胸痛140826ppt

1、胸痛的急诊处理胸痛的急诊处理广州医科大学附属第二临床学院广州医科大学附属第二临床学院 急诊医学教研室急诊医学教研室概述概述病因学病因学临床症状临床症状诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断急诊处理急诊处理病例分析病例分析概述概述病因学病因学临床症状临床症状概述概述病因学病因学诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断临床症状临床症状概述概述病因学病因学急诊处理急诊处理诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断临床症状临床症状概述概述病因学病因学病例分析病例分析急诊处理急诊处理诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断临床症状临床症状概述概述病因学病因学胸痛胸痛一、概述一、概述肋间神经感觉纤维肋间神经感觉纤维脊髓后跟传入纤维脊髓后跟传入纤维支配心

2、脏及主动脉的支配心脏及主动脉的感觉纤维感觉纤维支配气管及支气管的支配气管及支气管的迷走神经感觉纤维迷走神经感觉纤维膈神经的感觉纤维膈神经的感觉纤维化学、物理因素化学、物理因素胸痛胸痛二二. .病因病因 1.胸壁疾病胸壁疾病(炎症、骨折、神经炎炎症、骨折、神经炎) 特点：疼痛部位固定，局部压痛特点：疼痛部位固定，局部压痛 2.心脏与大血管疾病：高危心脏与大血管疾病：高危 3.呼吸系统疾病呼吸系统疾病 特点：常伴咳嗽、咯痰，特点：常伴咳嗽、咯痰， 深呼吸时痛加重深呼吸时痛加重 4.食管、纵隔疾病食管、纵隔疾病 特点：胸骨后、呈持续特点：胸骨后、呈持续 性，吞咽时加重性，吞咽时加重 5. 膈下脏器的

3、疾病膈下脏器的疾病 6.功能性胸痛功能性胸痛 1. 1. 高危高危 急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（acsacs）、主动脉夹层、急性）、主动脉夹层、急性肺栓塞、气胸等。肺栓塞、气胸等。 2. 2. 低危低危 反流性食道炎、带状疱疹、肋间神经炎、胸反流性食道炎、带状疱疹、肋间神经炎、胸膜炎、神经官能症等。膜炎、神经官能症等。胸痛高危疾病胸痛高危疾病 pneumothorax pulmonary embolismami( inferior wall) aortic dissection胸痛临床特征胸痛临床特征胸痛和胸痛和放射痛放射痛部位部位胸痛的胸痛的性质性质疼痛时疼痛时限限伴随症状伴随症状诱因和

4、缓诱因和缓解因素解因素临床特征临床特征 1 1、胸痛和放射痛部位、胸痛和放射痛部位 心绞痛、心绞痛、amiami常在胸骨后常在胸骨后 或心前区或心前区, ,可放射至左肩可放射至左肩 纵隔或纵隔或食管病变常在胸骨食管病变常在胸骨 后疼痛后疼痛 胸膜炎常在胸膜炎常在侧胸部、前部侧胸部、前部 肋间神经痛沿肋间神经分布肋间神经痛沿肋间神经分布 2 2、胸痛的性质、胸痛的性质 肋间肋间n n痛为阵发性灼痛、刺痛痛为阵发性灼痛、刺痛 肌肉疼为酸痛肌肉疼为酸痛 心绞痛呈压榨样、压迫样、窒心绞痛呈压榨样、压迫样、窒 息感，息感，amiami则疼痛更为剧烈、并则疼痛更为剧烈、并 有恐惧、有恐惧、 濒死感，主动脉

5、夹层濒死感，主动脉夹层 破裂呈撕裂样剧痛，胸背部破裂呈撕裂样剧痛，胸背部 膈疝呈灼痛或膨胀痛，膈疝呈灼痛或膨胀痛， 原发性肺癌呈闷痛原发性肺癌呈闷痛 食管炎呈烧灼样痛食管炎呈烧灼样痛 胸膜炎呈尖锐刺痛或撕裂痛。胸膜炎呈尖锐刺痛或撕裂痛。3 3、疼痛时限、疼痛时限 对心肌缺血性胸痛和非心肌缺对心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛鉴别有意义。血性胸痛鉴别有意义。4 4、诱因及缓解因素、诱因及缓解因素劳累或激动劳累或激动缓解缓解休息（含服硝酸甘油）休息（含服硝酸甘油） 5min5min心绞痛心绞痛不缓解不缓解 胸痛胸痛amiami5 5、伴随症状、伴随症状 (1)(1)血压下降、大汗血压下降、大汗（2)

6、2)咯血咯血（3)3)发热发热（4)4)呼吸困难呼吸困难（5)5)吞咽困难吞咽困难 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 诊断原则诊断原则1、简明扼要询问病史、体查，做必、简明扼要询问病史、体查，做必 要的辅助检查综合分析判断病情；要的辅助检查综合分析判断病情；2、坚持边检查边治疗，诊断与治疗、坚持边检查边治疗，诊断与治疗 不脱节；不脱节； 3、应优先考虑对生命威胁最大的、应优先考虑对生命威胁最大的 病因去诊断。病因去诊断。 (二二) 体格检查体格检查: 1 1、 bpbp、p p、r r、t;t; 2 2、气管是否居中、气管是否居中 3 3、胸部或呼吸运动受限、胸部或呼吸运动受限 ; ; 4 4、胸

7、廓、胸壁有无异常、胸廓、胸壁有无异常 ; ; 5 5、肺脏听、叩诊、肺脏听、叩诊 ; ; 6 6、心界、心音、心律、心包摩擦音、心界、心音、心律、心包摩擦音; ; 7 7、腹部包块、压痛、腹水、肝脾大等；、腹部包块、压痛、腹水、肝脾大等； 8 8、口唇粘膜发绀；、口唇粘膜发绀； 9 9、双下肢肿胀。、双下肢肿胀。 辅助检查辅助检查 1 1、必须要做的检查：心电图、必须要做的检查：心电图(18(18导联）、导联）、 胸部胸部x x线。线。 2 2、血常规、肌钙蛋白、心肌酶谱、血常规、肌钙蛋白、心肌酶谱、 d2d2聚体等聚体等 3 3、选择做的检查：、选择做的检查： 心脏病者可做心电图、平板试验、

8、心脏病者可做心电图、平板试验、 心肌酶、肌钙蛋白、彩超（心脏结心肌酶、肌钙蛋白、彩超（心脏结 构、血流、功能、指数）；构、血流、功能、指数）； 胸、肺肿瘤者可做胸、肺肿瘤者可做ctct； 主动脉夹层：螺旋主动脉夹层：螺旋ctct、彩超；、彩超； 肺梗塞者可做肺梗塞者可做ctct、肺通气、肺通气/ /灌注核扫灌注核扫 描及肺动脉造影；描及肺动脉造影； 腹部病变，应行腹部病变，应行b b超检查；超检查； 脊柱神经病变应行颈胸椎脊柱神经病变应行颈胸椎x x线和线和ctct； 食管病变，应行食管病变，应行x x线吞钡检查线吞钡检查。心脏缺血性胸痛和非心脏缺血性胸痛心脏缺血性胸痛和非心脏缺血性胸痛 鉴别

9、鉴别鉴别鉴别 心脏缺血性胸痛心脏缺血性胸痛非心脏缺血性胸痛非心脏缺血性胸痛性质性质部位部位诱因诱因 缩窄性、压榨性、缩窄性、压榨性、烧灼性烧灼性“沉重感沉重感”胸骨后、胸部正中胸骨后、胸部正中双肩双臂、前臂、双肩双臂、前臂、手指颈、颊、颌、手指颈、颊、颌、牙齿、肩胛间区牙齿、肩胛间区运动、情绪激动、运动、情绪激动、寒冷、餐后寒冷、餐后其他形式应激其他形式应激隐痛、刀割样、锐痛、隐痛、刀割样、锐痛、刺痛刺痛“猛戳性猛戳性”随呼吸加重随呼吸加重左乳房下去左乳房下去心尖部心尖部左半胸左半胸局限于一点局限于一点运动后疼痛运动后疼痛由由特殊的身体动作诱发特殊的身体动作诱发 急性胸痛的诊断和处理流程图急性

10、胸痛的诊断和处理流程图治疗原则治疗原则1、要快速排除最危险、最紧急的、要快速排除最危险、最紧急的 疾病；疾病；2、对不能明确诊断的病人应常规、对不能明确诊断的病人应常规 留院观察病情演变，严防离院留院观察病情演变，严防离院 后发生心源性猝死等严重心脏后发生心源性猝死等严重心脏 事件。事件。四四. .急诊处理急诊处理 1 1、院前处理、院前处理 原则原则: : 保证生命体征稳定保证生命体征稳定, ,尽快安全尽快安全护送病人回医院。护送病人回医院。 治疗要点治疗要点: : (1) (1)快速判断快速判断: :一看、二问、三摸、四听及一看、二问、三摸、四听及sao2sao2 (2)(2)有效措施有效

11、措施: :吸氧、吸氧、 sao2sao2监测、监测、 建立静脉通建立静脉通道、心电监护道、心电监护 (3)(3)对症处理对症处理 (4)(4)病因治疗；病因治疗；amiami吸氧止痛、扩冠、制动、溶吸氧止痛、扩冠、制动、溶栓栓 (5)(5)交代病情、理解交代病情、理解 (6)(6)尽快回院。尽快回院。 2、院内处理、院内处理 原则原则: 保证生命体征稳定保证生命体征稳定,尽快明确诊断尽快明确诊断, 以病因治以病因治 疗为主。疗为主。治疗要点治疗要点 (1) 与院前与院前13同；同； (2) 尽快明确诊断；尽快明确诊断； (3) 病因治疗；病因治疗；ami:ecg 10min,溶栓溶栓60min

12、 pci90min (4) 危重处理；危重处理； (5) 会诊；会诊； (6) 交代病情交代病情 病例分析病例分析 患者李患者李* * *、女、女、6868岁、因岁、因“胸痛胸痛2020分钟、晕厥分钟、晕厥5 5分钟分钟”，呼，呼120120出车转送出车转送本院急诊本院急诊 患者患者2020分钟前，运动后突然出现胸分钟前，运动后突然出现胸骨后痛，是绞痛，无向他处放射，经骨后痛，是绞痛，无向他处放射，经休息未能缓解，伴头晕、大汗、心悸，休息未能缓解，伴头晕、大汗、心悸，曾晕厥曾晕厥5 5分钟，自行苏醒，无气促、无分钟，自行苏醒，无气促、无偏瘫、无遗二便。偏瘫、无遗二便。 既往有高血压病、糖尿病史，无药既往有高血压病、糖尿病史，无药物过敏史。物过敏史。 体查：体查： bp:106/68mmhgbp:106/68mmhg r:20r:20次分次分 p:48p:48次分次分神清、对答切题，面色灰暗、口唇稍紫绀，神清、对答切题，面色灰暗、口唇稍紫绀，呼吸顺、全身皮肤湿冷，双肺呼吸音粗，未呼吸顺、全身皮肤湿冷，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，闻及