NEJM互动医学病例：头痛 by 少年春衫薄

1、NEJM互动医学病例：头痛 by 少年春衫薄2014-07-18 丁香园神经时间一、病例表现一名54岁女性8天前开始头痛，表现为全脑压榨性锐痛，疼痛量表（010级，10级代表能想象的最痛）自评为10级，服用非甾体类抗炎药（NSAIDS）后疼痛无缓解。患者夜间睡前无头痛，头痛也不伴有视觉模糊或复视。头痛开始的第四天，出现恶心，数次非出血性、胆汁性呕吐。患者有间歇性头痛史，过去45年每2月发作一次，与此次头痛相比，过去的头痛更为轻柔和局限，NSAIDS可缓解。持续性头痛的第5天，患者于当地医院急诊就医，予以静脉输液、抗呕吐治疗后症状暂时缓解，但随后头痛重现，难以入睡；第8天出现持续性恶心，左侧视野

2、间歇性闪光感。患者无复视、肌肉无力、发热、感觉改变或癫痫，患者被转诊至美国波士顿的Brigham and Women's Hospital。问题1：根据患者头痛的模式，诊断可能为下列哪六项？A. 脑动脉瘤破裂 B. 丛集性头痛 C. 特发性颅内压增高（假性脑瘤） D. 先兆偏头痛E. 梗阻性脑积水 F. 可逆性脑血管收缩综合征 G. 紧张型头痛 H. 静脉窦血栓形成 I.椎动脉夹层答案：ACEFHI丛集性头痛(Cluster headache)单侧眼眶、眶上缘、颞叶的严重头痛，典型的持续时间为15180分钟，发作间隔时间短，伴随有身体同侧的副交感神经症状，如流泪、结膜刺激感、流涕和上睑

3、下垂。特发性颅内压增高（假性脑瘤）出现颅内压增高的症状，如头痛、视觉改变、恶心和搏动性耳鸣。先兆偏头痛（migraine with aura）一类原发性头痛综合征，头痛发作前和发作时伴有特异的、局灶性神经症状。梗阻性脑积水脑脊液的排出受阻，可由先天性（如脊柱裂）或后天性因素（占位、创伤、感染）造成。可逆性脑血管收缩综合征一组以剧烈头痛为特征性临床表现，多处大脑动脉收缩，伴或不伴有局灶性神经功能缺损。紧张性头痛是临床最常见的一种原发性头痛，以双侧头部的压榨性或紧缩性头痛为特征，不伴有恶心。原发性和继发性头痛综合征头痛可能由原发性头痛综合征（头痛本身即为痛的成因）引起或继发于其它影响头、面、颈的疾

4、病。该患者的临床表现提示为继发性头痛：患者年龄（超过50岁），此次发作的特征不同于之前头痛，头痛突发而剧烈，伴随症状提示颅内压增高（恶心和呕吐）。雷击头痛（Thunderclap Headache）如雷击般突然产生的剧烈头痛（10级），由血管异常引起（如脑动脉瘤破裂），导致蛛网膜下腔出血或动脉瘤体内血栓形成、可逆性脑血管收缩综合征或形成颈动脉夹层。当静脉窦血栓形成、特发性颅内压增高或梗阻性脑积水等颅内压增高时，也可发生雷击头痛。偏头痛、丛集性头痛和紧张性头痛偏头痛、丛集性头痛和紧张性头痛都属于原发性头痛综合征。偏头痛是反复发作性的头痛，典型者持续472小时，出现在单侧、脉动性、中至重度的疼痛，

5、至少有一个伴随症状（如恶心、畏光、恐响）。先兆性偏头痛伴随短暂的、可逆性神经缺损症状（可影响视觉或其它感觉和语言）。但该患者表现出的视野闪光感与先兆偏头痛不符，之前的头痛症状也不符合偏头痛的诊断标准。患者现在的症状亦不符合丛集性头痛或紧张性头痛。互动性学习： 雷击头痛雷击头痛的诊断较多，需要考虑与脑血流受阻、颅内压增高相关，影响头、面、颈部的疾病，包括：蛛网膜下腔出血、脑动脉瘤前哨出血或血栓形成、颈动脉夹层、静脉窦血栓形成、可逆性脑血管收缩综合征、梗阻性脑积水、硬膜下出血、急性高血压危象、垂体卒中、斜坡区血肿、缺血性卒中、脑膜炎和偏头痛。患者1一名37岁女性2天前出现持续性头痛，疼痛局限于右侧

6、头后部，对乙酰氨基酚和布洛芬均不能有效缓解。患者无头颈部外伤史，但自述在头部急转向右之后出现头痛，右脸感觉麻木，声音嘶哑。头颈部磁共振血管成像（MRA）如下图所示。该患者最可能为下列哪项诊断？A. 可逆性脑血管收缩综合征 B. 椎动脉夹层 C. 蛛网膜下腔出血答案：B当动脉壁的板层撕裂，在血管壁内形成假管道，则为颈动脉或椎动脉夹层。表现为损伤同侧头颅、面颈部的剧烈头痛或搏动性耳鸣或同侧Horner综合征。动脉夹层可经神经影像学确诊。上述MRA影像显示椎动脉无血流。左侧椎动脉可见（红色箭头）；但由于血栓（蓝色箭头）和夹层而血流减少，右侧椎动脉不可见。T1加权加脂肪抑制像可显示血管内血肿，动脉直径

7、增宽但内腔变窄。如果给予对比剂，血流消失提示相关动脉阻塞或假性动脉瘤。患者2一名32岁男性在家瘫倒后被急救车送至急诊室，在此之前患者曾对妻子诉说当天工作时突发严重头痛，头痛出现在左侧，伴有恶心，在回家之前曾有数次呕吐。患者父亲死于脑动脉瘤的并发症。头部CT如下图所示，未用对比剂增强。该患者最可能为下列哪项诊断？A. 可逆性脑血管收缩综合征 B. 椎动脉夹层 C. 蛛网膜下腔出血答案：C大多数的蛛网膜下腔出血是由颅内囊状动脉瘤破裂或漏血引起，最常见于女性，不管男女均好发于4060岁。除了重度头痛之外，患者还可表现出恶心、呕吐、畏光、脑膜刺激症状、一过性意识障碍或癫痫。有蛛网膜下腔出血症状的患者可

8、选择非对比增强CT检查。腰椎穿刺也可检测脑脊液中是否含血。CT动脉造影或MRA可发现动脉瘤，有助于安排神经外科手术。上述两幅影像图中，可见蛛网膜下腔和相关脑区的高亮出血信号，如脑池（图A，蓝色箭头；图B，卵圆区）和外侧裂（图A和B，红色箭头）。患者3一名51岁女性因反复发作的重度头痛而急诊就医。患者曾有轻度抑郁史，服用选择性五羟色胺重吸收抑制剂（SSRI）后控制良好。两周前，患者曾有两次突发性头痛。本次头痛发作持续了2448小时，患者自评疼痛等级为10/10级。头部CT血管造影如下图所示。该患者最可能为下列哪项诊断？A. 可逆性脑血管收缩综合征 B. 椎动脉夹层 C. 蛛网膜下腔出血答案：A诊

9、断为可逆性脑血管收缩综合征，以与大脑动脉的收缩相关的反复性雷击头痛为特征。血管成像上见局灶性、节段性的脑动脉狭窄（图A，B，C箭头处）和串珠样表现则可确诊。该综合征的具体病因未明，但使用血管活性药物（如SSRIs、鼻充血减轻剂和大麻、可卡因、安非他命等违禁药物）后发生率增加；女性的发生率较高，尤其在产后期常见。患者可表现出恶心、局灶性神经功能缺损、癫痫甚至是缺血性或出血性脑卒中。二、患者资料既往史：慢性间歇性单侧头痛史，伴有恶心和畏光，发作56次/年，头痛呈压榨性，持续58小时，布洛芬可改善，未被诊断为偏头痛；10年前曾行乳突性甲狀腺癌切除术；静脉曲张剥脱术；患有卵巢囊肿、子宫平滑肌瘤、压力性

10、尿失禁；51岁停经，未曾接受雌激素替代治疗。药物史：左旋甲状腺素，200 g/天；布洛芬，头痛时服用400mg。过敏史：无。社会史：不吸烟；无可卡因或其它毒品吸食史；较少饮酒；与配偶及两孩生活；零售店工作。家庭史：母亲有无先兆偏头痛史；无脑卒中、心血管病、肿瘤、血栓或自发性流产史。三、体格检查，见下图问题2：下列哪三项检查最能评估患者（8天前突发性重度雷击头痛）的状态？A. 头部CT B.脑电图（EEG） C.单光子发射CT（SPECT） D.腰椎穿刺 E. 脑部MRI F.脑部PET G.颅骨X线成像答案：ADE应对引起颅内压增高和头痛的血管畸形的疾病（如脑动脉瘤或血管收缩综合征、蛛网膜下腔

11、出血、颈椎动脉夹层或静脉窦血栓形成）进行检查。CT和MRICT和MRI均可发现蛛网膜下腔的出血。在头痛开始的24小时内，非对比增强CT对蛛网膜下腔出血最为敏感，可以排除占位性病灶、梗阻性脑积水和濒临的脑疝。腰椎穿刺可确定脑脊液中有无出血或测量颅内压。CT能最快和最有效发现颅内压增高的解剖证据（脑疝风险）。头痛开始数天后，MRI才可发现蛛网膜下腔出血，因此可能存在假阴性结果。当MRI联合动静脉造影术，还可评估雷击头痛的其它血管性病因，如椎动脉夹层、静脉窦血栓和可逆性脑血管收缩综合征。当无MRI时，CT血管造影也可用于评估脑动静脉窦病变。腰椎穿刺考虑到该患者的症状和眼底检查未见静脉性搏动，在神经影

12、像学检查之后应做腰椎穿刺，检查脑脊液是否黄变（蛛网膜下腔出血）。尽管眼底无静脉性搏动提示颅内压可能增高，但亦可见于510%的正常人群。其它检查颅骨的X线、EEG、SPECT或PET检查，对颅内压增高或脑血管异常的评估作用有限。四、腰椎穿刺和其它检查的结果腰椎穿刺前行全血计数、电解质水平、肾功能、凝血功能检查，结果均正常。腰椎穿刺前，头部非对比增强CT显示，颅顶或颅底无骨折或变形，未见脑出血、占位性病灶、脑疝或脑实质梗死。腰椎穿刺的脑脊液分析结果如下表。表 脑脊液分析结果参数结果正常值提示开启压力34821增高颜色清清葡萄糖（mg/dl）644070蛋白（mg/dl）29.510.044.0白细

13、胞计数（/mm3）1无增高红细胞计数（/mm3）2无增高问题3：脑脊液和CT的结果提示下列哪两项可能引起了患者的头痛？A.特发性颅内压增高 B.梗阻性脑积水 C.可逆性脑血管收缩综合征 D.脑动脉瘤破裂 E.静脉窦血栓形成 F.椎动脉夹层答案：AE脑脊液中仅有12个红细胞，未见黄变，提示脑动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血的可能性较小。脑脊液中仅有12个白细胞，提示不可能为真性血管畸形。蛛网膜下腔的开启压力明显增高（颅内高压），考虑到患者的急性起病，可能是由静脉窦血栓或病情较轻的特发性颅内压增高引起。但患者身体状态较为健康，则特发性颅内压增高的可能性较小。患者有多个提示颅内压增高的症状，如头痛、恶心

14、和呕吐，但无视乳头水肿、视野缺损或颅内神经病变的体征。正常情况下，循环的脑脊液被上矢状窦吸收。脑窦中的静脉血栓可引起静脉压力增高和脑脊液排出障碍，进而颅内压增高伴硬脑膜静脉窦扩张，最终导致剧烈头痛。当脑内静脉血栓或阻塞时，可出现脑水肿和出血（伴梗死）。患者头部CT未见其它颅内压增高的病因，如梗阻性脑积水、缺血性或出血性梗死或中枢神经系统肿瘤。脑血管造影，如MRA，最利于诊断可逆性脑血管收缩综合征和椎动脉夹层；但这两种情况均不会导致无脑实质梗死时的颅内压增高。五、进一步的影像学检查下图为非对比增强MRI影像的T2加权、T1加权和血管成像（MRV），可见双侧上矢状窦、横窦和乙状窦的密度异常和充盈缺

15、损（图A和B），提示上矢状窦内血栓导致脑脊液循环受阻；未见急性脑梗死或出血、颅内占位或中线偏移。图示患者密度异常和血流消失，提示血栓的存在。T1加权和MRV均提示患者脑部密度异常和充盈缺损（箭头）。问题4：该患者此时最适合做下列哪项治疗？A.血管内溶栓 B.颅骨切开术 C.给予乙酰唑胺 D.给予左乙拉西坦 E.给予甘露醇或高张生理盐水 F.抗凝治疗答案：FMRI和MRV的检查结果显示静脉窦血栓。如若不加治疗，此病可导致颅内压增高、脑疝、脑出血、静脉梗塞和癫痫。当出现于脑疝发生相符的局灶性或弥漫性神经功能缺损时，需做紧急处理，包括使用高渗药物（甘露醇或高张盐水）和颅骨切除减压。由于该患者未见与脑

16、疝或重度颅内高压相符的神经功能症状，因此应立即进行抗凝治疗，防止血栓聚集。抗凝治疗的持续时间因人而异，且要考虑到出血并发症的风险和血栓形成的原因。由于静脉窦血栓可再发，且约有24%静脉窦血栓患者的栓子来源于颅外，因此要延长抗凝治疗的时间，进行高凝状态检查发现遗传性或获得性病因。未经治疗的静脉窦血栓患者，具有因脑脊液排出障碍引起皮质激惹而致癫痫发作的风险。患者头痛8天后出现视野闪光感，可能反映出这种皮质激惹。有些静脉窦血栓的患者在抗凝治疗后，由于持续的颅内压增高，仍有头痛和视乳头水肿，碳酸酐酶抑制剂和左乙拉西坦对此类患者有效。左乙拉西坦可抑制脑脊液的生成，有助于降低颅内压和减少继发性视乳头水肿的

17、发生。互动性学习：静脉窦血栓形成临床表现头痛：是最常见的症状，见于80%90%的患者；也是最常见的初始症状，也可能是唯一的症状；可快速进展为剧烈头痛，类似于急性蛛网膜下腔出血；头痛的程度亦可渐增；可伴有颅内压增高的体征（恶心，呕吐和视乳头水肿）。神经功能异常：可能包括偏瘫、失语、视乳头水肿、孤立性颅神经病变、谵妄、失忆、昏迷和脑疝；可能被误诊为原发性雷击头痛、偏头痛或蛛网膜下腔出血。癫痫：见于40%的患者。风险因子物理因子：窦状结构的直接损伤，头部外伤，颈静脉损伤，腰椎穿刺和神经外科手术。药物：红细胞生成素，糖皮质激素，性激素替代治疗，L-天门冬酰胺酶，口服避孕药，三苯氧胺，沙利度胺。感染：乳突炎-耳炎，脑膜炎，鼻窦炎，硬膜下脓肿。高凝状态先天性：抗磷脂抗体综合征，抗凝血酶缺乏，凝血因子V Leiden突变，高同型半胱氨酸血症，蛋白质C缺乏症，蛋白质S缺乏症，凝血酶原变