人 员写好用好病案的要求。（4）组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病 案，交流书写和管理经验。（5）制定本院病案管理制度，审定全院有关病案医疗 文书的印制，并监督实施。（6）在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用， 推进相互间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提 高。（7）定期听取病案管理工作情况的汇报，每年向院长 提出病案管理工作报告。（四）、药事管理委员会职责：（1）认真贯彻执行药品管理法。按照药品管理法 等有关法律、法规制定医院有关药事管理工作的规章制度并 监督实施;（2）确定医院用药目录；（3）审核医院拟购入药品的品

5、种、规格、剂型等，审 核申报配制新制剂及新药上市后临床观察的中请；（4）建立新药引进评审制度，制定医院新药引进规则, 建立评审专家库组成评委，负责对新药引进的评审工作；（5）定期分析医院药物使用情况，组织专家评价医院所用约物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见；(6) 组织检查毒、麻、精神及放射性等药品的使用和 管理情况，发现问题及时纠正；(7) 组织药学教育、培训和监督，指导医院临床各科 室合理用药。(%1) 医院感染委员会职责：(1) 认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规 范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医 院感染诊断标准并监督实施；(2) 根据预防医院感染和卫

6、生学要求，对本医院的建 筑设计、重点科室建设的基木标准、基木设施和工作流程进 行审查并提出意见；(3) 研究并确定本医院的医院感染工作计划，并对计 划的实施进行考核和评价；(4) 研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环 节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关 部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；(5) 研究并制定本医院发生医院感染爆发及出现不明 原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时控制预 案；(6) 建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题;(7) 根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管 理委员会提出合理使用抗生素药物的指导意见；(8)

7、 其他有关医院感染管理的重要事宜。(%1) 、输血委员会职责：(1) 贯彻执行各级卫牛行政主管部门制定的输血管理 法律法规。(2) 根据我预案实际情况制泄医院输血管理年度工作 计划。(3) 监督我院临床科室和血库执行卫生部的临床输 血技术规范，指导纠正存在的问题。(4) 审议我院重要的输血发展项日、用血计划，大力 提倡成分输血。(5) 定期检查临床用血情况，如掌握输血适应症是否 正确、输血通知书、配血单、输血前应有的检查是否正确齐 全、知情同意书签署、输血反应处理是否得当、血库管理是 否符合要求等，并作出书面信息及反馈。(6) 发现重大输血安全隐患应立即向主管院长(直至 院长)报告并釆取相应的

8、处理措施，排除隐患。(7) 掌握有关输血的新理念、新知识、新技术，采取 有效形式更新员工的输血知识，提高输血安全水平。(8) 负责制定血制品的运输、储存、检验、申请、发放、使用等各环节的实施细则。(9) 负责制定与血制品的使用有关的行政处罚规定， 并调查和处理相关违规人员。(10) 协调临床医师与检验科、血库人员关于使用血制 品的不同意见，协调解决在血制品使用过程屮的医疗纠纷。(%1) 、护理质量管理委员会职责：(1) 负责全院护理质量检查考核工作。(2) 严格按照各项工作的质量标准，检查考核护理工 作。(3) 检查考核过程中，客观地对每个护理单元及护理 人员的安全质量、环节质量、终末质量作出

9、评价。(4) 每季对检查考核情况进行分析、总结，对存在的 问题向部门反馈，提出改进措施。(5) 根据实际丁作，对护理质量检查标准提出修改意 见(a)科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的主要组成部分，科主任是科 室医疗质量的第一责任人，科室质量控制小组职责如下：(1) 各科室质量控制小组由科主任或者副主任、护士长 和其他相关人员34人组成。(2) 结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室 疾病治疗常规，药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。(3) 定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量 意识。(4) 参加医疗质控办公室的会议，反映问题，收集与本 科相关问题，提出整改措施。(九)医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行