心血管病常见用药误区

1、心血管病常见用药误区（心血管病常见用药误区（1） 盲目给药、主次不清盲目给药、主次不清举例举例1 1：盲目用药：盲目用药： 有证据的药有证据的药治治无证据的病无证据的病 （ “假病假病”给给“真药真药”：）：）病例摘要：病例摘要： 女，女，5555岁，阵发性胸闷痛岁，阵发性胸闷痛5 5年，伴失眠、心年，伴失眠、心悸。劳累后及生气时诱发，几悸。劳累后及生气时诱发，几s-hr/s-hr/次，部位次，部位不固定，为丝丝拉拉针刺样，伴后背部持续性不固定，为丝丝拉拉针刺样，伴后背部持续性隐痛，按摩后或叹气后可减轻。隐痛，按摩后或叹气后可减轻。 多次多次ecgecg多导多导: : t t倒倒/ /低平，低

2、平，stst段下移段下移0.05mv, 0.05mv, 无动态改变。平板运动（无动态改变。平板运动（- -）（）（bruce 4bruce 4级，未级，未服服阻滞剂）。阻滞剂）。 血压有时偏高。否认糖尿病及吸烟史。有颈血压有时偏高。否认糖尿病及吸烟史。有颈椎病史。已闭经椎病史。已闭经2 2年。年。就诊查体：就诊查体：血压血压140/90mmhg，hr 88 bpm。ecg示非特异性的示非特异性的st-t改变改变,无无动态动态改变。改变。血血ldl-c 3.4mmol/l，tg 1.9 mmol/l, hdl-c 1.4mmol/l, tc 6.1 mmol/l, 血血glu5.6 mmol/l

3、。 血血alt、ck、cr及及t3t4tsh均正常。血均正常。血粘度增高。粘度增高。外院诊断：外院诊断：冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。外院初步治疗：外院初步治疗：心痛定心痛定10mg tid, 消心痛消心痛10mg tid，阿司匹，阿司匹林林50 mg qd，阿伐他汀，阿伐他汀10 mg qn，倍他乐，倍他乐克克25mg bid。间断点滴间断点滴“活血化淤中药活血化淤中药”。常觉头痛、。常觉头痛、下肢踝部水肿，胸闷痛间断频发。下肢踝部水肿，胸闷痛间断频发。 本院诊断：本院诊断：胸闷痛待查，植物神经功能失调？胸闷痛待查，植物神经功能失调？高血压（高血压（1

4、1级）。级）。经对症，胸痛及顾虑严重，冠造影经对症，胸痛及顾虑严重，冠造影(-)(-)。本院调整治疗：本院调整治疗：（1 1）药物：比索洛尔）药物：比索洛尔2.5mg, qd2.5mg, qd；通心络；通心络3# 3# tidtid/ /复方丹参滴丸复方丹参滴丸1010粒粒 tidtid；芬那露；芬那露0.2 tid0.2 tid。（2 2）健康教育，消除顾虑；）健康教育，消除顾虑；（3 3）鼓励体力活动）鼓励体力活动, ,社交活动。社交活动。（4 4）改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，）改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体重。控制体重。3 3个月后，胸痛明显减轻个月后，胸痛明显减轻, ,

5、血压血压120/80 mmhg120/80 mmhg，hr 72 bpmhr 72 bpmldl-c 3.2mmol/lldl-c 3.2mmol/l，tg 1.7 mmoltg 1.7 mmol/l/lecg:v1-v4tecg:v1-v4t倒减轻，余倒减轻，余(-) (-) ，随访。，随访。病例分析与点评：病例分析与点评：（1）中年女性、胸闷痛不典型，且平板中年女性、胸闷痛不典型，且平板运动阴性（运动阴性（- -），无），无chdchd危险因素，临床诊危险因素，临床诊断不考虑冠心病。断不考虑冠心病。其胸闷痛伴后背部持续隐痛其胸闷痛伴后背部持续隐痛: :颈椎病颈椎病? ?（2）顾虑严重，影响

6、生活顾虑严重，影响生活/ /工作，冠造工作，冠造适应症。冠造（适应症。冠造（- -） ，排除，排除chd chd 。但不主张对所有胸闷者，一律冠造。但不主张对所有胸闷者，一律冠造。 病例分析与点评：病例分析与点评：（3 3）植物神经功能失调，更年期时，植物神经功能失调，更年期时，往往交感神经兴奋，故服往往交感神经兴奋，故服阻滞剂，合阻滞剂，合用芳香开窍类的中成药及合适的镇静药。用芳香开窍类的中成药及合适的镇静药。（4 4）因硝酸酯类可引起头痛，心痛定因硝酸酯类可引起头痛，心痛定可致踝部水肿，心痛定早不推荐用于高可致踝部水肿，心痛定早不推荐用于高血压。故将血压。故将2 2药停用。药停用。 病例分

7、析与点评：病例分析与点评：（5 5）因血压刚达高血压标准，血脂因血压刚达高血压标准，血脂(-)(-)，低中，低中危者，故先用治疗性生活方式改变。上述药物危者，故先用治疗性生活方式改变。上述药物也有降压作用。使血压和血脂均达标，也有降压作用。使血压和血脂均达标，ldl-c ldl-c 3.4mmol/l3.4mmol/l。（6 6）症状重的功能性心血管症者，非药物疗症状重的功能性心血管症者，非药物疗法及改善心理可能更重要，应坚持活动法及改善心理可能更重要，应坚持活动- -社交社交- -药物三位一体疗法。药物三位一体疗法。辅助用药，口服镇静西药或中成药，不必输液，辅助用药，口服镇静西药或中成药，不

8、必输液，后者无证据。后者无证据。病例分析与点评：病例分析与点评：（7 7）合并更年期综合症，必要时可请妇）合并更年期综合症，必要时可请妇科医生评价或联合治疗。科医生评价或联合治疗。（8 8）严重的植物神经功能失调者，抑郁）严重的植物神经功能失调者，抑郁或或/ /和焦虑症，给予百忧解或和焦虑症，给予百忧解或/ /和罗拉等。和罗拉等。必要时，可推荐看心理必要时，可推荐看心理/ /精神科。精神科。病例分析与点评：病例分析与点评：（9 9）有些医院，滥用血液流变学检查血粘度。）有些医院，滥用血液流变学检查血粘度。绝大多数人血粘度都高，可见意义不大。绝大多数人血粘度都高，可见意义不大。抽血静脉淤血，放置

9、后等因素均影响结果。抽血静脉淤血，放置后等因素均影响结果。迄今为止，血液流变学血粘度对心脑血管病的迄今为止，血液流变学血粘度对心脑血管病的临床意义，尚未经大规模流调临床意义，尚未经大规模流调/ /临床试验的可靠临床试验的可靠证据证实。证据证实。病例分析与点评：病例分析与点评：（1010）值得强调：优秀的心血管病医生，）值得强调：优秀的心血管病医生，应该：应该：不但会看器质性心血管病，不但会看器质性心血管病，而且还能调理功能性心血管症。而且还能调理功能性心血管症。结合：结合：药物与非药物间、生理与心理间、药物与非药物间、生理与心理间、中药与西药间、健康生活方式与社会和谐中药与西药间、健康生活方式

10、与社会和谐之间等。之间等。建立良好的建立良好的医患互动医患互动。举例举例2 2：用药方向主次不清：用药方向主次不清 有证据的病有证据的病用用无证据的药无证据的药（“真病真病”给给“假药假药”）病例摘要：病例摘要：男性男性 4545岁岁 阵发性、劳力性胸痛半年。阵发性、劳力性胸痛半年。快走时出现，胸骨后、手掌大小，快走时出现，胸骨后、手掌大小，有时伴咽部紧缩感，有时伴咽部紧缩感，休息休息/ /舌下含舌下含ntg ntg 3-43-4m m后缓解。后缓解。高血压高血压1010余年，最高余年，最高180/120mmhg, 180/120mmhg, 否认糖尿病等病史。否认糖尿病等病史。吸烟吸烟2020

11、年，每日年，每日2020支。支。体检：体检：bp 160/108mmhg、hr 92/m m。ecg大致（大致（-）；平板运动（）；平板运动（+）：）：( (bruce 2级，级，v1-v4 st水平下降水平下降0.1-0.3mv)。腰围腰围 90cm ， bmi 26.0kg/m2，空腹血糖，空腹血糖6.4mmol/l，餐后，餐后2hrhr血糖血糖11.6 mmol/l， hba1c 7.2%。血血ldl-c 130mg/dl (3.4mmol/l), (3.4mmol/l), tg250 mg/dl250 mg/dl (2.8mmol/l), (2.8mmol/l), hdl-c 35 m

12、g/dl 35 mg/dl (0.91mmol/l)(0.91mmol/l)。ua450 umol450 umol/l/l。 诊断诊断：冠心病，劳力性心绞痛；高血压冠心病，劳力性心绞痛；高血压3 3级，极级，极高危患者；血脂异常，代谢综合征（腹型肥胖、高危患者；血脂异常，代谢综合征（腹型肥胖、尿酸增高、高血压、高血糖、混合型高血脂）尿酸增高、高血压、高血糖、混合型高血脂）正在使用的治疗正在使用的治疗：阿司匹林阿司匹林50 mg qd，心痛，心痛定定10mg tid, 复方降压片复方降压片2#，bid, 氨酰心安氨酰心安6.25 qd，降脂丸，降脂丸， 冠心丸，冠心丸， 溶栓胶囊，溶栓胶囊， 丹

13、等，间断打丹等，间断打“活血通淤液体活血通淤液体”，服汤药。戴，服汤药。戴护心卡，护心卡，贴膜，等。贴膜，等。 本院本院调整调整治疗：治疗：阿司匹林阿司匹林100 mg qd100 mg qd，阿托伐他汀阿托伐他汀 20 mg qn20 mg qn，美托洛尔美托洛尔25 mg tid25 mg tid, , 替米沙坦替米沙坦80 mg qd80 mg qd， 双氢克尿噻双氢克尿噻12.5mg qd12.5mg qd，硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片10mg bid10mg bid，消心痛消心痛15 mg qid15 mg qid 。配合改善生活方式。配合改善生活方式。1 1周后，周后，血压血压12

14、0/82 mmhg ，hr 60/m m，空腹，空腹血血糖糖 5.6mmol/l，餐后，餐后2小时小时血糖血糖 10.0mmol/l。4 4周后周后, ,心绞痛减少，复查平板运动，虽仍心绞痛减少，复查平板运动，虽仍(+)(+)，但但bruce3级达终点，级达终点，v1-v4 st压低压低0.1mv, 缺缺血程度减轻，阈值提高。血程度减轻，阈值提高。血脂：血血脂：血ldl-c 100mg/dl (2. 6mmol/l), tg150 mg/dl (1.7mmol/l), hdl-c 40mg/dl (1.03 mmol / l)。bmi 25.0kg/m2，腰围，腰围 88cm。冠造冠造: :

15、lad中段中段60%狭窄，未放支架，继续行狭窄，未放支架，继续行“abcde”二级预防药物治疗。二级预防药物治疗。病例分析与点评病例分析与点评（1 1）典型的）典型的chd劳力性心绞痛，症劳力性心绞痛，症状可确诊。状可确诊。应给予临床指南所推荐的用药应给予临床指南所推荐的用药（“abcdeabcde”方案）。方案）。只要无禁忌证，只要无禁忌证，为何不用有证据的主药？为何不用有证据的主药？在主药的基础上，才可用其他辅助药。在主药的基础上，才可用其他辅助药。但使用的有证据的药物已经不少，但使用的有证据的药物已经不少，故将无可靠证据的药停掉！故将无可靠证据的药停掉！ 病例分析与点评病例分析与点评（2

16、 2）冠心病）冠心病a a、b b、c c、d d、e e疗法：疗法：a：阿司匹林，阿司匹林，75mg150mg75mg150mg；acei/ acei/ arbarb；（低分子）肝素（不稳定时）。；（低分子）肝素（不稳定时）。b: 阻滞剂，血压控制至理想水平。阻滞剂，血压控制至理想水平。c：他汀类调脂药物，彻底戒烟。他汀类调脂药物，彻底戒烟。d：控制糖尿病，合理膳食。控制糖尿病，合理膳食。e：健康教育和继续教育，适量运动。健康教育和继续教育，适量运动。病例分析与点评病例分析与点评（3 3）因为是稳定性心绞痛，故可以平）因为是稳定性心绞痛，故可以平板运动试验行冠脉功能的评价，板运动试验行冠脉功

17、能的评价，可显示可显示: : 缺血的缺血的“罪犯血管罪犯血管”（ladlad）; ; 缺血程度和耐受性。缺血程度和耐受性。缺血阈值缺血阈值bruce2bruce2级，调整治疗后提高至级，调整治疗后提高至3 3级。级。病例分析与点评病例分析与点评（4 4）为高危病人，用他汀类强化调脂，阿托为高危病人，用他汀类强化调脂，阿托伐他汀既可降伐他汀既可降ldl cldl c，又降，又降tgtg。首先使首先使ldl-c达标（达标（2.6 mmol2.6 mmol/l/l），其次使），其次使tg（1.7 mmol1.03 1.03 mmolmmol/l/l）达标。）达标。（5 5）合并代谢综合征，加强生活方

18、式改善，）合并代谢综合征，加强生活方式改善，血糖达标血糖达标(6.1 mmol(6.1 mmol/l)/l)、体重减轻，与药、体重减轻，与药物配合全面达标。物配合全面达标。病例分析与点评病例分析与点评（6 6）替米沙坦、硝苯地平缓释片及美托洛尔，）替米沙坦、硝苯地平缓释片及美托洛尔，降压、降心率，心肌耗氧量降低。疗效协降压、降心率，心肌耗氧量降低。疗效协同，副作用抵消同，副作用抵消。（7 7）应提高治疗效率，即一药多效，如替米）应提高治疗效率，即一药多效，如替米沙坦：降压、降糖、改善胰岛素抵抗，改沙坦：降压、降糖、改善胰岛素抵抗，改善左室重构及减少新发糖尿病，硝苯地平善左室重构及减少新发糖尿病

19、，硝苯地平缓释片及比索洛尔，既抗心绞痛又降压。缓释片及比索洛尔，既抗心绞痛又降压。病例分析与点评病例分析与点评（8 8）稳定性心绞痛狭窄）稳定性心绞痛狭窄70%70%左右左右, ,不主张放支不主张放支架，药物治疗进行二级预防，定期复查运动架，药物治疗进行二级预防，定期复查运动试验。试验。（9 9）若心绞痛变为不稳定时，或突发心梗时，）若心绞痛变为不稳定时，或突发心梗时，应在强化药物的同时，选择合适的急诊或择应在强化药物的同时，选择合适的急诊或择期的心肌血运重建疗法：期的心肌血运重建疗法：pci/cabg。术后应坚持长期规范的药物防治及其保持良好术后应坚持长期规范的药物防治及其保持良好的生活方式

20、。的生活方式。病例分析与点评病例分析与点评（1010）值得强调）值得强调: :优秀医生，既要坚持循证医学大方向，使优秀医生，既要坚持循证医学大方向，使用有肯定证据的药物，用有肯定证据的药物，又要注意个性化原则，把握方向、分清主又要注意个性化原则，把握方向、分清主次、规范决策、合理用药次、规范决策、合理用药。“真病真病”给给“真药真药”、“假病假病”给给“假药假药”！避免误区避免误区及合理用药的及合理用药的几点启示几点启示 缺乏目标，或大、小目标倒置，不以指南选药，反缺乏目标，或大、小目标倒置，不以指南选药，反而据基础研究或经验用无证据的疗法。而据基础研究或经验用无证据的疗法。l 1 1）循证医

21、学指南，源于大量）循证医学指南，源于大量rct的可靠结果，且的可靠结果，且反复证实，科学性和可靠性最强。反复证实，科学性和可靠性最强。l 2 2）绝大多数知识来源于最可靠的间接经验。）绝大多数知识来源于最可靠的间接经验。l 3 3）基础与临床间存在缺口；个体经验无法与循证）基础与临床间存在缺口；个体经验无法与循证证据抗衡。证据抗衡。所以，临床用药前提须把握方向，治疗学的最高目所以，临床用药前提须把握方向，治疗学的最高目标：延长生命、减少事件，提高生活质量标：延长生命、减少事件，提高生活质量。 缺乏临床治疗的准入机制。道听途说或看个案报道，缺乏临床治疗的准入机制。道听途说或看个案报道，未按未按g

22、cpgcp（临床试验规范）（临床试验规范）等法规使用所谓的新药等法规使用所谓的新药或新疗法，强加不该承担的健康风险。或新疗法，强加不该承担的健康风险。临床决策参照临床决策参照gcpgcp原则办事。加强学术委员会（原则办事。加强学术委员会（irbirb）和伦理委员会（和伦理委员会（ecec）建设。）建设。所有的新技术、新疗所有的新技术、新疗法、新试验均应通过法、新试验均应通过 “ “两会两会”的审评与监控。的审评与监控。制定制定/ /更新临床操作规范及路径，确保临床治疗科学、更新临床操作规范及路径，确保临床治疗科学、可靠、准确、安全，保护患者的权益。可靠、准确、安全，保护患者的权益。 推行全面达

23、标性治疗。推行全面达标性治疗。心血管病起病急、病情重、病死率及心血管病起病急、病情重、病死率及致残率高，同时它是可以预防和控致残率高，同时它是可以预防和控制的。制的。因此，在防治心血管病的全过程中，因此，在防治心血管病的全过程中，值得强调以下几点：值得强调以下几点： 大目标：大目标：改善预后或终点目标，即减少死亡改善预后或终点目标，即减少死亡率和延长生存；率和延长生存；小目标：小目标：中间或阶段性目标，如控制血压、中间或阶段性目标，如控制血压、血脂及症状等，以减少心血管病事件，包血脂及症状等，以减少心血管病事件，包括括chd心绞痛或心梗复发，心衰恶化，严心绞痛或心梗复发，心衰恶化，严重心律失常

24、，以及需要手术或介入等。重心律失常，以及需要手术或介入等。2 2）全面达标治疗）全面达标治疗 血压血压达标达标130/80 mmhg, 血脂血脂ldl-c100mg/dl,非非hdl-c130mg/dl,空腹空腹血糖血糖110 mg/dl，生活方式生活方式达标（戒烟限酒、清淡饮食、适量运动、达标（戒烟限酒、清淡饮食、适量运动、心理平衡），心理平衡），体重体重bmi25 kg/m.m。急性冠状动脉综合征：急性冠状动脉综合征：( (抗栓抗栓) )抗凝抗凝/ /抗血小板达标。抗血小板达标。 譬如譬如chd的的“abcde”疗法，正体现一致疗法，正体现一致性。性。然而，然而，要避免大小目标并不一致的情

25、况要避免大小目标并不一致的情况，如，如: : 以以icic类药物治疗类药物治疗chd的室性早搏，远期病的室性早搏，远期病死率却反而增加；死率却反而增加；另如另如: : 短效硝苯地平治疗短效硝苯地平治疗chd有可能对长有可能对长 期预后不利。期预后不利。 如如: : 慢性心衰，无禁忌证，要优先运用慢性心衰，无禁忌证，要优先运用aceiacei、阻滞剂阻滞剂及螺内酯类药物，既可改善症状，又可延长生存、减及螺内酯类药物，既可改善症状，又可延长生存、减少事件。少事件。而洋地黄及利尿剂虽为中性结果，也可改善症状；但当而洋地黄及利尿剂虽为中性结果，也可改善症状；但当心率较慢时，宁可少用或停用，给心率较慢时

26、，宁可少用或停用，给阻滞剂的应用让阻滞剂的应用让出空间来。出空间来。又如又如: : 儿茶酚胺类及氨（米）力农等非洋地黄类强心药儿茶酚胺类及氨（米）力农等非洋地黄类强心药物，虽短期改善症状，但长期应用会预后恶化，除非物，虽短期改善症状，但长期应用会预后恶化，除非顽固性心衰或等待心脏移植者短期使用外，避免长期顽固性心衰或等待心脏移植者短期使用外，避免长期应用之。应用之。心血管病常见用药误区（心血管病常见用药误区（2 2） 依据不足、滥用药物依据不足、滥用药物 男，男，6060岁，阵发性胸闷痛岁，阵发性胸闷痛8 8年，伴心悸。年，伴心悸。在重度劳累及休息时均发作，每次持续几分在重度劳累及休息时均发作

27、，每次持续几分钟到几小时，胸闷痛部位为胸骨后疼痛，休钟到几小时，胸闷痛部位为胸骨后疼痛，休息或舌下含服硝酸甘油后可缓解或减轻。息或舌下含服硝酸甘油后可缓解或减轻。多次多次ecg多导联多导联t t波低平，但无动态性改变。波低平，但无动态性改变。平板运动试验阴性（平板运动试验阴性（- -）（）（bruce3级，正服级，正服阻滞剂）。高血压阻滞剂）。高血压1010年，吸烟史年，吸烟史2020年。无颈年。无颈椎病史。椎病史。血压血压150/90mmhg（药前）（药前），hr 84 bpm。ecg示非特异性的示非特异性的st-t改变：多改变：多导导t波低平，并且多次波低平，并且多次ecg之间比较无显之间

28、比较无显著性改变。著性改变。查血查血ldl-c 3.4mmol/l，tg 2.9 mmol/l, hdl-c 1.0mmol/l, 血血glu 6.4 mmol/l。 血血alt 50 iu/l。冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。外院初步治疗：外院初步治疗：阿司匹林阿司匹林75 mg qd，长效心痛定长效心痛定10mg bid, 复方降压片复方降压片2片片bid, 消心痛消心痛10mg tid，洛伐洛伐他汀他汀20 mg qn，美托洛尔美托洛尔12.5mg bid。另为，间断性点滴另为，间断性点滴“活血化淤中草药液体活血化淤中草药液体”。仍有胸闷痛间断性发作，

29、但相对稳定。仍有胸闷痛间断性发作，但相对稳定。 本院诊断：本院诊断：1 1）冠心病）冠心病 心绞痛（稳定性，有时合并不心绞痛（稳定性，有时合并不典型胸痛），多导典型胸痛），多导t t波低平不能作为心肌缺血的证据；波低平不能作为心肌缺血的证据；2 2）高血压；高血压；3 3）高血脂。为尽快确诊及其指导进一步治疗，）高血脂。为尽快确诊及其指导进一步治疗，行冠状动脉造影检查发现：行冠状动脉造影检查发现：lcxlcx中远端中远端70%70%左右狭窄，未放左右狭窄，未放支架；支架；rcarca近段有粥样硬化斑块。近段有粥样硬化斑块。 本院调整治疗：本院调整治疗：（1 1）阿司匹林）阿司匹林100 mg

30、qd，美托洛尔美托洛尔25mg tid，血脂康，血脂康0.6 bid, , 消心痛消心痛15mg tid，替米沙坦，替米沙坦80mg qd, , 氢氯噻氢氯噻嗪嗪12.5mg qd, , 复方丹参滴丸复方丹参滴丸1010粒粒 tid, , 芬那露芬那露0.4 qn。（2 2）健康教育，定期复查：随时测血压、心电图；每）健康教育，定期复查：随时测血压、心电图；每2-32-3月测血糖、血脂、肝肾功能和血清酶；每年测平板运动试月测血糖、血脂、肝肾功能和血清酶；每年测平板运动试验；必要时测心超、验；必要时测心超、holter等。等。（3 3）指导改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体）指导改变生活方

31、式，低盐、低脂、低甜食，控制体重。重。经经1 1个月后：个月后： 几分钟的胸痛症状消退几分钟的胸痛症状消退, , 持续几小时的持续几小时的不典型胸痛减少；不典型胸痛减少；血压血压130/82 mmhg，hr 60 bpm，ldl-c 2.6mmol/l，tg 1.7 mmol/l, hdl-c 1.2mmol/l,血血glu5.4 mmol/l。血血alt 46 iu/l。ecg无变化，门诊定期随访。无变化，门诊定期随访。（1 1）因该患者为老年男性、心绞痛同时合并）因该患者为老年男性、心绞痛同时合并不典型胸痛。虽在服药状态下平板运动试验阴不典型胸痛。虽在服药状态下平板运动试验阴性（性（- -

32、），但基本上在临床诊断上仍可考虑冠），但基本上在临床诊断上仍可考虑冠心病。所合并的持续性胸闷痛，可能为其他原心病。所合并的持续性胸闷痛，可能为其他原因或神经性所致。另外，平板运动试验的诊断因或神经性所致。另外，平板运动试验的诊断准确性约准确性约80%-85%，在男性中假阴性较多（约，在男性中假阴性较多（约10%-20%），女性假阳性较多。），女性假阳性较多。（2 2）因该患者顾虑较重、且合并典型心绞痛，）因该患者顾虑较重、且合并典型心绞痛，故此时行冠状动脉造影检查后确定冠心病诊断，故此时行冠状动脉造影检查后确定冠心病诊断，并经其形态学评估、结合临床情况和运动试验并经其形态学评估、结合临床情况和

33、运动试验阴性等，考虑暂无必要行介入治疗。阴性等，考虑暂无必要行介入治疗。（3 3）替米沙坦用于高血压治疗，既平稳降压，又）替米沙坦用于高血压治疗，既平稳降压，又可改善胰岛素抵抗、降低血糖，还可能对冠心病可改善胰岛素抵抗、降低血糖，还可能对冠心病有一定的二级预防作用。加用降压药的最佳配角有一定的二级预防作用。加用降压药的最佳配角小剂量氢氯噻嗪，使血压理想达标。小剂量氢氯噻嗪，使血压理想达标。（4 4）因冠心病患者属于高危者，）因冠心病患者属于高危者，ldl-c 和和tg混混合型升高，故用有证据而且较安全的的血脂康来合型升高，故用有证据而且较安全的的血脂康来全面调脂达标，同时采用治疗性生活方式改变

34、来全面调脂达标，同时采用治疗性生活方式改变来配合之。配合之。（5 5）对于冠心病心绞痛的病人，除上述）对于冠心病心绞痛的病人，除上述“三高三高”达标外，还要使血压和心率尽快达标，一般情达标外，还要使血压和心率尽快达标，一般情况下，血压应该况下，血压应该120-130/70-80mmhg; ; 心率心率50-60次次/ /分左右。但应随时据每个病人个性化分左右。但应随时据每个病人个性化及其变化来合理调药。及其变化来合理调药。（6 6）合并植物神经功能失调时，可在规范应用）合并植物神经功能失调时，可在规范应用“abcde”的冠心病二级预防的同时，合用一的冠心病二级预防的同时，合用一些芳香开窍类的中

35、成药及合适的镇静药，些芳香开窍类的中成药及合适的镇静药，“标标本皆治本皆治”。（7 7）对于合并症状较重的功能性心血管症的）对于合并症状较重的功能性心血管症的病人，同时合用非药物疗法及改善心理状态很病人，同时合用非药物疗法及改善心理状态很有必要。但不必静脉输注一些无循证医学证据有必要。但不必静脉输注一些无循证医学证据的液体，这样做既无肯定疗效，又有可能增加的液体，这样做既无肯定疗效，又有可能增加不良反应的风险，还不良反应的风险，还“多花钱少办事多花钱少办事”。（8 8）值得再次提及，有些医院，过多的滥用）值得再次提及，有些医院，过多的滥用血液流变学检查血粘度，是不科学的评估手段。血液流变学检查

36、血粘度，是不科学的评估手段。迄今为止，血液流变学检查血粘度变化对心脑迄今为止，血液流变学检查血粘度变化对心脑血管病的临床意义，尚未经大规模流行病学调血管病的临床意义，尚未经大规模流行病学调查或临床试验的可靠证据证实。查或临床试验的可靠证据证实。 （9 9）值得强调，规范的临床诊治路径，应该是清）值得强调，规范的临床诊治路径，应该是清清楚楚诊断与评估后，再明明白白用药。并且应清楚楚诊断与评估后，再明明白白用药。并且应注意药物与非药物间、生理与心理间、中药与西注意药物与非药物间、生理与心理间、中药与西药间、以及保持各种健康的生活方式与医患关系药间、以及保持各种健康的生活方式与医患关系的和谐之间等方

37、面相互结合。的和谐之间等方面相互结合。（1010）值得呼吁，各医院在加强医疗管理中，应）值得呼吁，各医院在加强医疗管理中，应根据循证医学建立和践行规范的临床诊治路径，根据循证医学建立和践行规范的临床诊治路径，确保科学诊断、合理用药。确保科学诊断、合理用药。 患者男性，患者男性，5555岁岁 陈旧性前壁心肌梗死陈旧性前壁心肌梗死2 2年，胸痛年，胸痛1 1月。每次快走时出现，胸骨后月。每次快走时出现，胸骨后痛，手掌大小，伴有咽部紧缩感，休息或痛，手掌大小，伴有咽部紧缩感，休息或舌下含服硝酸甘油后舌下含服硝酸甘油后5 5分钟后可缓解。有分钟后可缓解。有时走路快时气短。高血压病史时走路快时气短。高血

38、压病史1515年，最高年，最高180/110mmhg, , 否认糖尿病等病史。吸否认糖尿病等病史。吸烟烟2020年，每日年，每日3030支。支。 bp 180/116mmhg、hr88次次/ /分。心电图分。心电图omi（前壁）；心超：（前壁）；心超：lv前壁明显减低，前壁明显减低，lvd 55mm, lvef45%；x胸片：两肺纹理偏重，胸片：两肺纹理偏重，c/t0.60；bmi 26.0kg/m2，空腹血糖空腹血糖6.1mmol /l, hba1c 6.5%；血脂：血血脂：血ldl-c 130 mg/dl (3.4 mmol/l), tg150 mg/dl (1.7mmol/l), hdl

39、-c 35 mg/dl (0.91mmol/l)。 冠心病，陈旧性前壁心肌梗死，劳力性心绞痛冠心病，陈旧性前壁心肌梗死，劳力性心绞痛（不稳定性）；高血压（不稳定性）；高血压3 3级，极高危患者；血脂级，极高危患者；血脂异常。心功能不全（异常。心功能不全（1-21-2级）。级）。 正在使用的治疗正在使用的治疗： 阿司匹林阿司匹林100 mg qd100 mg qd，心痛定，心痛定10mg tid10mg tid, , 复方复方降压片降压片2#2#，bid, bid, 氨酰心安氨酰心安12.5mg qd12.5mg qd，地高辛，地高辛0.25mg qd0.25mg qd, , 速尿速尿20mg

40、qd20mg qd, , 氯化钾氯化钾1.0 tid1.0 tid。以。以及曲美他嗪，辅酶及曲美他嗪，辅酶q10q10，维生素，维生素e, xxe, xx降脂丸，降脂丸，xxxx脑心通，等等，并间断性服脑心通，等等，并间断性服“活血通淤汤药活血通淤汤药”。 阿司匹林阿司匹林150 mg qd，氯吡格雷氯吡格雷75mg qd，阿托伐他汀阿托伐他汀 20 mg qn，美托洛尔美托洛尔25 mg tid, 依贝沙坦复方片依贝沙坦复方片（80mg+氢氯噻嗪氢氯噻嗪12.5mg）1片片qd， 硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片20mg bid，消心痛消心痛15 mg qid, 卡托普利卡托普利12.5mg b

41、id。低分子肝素（克赛）低分子肝素（克赛）60mg q12h 皮下注射。皮下注射。 入院后，血压、心率很快达标。入院后，血压、心率很快达标。pet显像示：显像示：omi前壁存活心肌较少前壁存活心肌较少（5%5%）。）。 冠状动脉造影检查发现冠状动脉造影检查发现: : 左前降支（左前降支（lad）中段中段80%左右的狭窄，未放置支架左右的狭窄，未放置支架; ; rca70%狭窄狭窄, , 放置支架放置支架1 1枚；枚；继续进继续进行上述行上述“abcde”二级预防药物治疗。二级预防药物治疗。1212周后病情仍较平稳，周后病情仍较平稳，复查静态复查静态+ +运动核素心肌显像，运动核素心肌显像，om

42、iomi前壁呈坏前壁呈坏死性病变，其他心室壁无明显缺血性改变。死性病变，其他心室壁无明显缺血性改变。bp 110/70mmhg、hr68次次/分。血脂：血分。血脂：血ldl-c 80mg/dl (2.05mmol/l), tg150 mg/dl (1. 7mmol/l), hdl-c40 mg/dl (1.03 mmol / l)。bmi 25.0kg/m2。病例分析与点评病例分析与点评l（1）该患者为典型的冠心病该患者为典型的冠心病omi后不后不稳定性心绞痛的病人，从临床症状便稳定性心绞痛的病人，从临床症状便可确立初步诊断。就应该采用强化的可确立初步诊断。就应该采用强化的“abcde”方案。

43、只要无禁忌证，方案。只要无禁忌证，当用与病情匹配密切的有证据的主要当用与病情匹配密切的有证据的主要药物。停用无可靠证据的药物。药物。停用无可靠证据的药物。（2）冠心病冠心病a、b、c、d、e疗法：疗法：a：阿司匹林，阿司匹林，75mg150mg；acei/ arb；（低分子）肝素（不稳定时）。；（低分子）肝素（不稳定时）。b: 阻滞剂，血压控制至理想水平。阻滞剂，血压控制至理想水平。c：他汀类调脂药物，彻底戒烟。他汀类调脂药物，彻底戒烟。d：控制糖尿病，合理膳食。控制糖尿病，合理膳食。e：健康教育和继续教育，适量运动。健康教育和继续教育，适量运动。（3 3）因该患者为不稳定性心绞痛的病人，故在

44、）因该患者为不稳定性心绞痛的病人，故在介入等再灌注疗法之前，不能使用运动试验进介入等再灌注疗法之前，不能使用运动试验进行冠脉功能的评价，此时最安全的方法是冠脉行冠脉功能的评价，此时最安全的方法是冠脉造影。一方面可显示其冠状动脉缺血的造影。一方面可显示其冠状动脉缺血的“罪犯罪犯血管血管”rca，并决定是否，并决定是否pci。另一方面，通。另一方面，通过过pet显像示显像示omi前壁存活心肌较少，故前壁存活心肌较少，故lad介入的必要性不大。介入的必要性不大。（4）因该患者为高危病人，故用他汀类药物强化因该患者为高危病人，故用他汀类药物强化调脂，阿托伐他汀既可大幅度降低调脂，阿托伐他汀既可大幅度降

45、低ldl c，首首先使先使ldl-c达标达标（2.05 mmol/l），），其次使其次使tg （1.03 mmol/l）全面达标。全面达标。（5）使血压使血压（130/80mmhg）、）、心率心率（60 bpm）、）、血糖血糖( (6.1 mmol/l) )及血脂达标的同时，及血脂达标的同时，指导改善生活方式，使体重减轻（指导改善生活方式，使体重减轻（bmi 25.0 kg/m2），并与药物配合全面达标。），并与药物配合全面达标。（6 6）依贝沙坦、卡托普利、硝苯地平缓释片及美托洛尔，）依贝沙坦、卡托普利、硝苯地平缓释片及美托洛尔，既降血压又降心率至达标水平，有效对抗心绞痛，并有既降血压又降心

46、率至达标水平，有效对抗心绞痛，并有效改善左心室重构、改善心功能，最大限度地使心肌耗效改善左心室重构、改善心功能，最大限度地使心肌耗氧量降低。合理配伍做到了疗效协同，副作用相互抵消，氧量降低。合理配伍做到了疗效协同，副作用相互抵消，即一药多效，提高治疗效率。即一药多效，提高治疗效率。（7 7）x胸片在本例中的价值主要观察有否肺淤血，至于胸片在本例中的价值主要观察有否肺淤血，至于c/t对肥胖病人往往较心超的对肥胖病人往往较心超的lvd高估。轻度心功能不高估。轻度心功能不全，无必要用洋地黄及利尿剂：将用药空间留给有改善全，无必要用洋地黄及利尿剂：将用药空间留给有改善冠心病的长期预后的可靠证据的药物，

47、如冠心病的长期预后的可靠证据的药物，如acei/arb、 阻滞剂。然而，在非冠心病病人，若无强适应证，一阻滞剂。然而，在非冠心病病人，若无强适应证，一般避免上述般避免上述3 3药同时合用。药同时合用。 （8 8）一般情况下，若心绞痛为不稳定时，或）一般情况下，若心绞痛为不稳定时，或者突发心肌梗死时，应该在强化药物治疗者突发心肌梗死时，应该在强化药物治疗的同时，选择合适的急诊或择期的心肌血的同时，选择合适的急诊或择期的心肌血运重建疗法，包括运重建疗法，包括pci或冠脉搭桥术。或冠脉搭桥术。（9 9）应该有针对性地、灵活地使用有肯定证）应该有针对性地、灵活地使用有肯定证据的的药物，谨慎地结合每一病

48、人的个性据的的药物，谨慎地结合每一病人的个性化原则，科学决策，合理用药。化原则，科学决策，合理用药。 （1010）总之，合理用药应建立在对疾病）总之，合理用药应建立在对疾病和药物全面评估、知己知彼的基础之和药物全面评估、知己知彼的基础之上，将循证医学的普遍真理与病人的上，将循证医学的普遍真理与病人的具体情况相结合，扬长避短，协同配具体情况相结合，扬长避短，协同配合，少担风险多出效益，长期坚持冠合，少担风险多出效益，长期坚持冠心病二级预防。心病二级预防。 1 1）诊断依据不充足，在治疗前就已经走偏，）诊断依据不充足，在治疗前就已经走偏，以至于以至于“假病给真药假病给真药”、“真病给假药真病给假药

49、”。譬如，对于不典型胸闷、心电图譬如，对于不典型胸闷、心电图t波长期波长期低平者，加上合并室性早搏或心房纤颤，低平者，加上合并室性早搏或心房纤颤，并无动态性心肌缺血的可靠证据，若为老并无动态性心肌缺血的可靠证据，若为老年人动辄就扣上年人动辄就扣上“冠心病冠心病”的帽子，且大的帽子，且大动干戈，大量使用所谓的动干戈，大量使用所谓的“扩冠、抗心肌扩冠、抗心肌缺血缺血”的药物；若为年轻人就定为的药物；若为年轻人就定为“心肌心肌炎炎”，给病人带来了巨大精神及经济负担。，给病人带来了巨大精神及经济负担。 l2 2）病情评估不充分。用药前，未能客观评价与）病情评估不充分。用药前，未能客观评价与判定病人的高

50、、中、低危险性，从而缺乏分层选判定病人的高、中、低危险性，从而缺乏分层选择性用药，容易犯择性用药，容易犯“忽左忽右忽左忽右”的错误，导致或的错误，导致或者对低危者的治疗过度、或者对高危者的用药不者对低危者的治疗过度、或者对高危者的用药不足之不规范医疗行为。足之不规范医疗行为。l3 3）对所选药品的循证医学证据缺乏了解，不按）对所选药品的循证医学证据缺乏了解，不按最新的临床指南选药，在本来有配合条件的情况最新的临床指南选药，在本来有配合条件的情况下，一直沿用自己所熟悉的而现在临床上不多用下，一直沿用自己所熟悉的而现在临床上不多用的老药，如老配方的复方降压片、利血平、罗布的老药，如老配方的复方降压

51、片、利血平、罗布麻或短效心痛定等。麻或短效心痛定等。 l4 4）缺乏个性化、用药的针对性不强，如高血压）缺乏个性化、用药的针对性不强，如高血压左心室肥厚、合并陈旧性心肌梗死及蛋白尿阳左心室肥厚、合并陈旧性心肌梗死及蛋白尿阳性，若此时仍仅盯着降血压，而忽略了综合保性，若此时仍仅盯着降血压，而忽略了综合保护靶器官及其二级预防，如使用上述老药，其护靶器官及其二级预防，如使用上述老药，其治疗效率极低，甚至适得其反。治疗效率极低，甚至适得其反。l5 5）若选用有多项适应证的）若选用有多项适应证的acei/arb类药物，类药物，可达到一举多得，即降血压、抗心衰、改善左可达到一举多得，即降血压、抗心衰、改善

52、左室重构、减少蛋白尿以及发挥对冠心病的二级室重构、减少蛋白尿以及发挥对冠心病的二级预防等综合作用。预防等综合作用。 6 6）有人认为，单用）有人认为，单用aceii/arb不如复方降压不如复方降压片的降压效果好，其原因就是不合用小剂片的降压效果好，其原因就是不合用小剂量利尿剂等其他降压药所致。最好是自己量利尿剂等其他降压药所致。最好是自己配制一个最适合具体病情的以配制一个最适合具体病情的以acei/arb为为基础的合理的复方治疗方案。基础的合理的复方治疗方案。合理用药的前提需要明确诊断，科学评估病情的合理用药的前提需要明确诊断，科学评估病情的危险程度、治疗的效危险程度、治疗的效/ /险和效险和

53、效/ /价比值，在循证价比值，在循证医学临床指南的指导下，同时结合病人的意向医学临床指南的指导下，同时结合病人的意向性，形成指南性，形成指南医护医护患者之间的互动，只有患者之间的互动，只有这样才能制定与施行合理的临床决策（这样才能制定与施行合理的临床决策（clinical policy）。）。科学评估是一个动态、连续及复合的过程。譬如，科学评估是一个动态、连续及复合的过程。譬如，对一个冠心病患者，在用药前应进行以下评估：对一个冠心病患者，在用药前应进行以下评估：1 1）患者诊断的证据是否充足，包括心肌缺血性）患者诊断的证据是否充足，包括心肌缺血性症状、体征、心电图动态变化、各种激发试验、症状、

54、体征、心电图动态变化、各种激发试验、心肌核素扫描、冠状动脉造影及血管内超声等。心肌核素扫描、冠状动脉造影及血管内超声等。要注意冠脉狭窄或痉挛所致的阵发性心肌缺血要注意冠脉狭窄或痉挛所致的阵发性心肌缺血与其他原因的心肌细胞持续性缺血相鉴别，辨与其他原因的心肌细胞持续性缺血相鉴别，辨别冠心病与冠脉病，确定罪犯血管及罪犯病变。别冠心病与冠脉病，确定罪犯血管及罪犯病变。尤其应注意对冠脉的形态学与功能学评价相结尤其应注意对冠脉的形态学与功能学评价相结合，寻找冠状动脉缺血性证据。合，寻找冠状动脉缺血性证据。 2 2）冠状动脉性缺血（心绞痛）或坏死性（心肌）冠状动脉性缺血（心绞痛）或坏死性（心肌梗死）病变，

55、对病人的心功能影响：心功能不梗死）病变，对病人的心功能影响：心功能不全、心电不稳定状态，即心律失常等，病情程全、心电不稳定状态，即心律失常等，病情程度及危险性。度及危险性。3 3）患者并存的各种危险因素及其控制情况。）患者并存的各种危险因素及其控制情况。4 4）诱因及生活方式。）诱因及生活方式。5 5）综合评估上述信息后，确定病人是否属于高、）综合评估上述信息后，确定病人是否属于高、中、低危险性，然后才能制定出个性化的合理中、低危险性，然后才能制定出个性化的合理用药及其他治疗方案。用药及其他治疗方案。6）从近年心血管病治疗学进展可见，危险从近年心血管病治疗学进展可见，危险性越高的患者，越应强化

56、治疗，越应严格性越高的患者，越应强化治疗，越应严格达标、尽快达标，尽快逆转危险，体现出达标、尽快达标，尽快逆转危险，体现出医生所施加的治疗强度与患者的病情危险医生所施加的治疗强度与患者的病情危险程度相匹配的原则。程度相匹配的原则。 心血管病常见用药误区心血管病常见用药误区（3 3）用药配伍不当，治疗效率低下用药配伍不当，治疗效率低下 病例摘要：病例摘要：男，男，4545岁，职员。岁，职员。高血压高血压5 5年，最高血压年，最高血压180/120 mmhg正服用：复方降压片正服用：复方降压片1 1片，片，qd； 硝苯地平（心痛定）硝苯地平（心痛定）10mg, tid； 阿替洛尔（氨酰心安）阿替洛

57、尔（氨酰心安）12.5 mg, bid。血压忽高忽低，在血压忽高忽低，在160-150/100-90 mmhg范围；范围；心超示左心室肥厚心超示左心室肥厚: : ivs及及pw均为均为13 mm，空，空腹血糖腹血糖6.7 mmol/l，尿常规蛋白尿常规蛋白（+），），吸烟吸烟20年，年，30支支/ /日，大量饮酒。日，大量饮酒。诊断：诊断：高血压高血压3 3级、级、极高危。极高危。阿司匹林阿司匹林100 mg，qd；替米沙坦（美卡素）替米沙坦（美卡素）80 mg，qd；氢氯噻嗪（双氢克尿噻）氢氯噻嗪（双氢克尿噻）12.5 mg，qd；硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片10 mg, bid。2周后血压

58、在周后血压在130-120/80-70 mmhg 范围，范围，随访随访1 1年平稳。年平稳。同时低盐、低糖和低脂饮食，减轻体重及加同时低盐、低糖和低脂饮食，减轻体重及加强运动等生活方式改善，血糖强运动等生活方式改善，血糖5.9 mmol/l，尿常规蛋白（尿常规蛋白（- -），已戒烟、限酒。），已戒烟、限酒。病例分析与点评：病例分析与点评： （1 1）该患者为极高危者，故应用证据多、耐）该患者为极高危者，故应用证据多、耐受好的替米沙坦受好的替米沙坦-最长效的最长效的arb、疗效、疗效2424小时，小时，又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，肾排比

59、例约蛋白尿，肾排比例约1%-2%1%-2%，还可激活，还可激活ppar(30%), , 改善血糖、脂代谢。改善血糖、脂代谢。 近年，沙坦（近年，沙坦（arb）类药物对心衰、脑卒）类药物对心衰、脑卒中、新发糖尿病及心梗的二级预防等试验证据中、新发糖尿病及心梗的二级预防等试验证据不断揭晓。不断揭晓。病例分析与点评：病例分析与点评：（2 2）小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦作用，）小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦作用，对血糖和血脂的影响很小。对血糖和血脂的影响很小。 但是，硝苯地平与利尿剂合用不常推荐，但是，硝苯地平与利尿剂合用不常推荐，其效果不如其效果不如acei/arb与利尿剂合用。与利尿剂合用。 前者前者

60、合用更激活交感神经和合用更激活交感神经和/ /或或raas系统；系统；而而后者后者合用后优势互补、且使神经内分泌平合用后优势互补、且使神经内分泌平衡。衡。病例分析与点评：病例分析与点评：（3 3）血压难控制，故积极合用硝苯地平缓释）血压难控制，故积极合用硝苯地平缓释片，三联用药。片，三联用药。 请注意：国际上的固定剂量的复方降压药请注意：国际上的固定剂量的复方降压药多数为多数为2药配伍；而国内的老复方制剂多数药配伍；而国内的老复方制剂多数4药以上，且品种老化，多系现在的指南已不药以上，且品种老化，多系现在的指南已不推荐的老药。推荐的老药。 因此一般情况下，我们可选最新的、最合因此一般情况下，我