公立医院的改革及其绩效评价

1、公立医院的改革及其公立医院的改革及其绩效评价绩效评价公立医院普遍存在的问题公立医院普遍存在的问题l效率低下效率低下l患者不满意（缺乏对患者的反应性）患者不满意（缺乏对患者的反应性）l服务质量差服务质量差l人才流失人才流失l资源浪费资源浪费l漠视穷人漠视穷人l缺乏改善运行绩效的动力和制度缺乏改善运行绩效的动力和制度全国门急诊及出院人数全国门急诊及出院人数010203040506090919293949596979899门急诊人次(亿)出院人数(百万)全国县及县以上医院病床使用全国县及县以上医院病床使用 率及平均住院日的变迁率及平均住院日的变迁909192939495969798990102030

2、40506070809090919293949596979899病床使用率(%)平均住院日上海市不同医院门诊均次费用上海市不同医院门诊均次费用02040608010012014016089909192939495969798元综合医院区中心医院街道医院上海市不同医院住院床日费用上海市不同医院住院床日费用05010015020025030035040089909192939495969798元综合医院区中心医院街道医院医院改革的绩效指标医院改革的绩效指标可及性可及性 (公平，利用公平，利用) 成本成本(效率，成本控制效率，成本控制) 质量质量(结果，满意度结果，满意度)国外公立医院改革的模式国外

3、公立医院改革的模式 自主化（自主化（autonomy） 公司化（公司化（corporatization） 私有化（私有化（privatization） 集团化（集团化（integration） 合同（合同（contracting） （block contract， cost-and-volume contract ，cost-per-case contract）公立医院改革的策略公立医院改革的策略l增加医院的自主经营（增加医院的自主经营（autonomy）l改进医院的效率（改进医院的效率（efficiency）l提高医院服务的品质（提高医院服务的品质（quality）l降低医疗服务的成本（降低

4、医疗服务的成本（cost）医院自主经营改革医院自主经营改革l 国际上有名的自主经营医院有肯尼亚国际上有名的自主经营医院有肯尼亚kenyatta 国立医院，马来西亚国立心脏病研究所，特立国立医院，马来西亚国立心脏病研究所，特立尼达的尼达的mount hope 医院医院l 医院继续为政府所有，医院自主经营的目的是医院继续为政府所有，医院自主经营的目的是引入私人部门的经营方式，提高效率引入私人部门的经营方式，提高效率l 医院继续接受公共财政，并提供服务，但往往医院继续接受公共财政，并提供服务，但往往没有合同及绩效管理（服务，成本及质量）没有合同及绩效管理（服务，成本及质量）l 防止了技术人才的流失防

5、止了技术人才的流失l 政府可以抽出资金支持其他需要的项目政府可以抽出资金支持其他需要的项目医院自主经营改革存在的问题医院自主经营改革存在的问题l由于没有与政府的合同，服务量并未增由于没有与政府的合同，服务量并未增加，但费用增加了加，但费用增加了150%，造成公共财政，造成公共财政支出（医院运行费用）的增加支出（医院运行费用）的增加l病例组成（病例组成（case mix）转向收入最大化的）转向收入最大化的病种，私人病例增加病种，私人病例增加l减少了对穷人的收治减少了对穷人的收治l需要通过前瞻性的合同来规定服务项目需要通过前瞻性的合同来规定服务项目，服务量，品质和预算，服务量，品质和预算改进医院的

6、效率改进医院的效率l 改变人员的水平和组成改变人员的水平和组成l 后勤服务社会化后勤服务社会化l 改进药品，设备的采购和管理改进药品，设备的采购和管理l 部门预算和管理部门预算和管理l 缩短住院时间缩短住院时间l 减少不合理的利用减少不合理的利用l 医院绩效测量医院绩效测量l 加强成本效益的研究加强成本效益的研究 医疗质量的含义医疗质量的含义l数量数量l临床质量临床质量 技能技能 诊断及治疗决策诊断及治疗决策l服务质量服务质量 医院住院服务医院住院服务 人际关系（照顾，关怀，礼貌）人际关系（照顾，关怀，礼貌） 方便：就医程度及等候时间方便：就医程度及等候时间 重视：信息，决策重视：信息，决策医

7、疗质量的测量医疗质量的测量 投入投入 - - 卫生资源的质量，人员卫生资源的质量，人员, , 设备设备, , 准入标准，继续教育准入标准，继续教育 过程过程 - - 诊疗规范，药品管理模式诊疗规范，药品管理模式 结果结果 - - 治愈率治愈率 ，病死率，术后感染率，病死率，术后感染率， 再次入院率，诊断阳性率，患者再次入院率，诊断阳性率，患者满满 意度意度反应性的内容及评价指标反应性的内容及评价指标 尊重个人尊严，治疗自主权，隐私尊重个人尊严，治疗自主权，隐私 权和交权和交流。体现伦理和基本的人权流。体现伦理和基本的人权 (由病人主观判断由病人主观判断) 以顾客为中心的服务满意度及时以顾客为中

8、心的服务满意度及时 关注，关注，社会支持网络的利用，卫生社会支持网络的利用，卫生 机构基本设施机构基本设施的质量，选择卫生服的质量，选择卫生服 务提供者的可能性务提供者的可能性 (直接观察或客观直接观察或客观 反映病人及其家属的考虑反映病人及其家属的考虑) 强调反应性的意义强调反应性的意义 促进医疗服务的利用促进医疗服务的利用 强调病人的个人自由及选择权强调病人的个人自由及选择权 不同阶层及文化背景反应性不同不同阶层及文化背景反应性不同 提高医疗机构的服务质量及绩效提高医疗机构的服务质量及绩效 除改善客观反应性的指标需要投入卫生除改善客观反应性的指标需要投入卫生资源外，一般投入少，见效快资源外

9、，一般投入少，见效快影响医院绩效和行为的因素影响医院绩效和行为的因素 外环境外环境 政府监管，集团购买，市场竞争，消政府监管，集团购买，市场竞争，消 费者选择，支付制度，合同费者选择，支付制度，合同 内环境内环境 组织结构（自主权，市场开放度，责组织结构（自主权，市场开放度，责 任制，社会功能，结余分配权）任制，社会功能，结余分配权）公立医院的体制改革公立医院的体制改革 预算单位预算单位 自主化单位自主化单位 公司化单位公司化单位 医院维持公有制医院维持公有制 独立实体独立实体 应用私立部门的组织结构应用私立部门的组织结构 应用激励机制和市场竞争机制应用激励机制和市场竞争机制 有助于提高效率与

10、质量有助于提高效率与质量 私有化单位私有化单位不同地区医院管理体制和模式不同地区医院管理体制和模式(台湾台湾) 公立公立 私立私立医院及诊所医院及诊所 3.6% 96.4%病床数病床数 35.6% 64.4%医院评鉴，提高品质，奠定分级基础医院评鉴，提高品质，奠定分级基础政府管理通过：建立医疗网计划，总额支政府管理通过：建立医疗网计划，总额支 付制度，实施医院门诊合理量付制度，实施医院门诊合理量不同地区医院管理体制和模式不同地区医院管理体制和模式(香港香港) 公立公立 私立私立 门诊门诊 15% 85% 住院住院 90% 10% 发展以病人为中心和循证为基础的新的发展以病人为中心和循证为基础的

11、新的 连连续性的医疗模式，从住院服务续性的医疗模式，从住院服务 转向社区转向社区 将将44个公立医院分成个公立医院分成8个网络集团医院，个网络集团医院， 改进医院间合作，提高资源利用改进医院间合作，提高资源利用不同国家医院管理体制和模式不同国家医院管理体制和模式(新加坡新加坡) 80年代起医院开始重组，医院被组织成年代起医院开始重组，医院被组织成 两大集团两大集团(singhealth & nhg)连锁经营连锁经营 集团医院进行企业化运作集团医院进行企业化运作 政府的责任是提供良好的，可承担得起政府的责任是提供良好的，可承担得起 的基本医疗服务的基本医疗服务 对政府补助的医院收入进行总

12、量控制对政府补助的医院收入进行总量控制 私人医院病床数将由目前的私人医院病床数将由目前的20%增加到增加到 30不同国家医院管理体制和模式不同国家医院管理体制和模式(英国英国) 英国共有英国共有25个私人保险计划，其中个私人保险计划，其中7个是个是非非 营利性的营利性的 私立医院与私人医疗保险间出现了联合私立医院与私人医疗保险间出现了联合 全国有全国有5个较大的医院集团主导市场，占个较大的医院集团主导市场，占了了60私立医院和私立医院和65私立医院的床位私立医院的床位 政府建立内部市场，并建立医院联合体，政府建立内部市场，并建立医院联合体， 拥有较大的自主权拥有较大的自主权 关闭医院及减少医院

13、床位数，合并医院增关闭医院及减少医院床位数，合并医院增 加规模经济加规模经济不同国家医院管理体制和模式不同国家医院管理体制和模式(德国德国) 门诊都有私人医生提供，医院主要提供门诊都有私人医生提供，医院主要提供 住院服务住院服务 病人可以自由选择医生病人可以自由选择医生 德国医院实行双重筹资，得到政府投资德国医院实行双重筹资，得到政府投资 和疾病基金会费用。医院的收入更多地和疾病基金会费用。医院的收入更多地 依赖于服务收入依赖于服务收入 德国的医院呈现私有化趋势德国的医院呈现私有化趋势中国医院集团的主要形式中国医院集团的主要形式 松散协作型（鼓楼医院）松散协作型（鼓楼医院） 联合兼并型（瑞金医

14、院）联合兼并型（瑞金医院） 资产重组型（沈阳东方医院）资产重组型（沈阳东方医院） 连锁经营型（博爱齿科）连锁经营型（博爱齿科）公立机构的组织改革公立机构的组织改革一，自主权一，自主权l 人事决策权：聘用，解雇和奖励人事决策权：聘用，解雇和奖励l 资产决策权资产决策权l 制定价格权制定价格权公立机构的组织改革公立机构的组织改革二，市场开放度二，市场开放度l 产品市场：医院的收入依靠其吸引及留产品市场：医院的收入依靠其吸引及留 住病人的能力与其绩效直接联系住病人的能力与其绩效直接联系l 提高成本回收率提高成本回收率l 市场：市场： 人力市场和资本市场人力市场和资本市场公立机构的组织改革公立机构的组

15、织改革三，结余分配能力和负责财务亏损的责任三，结余分配能力和负责财务亏损的责任l 谁对医院收入的结余具有索取权？谁对医院收入的结余具有索取权？ （财政？医院？）软预算还是硬预算？（财政？医院？）软预算还是硬预算？ 政府医院执行硬预算的难点政府医院执行硬预算的难点l 非营利性医院结余保留，营利性医院用非营利性医院结余保留，营利性医院用 结余支付红利结余支付红利 支付机制与结余分配的相互关系支付机制与结余分配的相互关系支付方式支付方式 结余归财政结余归财政 结余归医院结余归医院专项财政预算专项财政预算 总额预算总额预算 按项目付费按项目付费 按人头付费按人头付费 按疾病分类诊断按疾病分类诊断 卫生

16、事业费结构分析卫生事业费结构分析（1999年）年）68%2%0%11%14%5%医院经费防疫妇幼培训中医其他医院分类示意图医院分类示意图非营利医院非营利医院营利医院营利医院政府医院政府医院军队医院军队医院企事业单位医院企事业单位医院社区医院社区医院社会捐资医院社会捐资医院个体诊所个体诊所股份制医院股份制医院股份合作制医院股份合作制医院中外合作制医院中外合作制医院 营利性与非营利性医院的政策比较营利性与非营利性医院的政策比较 非营利性医院非营利性医院 营利性医院营利性医院 核定方式核定方式 政府核定政府核定 自愿选择自愿选择 财政补助财政补助 / - - 服务价格服务价格 政府定价政府定价 自主

17、定价自主定价 指导价格指导价格 税收税收 税收优惠税收优惠 照章纳税照章纳税 服务组合服务组合 基本医疗基本医疗 非基本医疗非基本医疗 两类医院税收政策的比较两类医院税收政策的比较营利性医院营利性医院 按规定征收各项税按规定征收各项税收收 用于改善医疗卫生用于改善医疗卫生服务条件部分三年服务条件部分三年内可免征营业税，内可免征营业税，增值税，房产税，增值税，房产税， 土地税等土地税等非营利性医院非营利性医院 按国家规定的价格按国家规定的价格取取 得的医疗服务收得的医疗服务收入，入， 免征免征 各项税收各项税收 非医疗服务的收入非医疗服务的收入， 按规定征收各项按规定征收各项税税 收收 用于改善

18、医疗卫生用于改善医疗卫生服务条件部分可扣服务条件部分可扣税营利性与非营利性医院的营利性与非营利性医院的工作绩效比较工作绩效比较 非营利性医院非营利性医院 营利性医院营利性医院公平公平 效率效率 品质品质 低成本低成本 病例组合病例组合 经济全球化的机遇与挑战经济全球化的机遇与挑战 吸引国外的投资吸引国外的投资 增加了国内相关市场的竞争增加了国内相关市场的竞争 要求中国开放医疗，药品及医疗保险市要求中国开放医疗，药品及医疗保险市 场场 确定国内开放政策的目标确定国内开放政策的目标 确立市场准入条件确立市场准入条件 增加国家对卫生事业和公共产品的投入增加国家对卫生事业和公共产品的投入中国加入中国加入wto对卫生事业影响对卫生事业影响知识产权知识产权税收税收销售销售医院医院加强知识产权保护加强知识产权保护减少平均税收从减少平均税收从2003年年9.6%到到4。2，三年内减少三年内减少60三年内准许外商批发及在上海药品零售三年内准许外商批发及在上海药品零售对合资医院及其他卫生保健服务更多开放对合资医院及其他卫生保健服务更多开放产品产品销售销售保险保险支付支付二年内准许外资保险公司进行团体保