0034-湖北省医院感染管理检查评审标准

1、序 号检查内容标准 分检查方法扣分标准扣分理 由实得 分一、组织与制度201根据卫生部医院感染管理规范（试行），建立健全 医院感染管理组织。1）成立医院感染管理委员会，在院长或业务副院长的直 接领导下开展工作。500张床位以上医院必须设独立 的医院感染管理科；300-500张床位医院设独立的医 院感染管理科或办公室。300张床位以下医院应配备 医院感染管理专职人员。2）专职人员配备:1000张床位以上医院不得少于5人；500张床位以上医院不得少于3人；300-500张床位 以上医院不得少于2人；300张床位以下医院不得少 于1人。3）专职人员必须取得省级卫生行政部门颁发的医院感 染管理专业岗位

2、培训证方能上岗。4）医院感染管理指标的完成情况，应纳入医疗质量管理与考核的范围。10到院办查医院感染 管理委员会及医院 感染管理科（办公 室）成立文件查专职人员岗位培 训证书未成立医院感染委员 会不得分未设独立的医院感染 管理科（办公室）的 不得分专职人员配备不符合 规范要求每少1人扣2分专职人员无岗位培训 证书扣2分2医院必须制定医院感染管理制度、医院感染监测制 度、医院感染继续教育制度、医院重点科室消毒隔离制度、 医院感染暴发控制制度、抗感染药物管理制度、一次性医 疗卫生用品、消毒药械管理制度、医疗废物管理制度等制 度，发生医院感染突发事件吋，必须有紧急预案及相关的 预防控制措施。10查资

3、料无制度、预案不得分 缺1项扣2分序 号检查内容标准 分检查方法扣分标准扣分理 由实得 分二培训与考核103开展医院感染管理知识和专业知识继续教育，必须 有经费保障。1）专加人员参加继续教育学习时间每年不得少于15学 时。2）各级管理人员与医务人员参加继续教育学习时间每 年不得少于6学时。3）对新上岗职工进行医院感染知识岗前培训时间不得 少丁 3学时，4）三级医院的专制人员必须每年接受一次国家级的“医 院感染管理”专业教育。10查专职人员培训经 费及继续教育学分。 查其他人员继续教 育计划，培训资料， 学习记录。现场考核3 5名医、 护、技人员，2 3 名管理人员，主管院 长必考。无培训经费不

4、得分 无继续教育计划、培 训资料，学习记录不 得分年培训学时达不到扣 2分1人考试或考核不 合格扣1分，主管院 长考试不合格扣2分三.医院感染监测与管理344每月对医院感染病例进行监测，对监测资料进行汇 总、分析，每季度对监测资料进行评估，每年进行总结。 感染发病率必须符合医院感染管理规范（试行）的 要求。6查资料无监测资料不得分 未定期汇总、分析、 评估扣1分，无总结 扣2分。5三级甲等医院每年应开展1 2项目标性监测，每 项监测期限不少于1年。年终应有总结报告。2查监测资料无监测资料不得分 每项监测期限不足1 年扣1分年终无总结报告扣1 分序 号检查内容标准 分检查方法扣分标准扣分理由实得

5、 分三、医院感染监测与管理61. 医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率 必须达到100%。2. 压力蒸汽灭菌、环氧乙烷气体灭菌：必须每锅进行工艺 监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测。预真空压 力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行b-d试验。3使用屮消毒剂、灭菌剂：生物监测：消毒剂每季度进行一次；灭菌剂每月监测 一次。化学监测：应根据消毒剂、灭菌剂的性能定期监测。4紫外线消毒：每半年监测紫外灯管照射强度一次。10现场考核随机抽 查四个科室查资料和现场查 看缺1项监测扣1分监测资料1份不合格扣0.5分7重点部门：手术室、供应室、icu、血透室、新生儿 病房、产房、母婴同室、口腔科、内窥镜室

6、、导管室、 输血科、治疗室、换药室、处置室、注射室、检验科及 实验室等必须按医院感染管理规范（试行）落实各项 措施。每月进行环境卫生学监测。16现场考核重点科室4一6个查监测资料一个科室一项不符合要求扣1分缺一项监测扣1分监测资料1份不合格扣0.3分序 号检查内容标准 分检查方法扣分标准扣分理 由实得 分四、消毒药械及一次性医疗卫生用品管理108医院感染管理科（办公室）必须负责对医院购入的 消毒药械及一次性医疗卫生用品的证件及质量进行审 核，并对其储存、使用及用后处理进行检查监督。10查证件查质量审核记录 查购入、使用、回 收的原始记录。未经医院感染管理科 （办公室）审核批准而 购入的不得分购入、使用、回收未按 规定执行的扣2分。五、抗感染药物管理89医院感染管理科（办）应制定抗感染药物使用原则。2查资料无资料不得分10临床医师应提高病原学的送检率，依据细菌培养和 药敏结果，合理选用抗感染药物。4抽临床科室病历20-30 份1份病历不合格扣0.2 分11检验科和药剂科应分别定期公布主要致病菌及其药 敏试验结果和定期向临床医务人员提供抗感染药物信 息，为合理使用抗感染药物提供依据。2查资料无资料不得分六、医疗废物管理1812医院应严格执行医疗废物管理条例及医疗废 物管理办法。1）分类收集，密闭运送。2）有医疗废物暂时储存设施及设备，不得露天存放医 疗废物；暂时存