中山大学逸仙纪念医院王景峰

1、中山大学孙逸仙纪念医院中山大学孙逸仙纪念医院王景峰王景峰crt 和和 crtd临床选择临床选择 内内 容容 chfchf死亡原因分析死亡原因分析 crtcrt在在chfchf中的应用中的应用 icdicd在在chfchf中的应用中的应用 crtdcrtd在在chfchf中的应用中的应用 选择策略：选择策略：crt icd or crtdcrt icd or crtd？心力衰竭死亡原因心力衰竭死亡原因- -双倍危险双倍危险 泵衰竭泵衰竭 猝死猝死心衰的严重程度与死亡模式的关系心衰的严重程度与死亡模式的关系1 merit-hf study group. lancet. 1999;353:2001-

2、2007. 12%24%64%chf其他其他猝死猝死(n = 103)nyha ii26%15%59%chf其他其他猝死猝死(n = 103)nyha iii56%11%33%chf其他其他猝死猝死(n = 27)nyha ivmerit-hfmerit-hf研究死亡模式分析发现研究死亡模式分析发现, ,nyha ii/iiinyha ii/iii的患者猝死比例高于心衰恶化的患者猝死比例高于心衰恶化！心衰的严重程度与死亡模式的关系心衰的严重程度与死亡模式的关系心力衰竭与心脏性猝死心力衰竭与心脏性猝死（scd） 尽管药物治疗已取得较大进展，但有症状尽管药物治疗已取得较大进展，但有症状的心衰患者在

3、诊断后的心衰患者在诊断后2.52.5年内仍有年内仍有20202525的死亡危险的死亡危险1-41-4 其中其中 50%50%的死亡是的死亡是猝死猝死 (vt/vf)(vt/vf)1-41-41 solvd investigators. n engl j med 1992;327:685-691.2 solvd investigators. n engl j med 1991;325:293-302.3 goldman s. circulation 1993;87:v124-v131.4 sweeney mo. pace. 2001;24:871-888.内内 容容 chfchf死亡原因分析死亡

4、原因分析 crtcrt在在chfchf中的应用中的应用 icdicd在在chfchf中的应用中的应用 crtdcrtd在在chfchf中的应用中的应用 选择策略：选择策略：crt icd or crtdcrt icd or crtd？ crtcrt临床研究临床研究 crtcrt适应征适应征crtcrt在心力衰竭中的疗效在心力衰竭中的疗效crt临床试验和适应证发展历程临床试验和适应证发展历程199019982002* *美国美国acc/aha/naspe(hrs)crtacc/aha/naspe(hrs)crt植入指南植入指南ddd+短短av间期间期hochleitner等等改善心功能改善心功能

5、crt/d(程控程控av)miraclemiracle icd i,ii改善心功能改善心功能crt/d (程控程控av/vv)companion/care-hf降低死亡率降低死亡率iii*iib*iia*2005i*十年三级跳十年三级跳第一阶段第一阶段第二阶段第二阶段第三阶段第三阶段madit-crt 对于轻中度心力衰竭，对于轻中度心力衰竭，crtcrt同样有效同样有效( (逆转逆转心室重构心室重构) )减少心衰的发作减少心衰的发作逆转左室扩大，提高左室射血分数逆转左室扩大，提高左室射血分数moss aj et al. n engl j med. 2009:361;1. 对于轻度心衰患者，与单

6、独对于轻度心衰患者，与单独icdicd治疗相比，治疗相比， crt-d crt-d治疗可降低死亡或心衰事件的风险治疗可降低死亡或心衰事件的风险 达达34%34% 无论缺血还是非缺血性心肌病患者都获益无论缺血还是非缺血性心肌病患者都获益 结论结论 该试验证实了对于宽该试验证实了对于宽qrsqrs波的轻度心衰波的轻度心衰 患者，无论是缺血还是非缺血性心肌病，患者，无论是缺血还是非缺血性心肌病， 预防性植入预防性植入crt-dcrt-d能有效降低心衰事件的能有效降低心衰事件的 风险风险madit-crt 结结 论论11confidential for internal use only最佳药物治疗基

7、础上，最佳药物治疗基础上，nyha iiinyha iii级或级或iviv级的心力衰竭患者，符合级的心力衰竭患者，符合lvef35lvef35，qrsqrs时限时限120ms120ms，窦性心律者应植入，窦性心律者应植入有有/ /无无icdicd功能的功能的crtcrti iiaiibiiii iiaiibiiii iiaiibiiiiiaiibiii严重收缩性心力衰竭患者严重收缩性心力衰竭患者心脏再同步化治疗的建议心脏再同步化治疗的建议最佳药物治疗基础上，最佳药物治疗基础上，nyha iinyha ii级的级的心力衰竭患者，符合心力衰竭患者，符合lvef35lvef35，qrsqrs时限时限

8、150ms150ms，窦性心律者应植，窦性心律者应植入有入有/ /无无icdicd功能的功能的crtcrti iiaiibiiii iiaiibiiii iiaiibiiiiiaiibiii严重收缩性心力衰竭患者心脏严重收缩性心力衰竭患者心脏再同步化治疗的建议再同步化治疗的建议-esc 2010中国心脏再同步治疗慢性心衰的建议中国心脏再同步治疗慢性心衰的建议2009 cspe 2009 cspe 2008 acc/aha/hrs2008 acc/aha/hrs原发疾病原发疾病无论缺血性或特异性无论缺血性或特异性扩张性心肌病扩张性心肌病无论缺血性或特异性扩无论缺血性或特异性扩张性心肌病张性心肌病

9、心脏节律心脏节律窦性心律窦性心律窦性心律窦性心律nyha nyha 分级分级iii/iviii/iviii/iviii/ivefef 35%35% 35%35%lveddlvedd无强调无强调无强调无强调药物治疗效果欠佳药物治疗效果欠佳是是是是qrsqrs 120ms120ms 120ms120msi i类适应证类适应证内内 容容 chfchf死亡原因分析死亡原因分析 crtcrt在在chfchf中的应用中的应用 icdicd在在chfchf中的应用中的应用 crtdcrtd在在chfchf中的应用中的应用 选择策略：选择策略：crt icd or crtdcrt icd or crtd？ic

10、d在心力衰竭中的疗效在心力衰竭中的疗效 icdicd临床研究临床研究 icdicd适应征适应征1 moss aj. n engl j med. 1996;335:1933-40.2 buxton ae. n engl j med. 1999;341:1882-90.3 moss aj. n engl j med. 2002;346:877-834 moss aj. presented before acc 51st annual scientific sessions, late breaking clinical trials, march 19, 2002.5 the avid inves

11、tigators. n engl j med. 1997;337:1576-83.6 kuck k. circ. 2000;102:748-54.7 connolly s. circ. 2000:101:1297-1302.icd一级预防应用死亡一级预防应用死亡率下降超过二级预防率下降超过二级预防13, 42576比较一、二级预防的结果比较一、二级预防的结果54%75%55%76%31%61%27 months39 months20 months31%56%28%59%20%33% mortality reduction w/ icd rx% mortality reduction w/ ic

12、d rx3 years3 years3 yearsscd-heft结论结论 在在ii-iiiii-iii级心衰，级心衰，ef .35ef .35，安慰剂组，安慰剂组 年死亡率为年死亡率为7.2%7.2% icdicd治疗降低死亡率治疗降低死亡率23%23% 抗心律失常药物治疗不改善死亡率抗心律失常药物治疗不改善死亡率心肌梗死所致心肌梗死所致lvef35%lvef35%且心肌梗死且心肌梗死4040天以上，天以上，nyha iinyha ii或或iiiiii级级nyha iinyha ii或或iiiiii级，级，lvef35%lvef35%的非缺血性心肌的非缺血性心肌病患者病患者心肌梗死所致心肌梗

13、死所致lvef30%lvef30%，且心肌梗死且心肌梗死4040天以天以上，上，nyha inyha i级级心肌梗死所致非持续性室速，心肌梗死所致非持续性室速，lvef40lvef40，且且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速心电生理检查能诱发出室颤或持续室速i iia iib iiii iia iib iiii iia iib iiiiia iib iiii iia iib iiii iia iib iiii iia iib iiiiia iib iiii iia iib iiii iia iib iiii iia iib iiiiia iib iiii iia iib iiii iia ii

14、b iiii iia iib iiiiia iib iii acc/aha/hrs 2008年年icd治疗适应证治疗适应证一级预防一级预防内内 容容 chfchf死亡原因分析死亡原因分析 crtcrt在在chfchf中的应用中的应用 icdicd在在chfchf中的应用中的应用 crtdcrtd在在chfchf中的应用中的应用 选择策略：选择策略：crt icd or crtdcrt icd or crtd？全原因死亡率全原因死亡率crt-d可降低可降低3636! ! (p=0.003)(p=0.003); ; crt可以降低可以降低24%24%! ! (p=0.059)(p=0.059)co

15、mpanion试验结论试验结论在在中重度中重度心衰心衰、nyha iii/ivnyha iii/iv及及qrsqrs波增宽波增宽患者中，在全面药物治疗的基础患者中，在全面药物治疗的基础上上 crt或或crt-d降低死亡率住院率降低死亡率住院率， crt-d可以降低死亡率可以降低死亡率，其中其中2/32/3的降低的降低 死亡率效应来自死亡率效应来自crt care-hf和和companion带来的启示带来的启示 crtcrt治疗主要针对心衰伴收缩不同步的患者治疗主要针对心衰伴收缩不同步的患者 心衰伴收缩不同步合并猝死高风险者需用心衰伴收缩不同步合并猝死高风险者需用crtdcrtdcare hfc

16、ompanion缺血性心肌病缺血性心肌病40%40%55%55%qrsqrs时限时限160ms160ms若若qrs120qrs120149ms149ms，需超声，需超声检测有无收缩不同步检测有无收缩不同步160ms160msnyhanyha分级分级iii 94%iii 94%，iv 6%iv 6%iii 86%iii 86%，iv 14%iv 14%lveflvef25%25%22%22%平均随访时间平均随访时间29.429.4个月个月1212个月个月降低总死亡率降低总死亡率crt crt 36% (p0.002)36% (p0.002)crt crt 24% (p=0.059) 24% (p

17、=0.059)crtdcrtd 36% (p=0.003) 36% (p=0.003)acc/aha/hrs 2008 crt 治疗指南治疗指南左心室射血分数左心室射血分数( (lvef) lvef) 0.12s0.12s 窦性节律，窦性节律，有或没有有或没有icdicd功能功能的心脏再同步治疗的心脏再同步治疗( (crt)crt)是经药物优化治疗是经药物优化治疗, ,纽约心功能纽约心功能( (nyha) nyha) iiiiii级或非卧床级或非卧床iv iv 级心衰患者的治疗适应证级心衰患者的治疗适应证 左心室射血分数左心室射血分数( (lvef) lvef) 0.12s0.12s， 房颤，

18、房颤，有或没有有或没有icdicd功能功能的心脏再同步治疗的心脏再同步治疗( (crt)crt)对经药物优化治疗，纽约心功能对经药物优化治疗，纽约心功能( (nyha) nyha) iiiiii级或非卧床级或非卧床iviv 级心衰患者是合理的级心衰患者是合理的i i i iiaiiaiia iibiibiibiiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiibiiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiibiiiiiiiiiiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiibiiiiiiiiii i i

19、 iiaiiaiia iibiibiibiiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiibiiiiiiiiiiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiii*all primary scd prevention icd recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.

20、内内 容容 chfchf死亡原因分析死亡原因分析 crtcrt在在chfchf中的应用中的应用 icdicd在在chfchf中的应用中的应用 crtdcrtd在在chfchf中的应用中的应用 选择策略：选择策略：crt icd or crtdcrt icd or crtd？选择策略选择策略：crt icd or crtd?crt icd or crtd? 疗效疗效: :循证医学证据及指南循证医学证据及指南 经济因素经济因素 技术熟练程度技术熟练程度 地域差别地域差别经济因素经济因素 crt:8-10crt:8-10万万, ,寿命寿命5 5年年, ,但可延长但可延长 icd:8-20icd:8-

21、20万，寿命万，寿命5 5年年 crtdcrtd：14-2014-20万，寿命万，寿命5 5年年成熟的植入技术成熟的植入技术 目前中国开展目前中国开展crtcrt植入的中心近百家植入的中心近百家 有经验的有经验的crtcrt植入医生，植入医生，crtcrt植入数已达百例以上植入数已达百例以上地域差别地域差别 美国：美国：crtdcrtd 英国：英国：crtcrt 中国？中国？crtcrt似乎更现实似乎更现实usa implant in 2005icd/crt/crtd的的i类适应证类适应证icdicdcrtcrtcrtdcrtd缺血性心肌病缺血性心肌病( (心梗后心梗后4040天天) )非缺血性心肌病非缺血性心肌病无论何种原发疾病无论何种原发疾病 无论何种原发疾病无论何种原发疾病lvef 35%lvef 35%lvef 35%lvef 35%lvef 35%lvef 35%nyha