临床感染管理工作手册

1、感控靠大家 健康你我他阿 旗 医 院临床感染管理小组工作手册（ 年）科室： 阿旗医院感控科编印填 写 说 明1、本手册是科室感染管理工作质量考核依据，各项内容要求及时填写，字迹清楚。2、本手册应由科室医院感染管理小组组长（科主任）指定人员记录、保管和负责提醒相关人员履行职责。3、医院感控科将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列入考核。4、本手册按年度编印，每年一册，每年初更换新册，请注意保管。目 录医院感染管理小组成员1医院管理管理小组职责2医院感染监控医生职责3护士长和医院感染监控护士职责4医务人员应履行的职责5科室医院感染管理工作计划6第一季度质控、培训、突发事件记录9第一季度科

2、室感染管理小组会议39第二季度质控、培训、突发事件记录41第二季度科室感染管理小组会议71第三季度质控、培训、突发事件记录73第三季度科室感染管理小组会议103第四季度质控、培训、突发事件记录105第四季度科室感染管理小组会议135医院感染病例登记表137年紫外线灯管强度监测记录141人员应急预案演练记录143医院感染管理会议145科室医院感染管理工作年终总结177各科室消毒灭菌效果及环境卫生学监测项目和监测频率表180消毒灭菌效果及环境卫生学监测结果标准182医院感染管理小组成员组长（科主任） 副组长（护士长） 监控医生 监控护士 医院管理管理小组职责1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根

3、据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。2、对医院感染病例及时进行上报，并采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。对疑似或确诊的医院感染病例留取标本，进行微生物学检测和试验。3、发现有医院感染流行趋势时，及时报告感控科，并积极协助调查4、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。5、严格监督执行无菌技术操作和消毒隔离技术，医疗废物规范处置管理。6、监督本辖区卫生员的工作7、推进科室的手卫生工作，手卫生知识知晓率达到100%，手卫生依从性80%，洗手正确率80%，外科手消毒正确率为100%。8、科室感染管理小组由科主任负责，科主任为第一责任人。医院感染监控医生职责1、负责本科医院感染管理

4、的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。2、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。3、负责组织本科医护人员进行医院感染防控知识的培训。4、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。5、科室发现医院感染病例要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感控科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。6、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及感控科汇报，积极协助调查医院感染发病原因，提出有效控制措施并积极进行落实。7、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。8、加强和感控科的沟通，对医院感染预防和控制提

5、出合理化的建议。护士长和医院感染监控护士职责1、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。2、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。3、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。4、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等项工作。5、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈整改。6、对住院病人进行医院感染防控知识的指导和宣教工作。7、加强和感控科的沟通，对医院感染的预防和控制提出合理化的建议。医务人员应履行的职责一、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离的标准预防等医院感染管理的

6、各项规章制度。二、遵照卫生部抗菌药物临床应用指导原则，做到合理使用抗菌药物。三、掌握医院感染诊断标准，按规定时限报告感染病例。持续进行住院病人医院感染监督，及时送病原学检验及药敏试验，发现有医院感染流行趋势时，及时报告感控科，并协助调查。四、积极参加预防、控制医院感染知识的培训。五、掌握自我防护知识，正确进行各项操作，预防锐器刺伤。201 年科室医院感染管理工作计划 护士长、监控护士自查表（一） 201 年 月项目自查内容病区环境保持病区环境清洁，无肉眼可见污渍 是否，走廊每日两次湿式清扫，遇污染立即消毒 是否。病室内定时通风换气，每日两次，每次30分钟 是否。病室内地面应湿式清扫，每曰两次，

7、遇污染立即消毒，地面没有可见的污渍 是否。每把拖布清洁一个房间后必须经过清洗或消毒才能擦下一个房间 是否。感染性疾病病人清洁用品必须单独使用 是否。所有水池、便池保持清洁，无可见污垢 是否。病床湿式清扫每日两次，一床一巾、一桌一布用后消毒，数量与住院人数一致 是否。床头柜、橱、病室门、卫生间门等物表一物一抹布，用后消毒 是否。病人衣服、床单、被套、枕芯、棉褥、床垫定期更换消毒，被血液、体液污染时及时更换 是否；换下的被服必须放入污物袋内，并在指定地点清理，被服不落地 是否。禁止在走廊和病室内清点换下来的衣物 是否。病人出院、转科或死亡后的床单元必须终末处理 是否。医疗废物与洁具管理污物桶有标识

8、，加盖 是否。感染性废物置于专用的黄色垃圾袋内当收集的医疗废物达到容器的3/4，时及时封，包装物的外表面被感染性废物污染时应增加一层包装 是否。损伤性废物应置于锐器盒内，锐器盒不得重复使用 是否。在包装袋上医疗废物种类、产生日期、科室等信息填写完整； 是否。拖布用后先用清洁剂清洗干净后再消毒，然后晾干备用 是否。病室、办公区、厕所等区域拖布必须标记，分开清洗、消毒，分开放置，晾干备用 是否。正常时可用含氯消毒剂浓度500mg/L，遇有血渍污染时可配备2000mg/L含氯消毒剂 是否。抹布、床刷套等用后清洗，消毒、晾干备用 是否。含氯消毒剂浓度正常时可用500mg/L，遇有血渍污染时可配备200

9、0mg/L含氯消毒剂 是否。护士长、监控护士自查表（二）项目自查内容消毒隔离治疗车物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区 是否； 备快速手消毒剂 是否；治疗室执行每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫，有记录 是否；打开的无菌棉签置于无菌物品容器中 是否；无菌物品一人一用一灭菌 是否； 一次性使用医疗物品不得复用； 是否。临床诊疗操作严格遵循无菌操作规范，无菌操作时衣帽要整齐，口罩需遮住口鼻，必要时戴手套、面罩 是否。无菌（含一次性）物品专柜放置，区域标示清楚；是否。无菌物品储存、摆放规范，无过期包 是否。紫外线灯管清洁无灰尘，每周用酒精棉球擦拭一次 是否连续使用的湿化瓶、湿化液每天更换、不同病

10、人之间每人更换 是否。湿化液为灭菌用水 是否。雾化吸入器一人一用一消毒 是否。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体必须注明时间，超出2小时后不得使用 是否。各种溶媒和一经打开，使用时间不得超过24小时 是否。手卫生设施配备水池处备有洗手液 是否；干手设施（纸巾） 是否；洗手图示 是否；多重耐药菌的感染控制措施落实情况感染病人与非感染病人分开安置 是否；不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤或者免疫功能抑制患者安置在同一房间：当感染者较多时，应保护性隔离未感染者 是否。有明显标识 是否；做好隔离消毒记录 是否。尽量减少与感染者或定植者相接触的医务人员数量。是否。在实施诊疗护理操作中，有可能接触

11、患者的伤、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。 是否。预计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣 是否。对于非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用。其他不能专人专用的物品在次使用后必须消毒 是否。进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查完成后用消毒剂进行擦拭 是否。转诊或需检查时要通知接诊科室 是否。接触病人或其环境前后进行手卫生 是否。对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理 是否。 手卫生依从性及正确率自查表 （201 年 月）洗手时机岗位接触病人前执行无菌操作前接触病人后接

12、触病人体液后接触病人周围环境后医生护士其他人员医生手卫生依从率： 医生手卫生正确率：护士手卫生依从率： 护士手卫生正确率：备注：1、依从率：调查时在洗手时机对应的表格内有手卫生行为（洗手或快速手消）时用表示，无手卫生行为用×表示，所有和×之和为分母（即手卫生时机总次数），为分子，所得结果即为手卫生依从性。2、正确率：在划的表格内，手卫生方法正确划“”，错误划“”，“”之和为分子，“”之和为分母，所得结果即为手卫生正确率。一、本月手卫生调查结果分析：（调查人数、洗手液用量、快速手消毒剂用量；手卫生的依从率、正确率与上月进行比较，提高或下降多少百分点）二、改进措施：三、效果评价

13、：监控医生自查记录201 年 月一、医院感染病例特点（感染部位各占比例、感染病例的高危因素分析）、医院感染病例报告情况（感染发生24小时内报告例数、未及时报告经提醒后上报例数、漏报例数）、多重耐药菌的监测防控情况（没有多重耐药菌病人的科室此条可不自查）。二、HAP（院内肺炎）控制措施落实情况（对照感控科发SOP，自查哪些落实，哪些未落实）；导管相关血流感染控制措施落实情况（对照感控科发的操作规程SOP，自查哪些落实，哪些未落实，没有中心静脉置管病人的科室此条可不自查）三、外科手术部位感染控制措施落实情况（术前皮肤清洁、备皮方式时间、换药操作是否规范，是否按“无菌操作技术”进行操作，本项目仅限于

14、外科系统）；导尿管相关尿路感染控制措施落实情况（对照感控科发的操作规程SOP，自查哪些落实，哪些未落实）四、本月感染管理工作汇总分析1、上次自查存在问题落实情况：2、本月存在问题：3、分析及改进措施：六、本月本科室检出多重耐药菌情况序号住院号姓名床号耐药菌名称标本种类报告日期解除隔离日期有无交叉感染12345678101112131415备注：主要监测常见的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素场球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLS）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌、多重耐药鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌等。人员培训及考核记录科室时间年 月 日地点主持人主讲人参加人员：培

15、训内容（简要记录学习提要，试卷另存）：成绩姓名分数姓名分数姓名分数姓名分数姓名分数评价分析：人员培训考试考核质量持续改进记录科室日期主持人参加人员：考试考核内容：成绩姓名分数姓名分数姓名分数姓名分数存在问题：整改措施：效果评价：201 年 月感染突发事件记录（未发生此页不记） 护士长、监控护士自查表（一） 201 年 月项目自查内容病区环境保持病区环境清洁，无肉眼可见污渍 是否，走廊每日两次湿式清扫，遇污染立即消毒 是否。病室内定时通风换气，每日两次，每次30分钟 是否。病室内地面应湿式清扫，每曰两次，遇污染立即消毒，地面没有可见的污渍 是否。每把拖布清洁一个房间后必须经过清洗或消毒才能擦下一

16、个房间 是否。感染性疾病病人清洁用品必须单独使用 是否。所有水池、便池保持清洁，无可见污垢 是否。病床湿式清扫每日两次，一床一巾、一桌一布用后消毒，数量与住院人数一致 是否。床头柜、橱、病室门、卫生间门等物表一物一抹布，用后消毒 是否。病人衣服、床单、被套、枕芯、棉褥、床垫定期更换消毒，被血液、体液污染时及时更换 是否；换下的被服必须放入污物袋内，并在指定地点清理，被服不落地 是否。禁止在走廊和病室内清点换下来的衣物 是否。病人出院、转科或死亡后的床单元必须终末处理 是否。医疗废物与洁具管理污物桶有标识，加盖 是否。感染性废物置于专用的黄色垃圾袋内当收集的医疗废物达到容器的3/4，时及时封，包

17、装物的外表面被感染性废物污染时应增加一层包装 是否。损伤性废物应置于锐器盒内，锐器盒不得重复使用 是否。在包装袋上医疗废物种类、产生日期、科室等信息填写完整； 是否。拖布用后先用清洁剂清洗干净后再消毒，然后晾干备用 是否。病室、办公区、厕所等区域拖布必须标记，分开清洗、消毒，分开放置，晾干备用 是否。正常时可用含氯消毒剂浓度500mg/L，遇有血渍污染时可配备2000mg/L含氯消毒剂 是否。抹布、床刷套等用后清洗，消毒、晾干备用 是否。含氯消毒剂浓度正常时可用500mg/L，遇有血渍污染时可配备2000mg/L含氯消毒剂 是否。护士长、监控护士自查表（二）项目自查内容消毒隔离治疗车物品应排放

18、有序，上层为清洁区，下层为污染区 是否； 备快速手消毒剂 是否；治疗室执行每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫，有记录 是否；打开的无菌棉签置于无菌物品容器中 是否；无菌物品一人一用一灭菌 是否； 一次性使用医疗物品不得复用； 是否。临床诊疗操作严格遵循无菌操作规范，无菌操作时衣帽要整齐，口罩需遮住口鼻，必要时戴手套、面罩 是否。无菌（含一次性）物品专柜放置，区域标示清楚；是否。无菌物品储存、摆放规范，无过期包 是否。紫外线灯管清洁无灰尘，每周用酒精棉球擦拭一次 是否连续使用的湿化瓶、湿化液每天更换、不同病人之间每人更换 是否。湿化液为灭菌用水 是否。雾化吸入器一人一用一消毒 是否。抽出的药液、开

19、启的静脉输入用无菌液体必须注明时间，超出2小时后不得使用 是否。各种溶媒和一经打开，使用时间不得超过24小时 是否。手卫生设施配备水池处备有洗手液 是否；干手设施（纸巾） 是否；洗手图示 是否；多重耐药菌的感染控制措施落实情况感染病人与非感染病人分开安置 是否；不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤或者免疫功能抑制患者安置在同一房间：当感染者较多时，应保护性隔离未感染者 是否。有明显标识 是否；做好隔离消毒记录 是否。尽量减少与感染者或定植者相接触的医务人员数量。是否。在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。 是否。预计与病人或其环

20、境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣 是否。对于非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用。其他不能专人专用的物品在次使用后必须消毒 是否。进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查完成后用消毒剂进行擦拭 是否。转诊或需检查时要通知接诊科室 是否。接触病人或其环境前后进行手卫生 是否。对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理 是否。 手卫生依从性及正确率自查表 （201 年 月）洗手时机岗位接触病人前执行无菌操作前接触病人后接触病人体液后接触病人周围环境后医生护士其他人员医生手卫生依从率： 医生手卫生正确率：护士手卫

21、生依从率： 护士手卫生正确率：备注：1、依从率：调查时在洗手时机对应的表格内有手卫生行为（洗手或快速手消）时用表示，无手卫生行为用×表示，所有和×之和为分母（即手卫生时机总次数），为分子，所得结果即为手卫生依从性。2、正确率：在划的表格内，手卫生方法正确划“”，错误划“”，“”之和为分子，“”之和为分母，所得结果即为手卫生正确率。手卫生调查结果分析表 时 间 调查人数洗手液（含速手消） 用 量 本月门诊量 本月复诊人数 百分率较上月提高或下降 原因分析 洗手依从率 洗手正确率 一、本月手卫生调查结果分析：（调查人数、洗手液用量、快速手消毒剂用量；手卫生的依从率、正确率与上月

22、进行比较，提高或下降多少百分点）二、改进措施：三、效果评价：监控医生自查记录201 年 月一、医院感染病例特点（感染部位各占比例、感染病例的高危因素分析）、医院感染病例报告情况（感染发生24小时内报告例数、未及时报告经提醒后上报例数、漏报例数）、多重耐药菌的监测防控情况（没有多重耐药菌病人的科室此条可不自查）。二、HAP（院内肺炎）控制措施落实情况（对照感控科发SOP，自查哪些落实，哪些未落实）；导管相关血流感染控制措施落实情况（对照感控科发的操作规程SOP，自查哪些落实，哪些未落实，没有中心静脉置管病人的科室此条可不自查）三、外科手术部位感染控制措施落实情况（术前皮肤清洁、备皮方式时间、换药

23、操作是否规范，是否按“无菌操作技术”进行操作，本项目仅限于外科系统）；导尿管相关尿路感染控制措施落实情况（对照感控科发的操作规程SOP，自查哪些落实，哪些未落实）四、本月感染管理工作汇总分析1、上次自查存在问题落实情况：2、本月存在问题：3、分析及改进措施：六、本月本科室检出多重耐药菌情况序号住院号姓名床号耐药菌名称标本种类报告日期解除隔离日期有无交叉感染12345678101112131415备注：主要监测常见的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素场球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLS）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌、多重耐药鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌等。人员培

24、训及考核记录科室时间年 月 日地点主持人主讲人参加人员：培训内容（简要记录学习提要，试卷另存）：成绩姓名分数姓名分数姓名分数姓名分数姓名分数评价分析：人员培训考试考核质量持续改进记录科室日期主持人参加人员：考试考核内容：成绩姓名分数姓名分数姓名分数姓名分数存在问题：整改措施：效果评价：201 年 月感染突发事件记录（未发生此页不记） 护士长、监控护士自查表（一） 201 年 月项目自查内容病区环境保持病区环境清洁，无肉眼可见污渍 是否，走廊每日两次湿式清扫，遇污染立即消毒 是否。病室内定时通风换气，每日两次，每次30分钟 是否。病室内地面应湿式清扫，每曰两次，遇污染立即消毒，地面没有可见的污渍

25、 是否。每把拖布清洁一个房间后必须经过清洗或消毒才能擦下一个房间 是否。感染性疾病病人清洁用品必须单独使用 是否。所有水池、便池保持清洁，无可见污垢 是否。病床湿式清扫每日两次，一床一巾、一桌一布用后消毒，数量与住院人数一致 是否。床头柜、橱、病室门、卫生间门等物表一物一抹布，用后消毒 是否。病人衣服、床单、被套、枕芯、棉褥、床垫定期更换消毒，被血液、体液污染时及时更换 是否；换下的被服必须放入污物袋内，并在指定地点清理，被服不落地 是否。禁止在走廊和病室内清点换下来的衣物 是否。病人出院、转科或死亡后的床单元必须终末处理 是否。医疗废物与洁具管理污物桶有标识，加盖 是否。感染性废物置于专用的

26、黄色垃圾袋内当收集的医疗废物达到容器的3/4，时及时封，包装物的外表面被感染性废物污染时应增加一层包装 是否。损伤性废物应置于锐器盒内，锐器盒不得重复使用 是否。在包装袋上医疗废物种类、产生日期、科室等信息填写完整； 是否。拖布用后先用清洁剂清洗干净后再消毒，然后晾干备用 是否。病室、办公区、厕所等区域拖布必须标记，分开清洗、消毒，分开放置，晾干备用 是否。正常时可用含氯消毒剂浓度500mg/L，遇有血渍污染时可配备2000mg/L含氯消毒剂 是否。抹布、床刷套等用后清洗，消毒、晾干备用 是否。含氯消毒剂浓度正常时可用500mg/L，遇有血渍污染时可配备2000mg/L含氯消毒剂 是否。护士长

27、、监控护士自查表（二）项目自查内容消毒隔离治疗车物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区 是否； 备快速手消毒剂 是否；治疗室执行每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫，有记录 是否；打开的无菌棉签置于无菌物品容器中 是否；无菌物品一人一用一灭菌 是否； 一次性使用医疗物品不得复用； 是否。临床诊疗操作严格遵循无菌操作规范，无菌操作时衣帽要整齐，口罩需遮住口鼻，必要时戴手套、面罩 是否。无菌（含一次性）物品专柜放置，区域标示清楚；是否。无菌物品储存、摆放规范，无过期包 是否。紫外线灯管清洁无灰尘，每周用酒精棉球擦拭一次 是否连续使用的湿化瓶、湿化液每天更换、不同病人之间每人更换 是否。湿化液为灭菌

28、用水 是否。雾化吸入器一人一用一消毒 是否。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体必须注明时间，超出2小时后不得使用 是否。各种溶媒和一经打开，使用时间不得超过24小时 是否。手卫生设施配备水池处备有洗手液 是否；干手设施（纸巾） 是否；洗手图示 是否；多重耐药菌的感染控制措施落实情况感染病人与非感染病人分开安置 是否；不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤或者免疫功能抑制患者安置在同一房间：当感染者较多时，应保护性隔离未感染者 是否。有明显标识 是否；做好隔离消毒记录 是否。尽量减少与感染者或定植者相接触的医务人员数量。是否。在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤、溃烂面、黏膜、体液、引流

29、液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。 是否。预计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣 是否。对于非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用。其他不能专人专用的物品在次使用后必须消毒 是否。进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查完成后用消毒剂进行擦拭 是否。转诊或需检查时要通知接诊科室 是否。接触病人或其环境前后进行手卫生 是否。对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理 是否。 手卫生依从性及正确率自查表 （201 年 月）洗手时机岗位接触病人前执行无菌操作前接触病人后接触病人体液后接触病人周围环境后医生护士其他人员医生手卫生依从率： 医生手卫生正确率：护士手卫生依从率： 护士手卫生正确率：备注：1、依从率：调查时在洗手时机对应的表格内有手卫生行为（洗手或快速手消）时用表示，无手卫生行为用×表示，所有和×之和为分母（即手卫生时机总次数），为分子，所得结果即为手卫生