肝胆管结石外科治疗分析

1、肝胆管结石外科治疗分析摘要：肝胆管结石属于我们国家比较多见的一类胆道疾病，病情比 较复杂，并发症多，手术之后出现残石的几率比较高，存在继发恶变的危 险。现在治疗肝胆管结石的主耍方式包括手术治疗、辅助治疗以及腹腔镜 治疗等，本文对肝胆管结石外科治疗的方法和进展进行综述，为临床提供 依据。关键词：肝胆管结石；外科治疗；腹腔镜肝胆管结石属于胆管结石的一个类型，具体指的是患者左右肝管汇合 区域以上分支胆管内存在结石，此病能够单独存在，临床中一般合并肝外 胆管结石。肝胆管结石的病理改变主要为肝内胆管出现狭窄和扩张，胆道 感染、肝损害以及胆道机械性梗阻，病情处理相对比较棘手，患者出现复 发的几率高。肝服管

2、结石患者的临床表现主要为急性服管炎，患者存在腹 痛、高热以及寒战症状，肝胆管结石的病情比较复杂，经常会导致患者严 重感染性休克等并发症，属于我们国家良性胆道疾病死亡的主要因素。1临床病理分型中华医学会将肝胆管结石分为下述几种类型：i型，区域型，患者的 结石按照肝内胆管树分布在一个或是多个肝段内，一般合并病变区域肝管 狭窄，受累肝段岀现萎缩，患者的临床表现能够显示为静止型、胆管炎型 以及梗阻型；ii型，弥漫型，患者的双侧肝叶胆管内全部存在结石，按照 肝实质病变，可以将其分为三种亚型，ila型，患者不伴随肝萎缩以及肝 纤维化；iib型，患者伴随区域性肝萎缩以及肝纤维化，一般合并萎缩肝 脏区域主肝管

3、狭窄；he型，患者伴随肝广泛性纤维化继发胆汁性肝硬化 以及门静脉高压症，大部分伴随左右肝管严重狭窄；e型，附加型，患者 合并肝外胆管结石1。2外科手术治疗现在治疗肝胆管结石的目的为彻底治愈肝内结石、恢复患者胆道系统 解剖生理、预防结石复发，肝胆管结石的主要治疗方式为手术治疗，治疗 原则为矫正狭窄、去除病灶、通畅引流、取尽结石、避免复发，手术治疗 分为下述四种：肝部分切除术、肝移植术、胆管切开取石术以及肝门部胆 管狭窄修复重建术。2. 1肝切除术肝切除术不仅能够彻底清除结石，还可以将并存的胆管 狭窄和肝纤维化以及肝萎缩一起切除，能够有效避免结石复发，降低出现 胆管癌的风险。肝胆管结石切除范围依照

4、患者结石的分布和毁损性病变范 围决定，针对i型结石患者，一般将其包含结石的肝叶切除可以得到根治 性效果，针对ila型以及lib型结石患者，一般需耍结合多种术式以及辅 助方式实施治疗，针对lie型结石患者，需要依照其胆道病变具体情况、 门脉高压症程度和肝硬化程度选取胆道手术和门脉减压手术对胆道、门静 脉以及肝脏病变进行处理。2.2胆管切开取石术胆管切开取石属于肝胆管结石疾病手术治疗中 的基本方式，指的是通过高达肝门的肝总管切口实施取石，其中包括经肝 实质切开肝内胆管取石，手术创伤比较小，操作简单，手术时间比较短， 能够快速缓解胆道压力，改善患者的肝脏功能，对胆道感染进行控制，挽 救患者的牛命安全

5、，一般多用于急重症患者的抢救，但是残石率相对比较 高。2.3肝门部胆管狭窄修复重建术 肝切除并不可以完全的预防结石复 发，肝内胆管结石进行再次手术的几率比较高，其主要因素和结石并存的 肝内胆管狭窄没有获得解决相关，引起结石残留或是出现复发，有文献报 道显示，肝胆管结石患者中有24%左右合并肝胆管狭窄，没有实施矫正的 肝胆管狭窄以及结石残留是治疗失败的重要因素，针对区域型肝内胆管狭 窄患者能够实施肝叶切除以及肝段切除得到解决，但是针对肝内广泛多发 结石患者，治疗主要目的为保证主肝管畅通2。2.4肝移植术 当肝胆管结石患者已经发展为终末期也就是lie型，患 者合并门静脉高压以及胆汁性肝硬化的时候，

6、治疗难度相对比较大，患者 的预后效果差，针对此类患者可以实施肝移植术，但是因为手术风险高、 排斥反应、费用高、缺少供肝以及对手术操作者技术要求高等，导致肝移 植术很难成为常规手术。3腹腔镜下手术腹腔镜下肝切除手术的成功，为腹腔镜治疗肝胆管结石奠定的基础， 采用腹腔镜治疗肝胆管结石的手术适应症包括i型以及部分iia型患者， 手术方式主要包括腹腔镜肝切除术、腹腔镜胆管整形以及胆肠吻合术、腹 腔镜胆管切开以及胆道镜探查取石术，大部分肝胆管结石患者需要进行以 腹腔镜肝切除术为主的联合手术。冃前腹腔镜下肝切除手术主耍以左半肝 切除和左外叶切除为主3。4辅助手段以往的胆管探查术存在局限性以及盲目性，手术之

7、后的残石率非常 高，胆道镜能够对患者胆管内部情况直视，纤维胆道镜能够进入到患者的 二级胆管，在胆道扩张的时候能够进入到三级胆管。胆道镜联合b超、胆 道镜联合钦激光碎石取石以及胆道镜联合液电碎石取石都能够明显减少 肝内外胆管结石的残存几率。有文献报道显示，胆道镜手术过程中和b超 联合使用，手术之后残石率能够下降到9%4。液电碎石是通过高压电高 压震荡波，将高压脉冲火花在液体中产生震荡波将结石击碎，此项技术的 输出功率比较大，碎石时间相对比较短，由于在碎石过程中出现热能，能 够导致胆管穿孔以及出血等。钦激光是现在最新的外科手术激光，在治疗 泌尿系统结石以及胆道结石的碎石屮使用比较广泛，通过钦激光能

8、量激昂 结石与光纤之间水汽化，出现气泡使能量传达到结石，将结石粉碎，具有 凝固止血、有效切割以及粉碎结石的特点5。5总结尽管现在肝服外科技术的不断提升，但是，由于残石率和复发率依旧 比较高，手术z后患者出现并发症的几率高，存在恶性的风险，仍旧属于 胆道外科需要解决的问题，掌握肝胆管结石的发病原因和发病机制，针对 各类型肝胆管结石找出有效的治疗方式，采取有针对性的治疗，能够获得 理想的治疗效果。参考文献：1李绍强，梁力建，华?s鹏，等双侧规则性肝段或肝叶切除治疗复 杂肝内胆管结石j中山大学学报(医学科学版),2009, 30(6)： 780-783.2阎玉矿，赵守和，刘继东，等腹腔镜下胆道镜联合钦激光碎石治 疗肝内胆管结石j中华腔镜外科杂志:电子版，2010, 3 (3)： 272-274.3 中国医师协会外科医师分会微创外科医师专业委员会腹腔镜治 疗肝胆管结石病的专家共识(2013版)j中华消化外科杂志，2013, 12(1)： 1-5.4 杨玉龙，陈海龙，谭文翔，等防反流措施对胆肠吻合术后肝胆管 结石复发干预的观察j中华肝胆外科杂志,2009, 15 (4)： 273-275.5 tsui wm, chan yk, wong ct, et al.hepatolithiasis a