医疗质量万里行护理组检查标准

1、医疗质量万里行护理组检查标准重点要求检查内容与考核细则标准分扣分原因实得分（六）加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提高护理质量。（150分）1贯彻落实 护士条 例，实施 护理管理工 作。（40分）1.1根据医院功能，建立完善的护理管理组织体系并有明确的职责分工。 未建立组织体系的或工作职责不明确者，扣4分；抽查2位护理部工作人 员对医院护理管理组织体系建设和职责分工的掌握情况，不掌握或掌握不 全者，扣2分/人；41.2医院领导应定期召开会议，研究和协调解决护理工作方面的问题，检 查2010年以来的院长办公会会议记录，没有相应会议记录者，扣4分；抽 查2名医院管理人员对医院采取措施解决护

2、理工作方面问题的情况，不知 晓者，扣2分/人；41. 3医院有护理工作发展的规划和年度工作计划,抽查近3年的护理工作发 展规划和年度工作计划，无发展规划或工作计划者，扣4分；抽查2位护 理部工作人员对医院护理工作发展规划和年度工作计划情况的掌握情况， 不掌握或掌握不全者，扣2分/人；41.4抽查外科、内科系统各1病区的护理规章制度，各专科疾病护理常规、 技术操作规程及临床护理服务规范、标准的建立和完善情况，未建立相应 规章制度、操作规程和服务规范者，发现1处扣4分；规章制度、操作规 程和服务规范不完善者，发现1处扣2分；41 贯彻落实 护士条 例，实施 护理管理工 作。（40分）15抽查外科、

3、内科系统各1病区，护士长1人，护士 2人，对科室护士 岗位责任制、护士岗位职责、工作标准，岗位管理等掌握情况，不掌握或 掌握不全者，扣2分/人；41. 6护理部能够按照临床护理工作量对全院临床科室护士进行合理配置和 调配，并有护理人力调配应急方案。检查方法：查看全院护士分布情况一 览表及护理人力调配应急方案，并实际抽查2个病房。全院病房护士与实 际开放病床总数比低于0.4: 1, icu实际床位与护士比未达到1： 2.5-3, 扣3分；无护理人力调配应急方案，扣1分。41.7抽查2011年2月1日-6月30日的医院护士工资、奖金情况一览表， 未实现护士薪酬分配合理和实现同工同酬的，扣4分；41

4、.8制定并实施护士在职培训计划，重点是新护士和专科岗位护士的培训 情况。检查近3年的护士在职培训工作计划，没有培训工作计划者，扣2 分；抽查医院5名护士对医院护士在职培训的了解情况，不了解或了解不 全者，扣1分/人；41.9医院定期进行患者满意度调查，对患者的投诉进行调查处理。抽查 2011年2月1日-6月30日期间患者满意度调查问卷和医院对患者投诉的 调查处理记录，未定期进行患者满意度调查者，扣4分；开展了患者满意 度调查，但没有针对患者的投诉进行调查和处理者或没有进行相应记录者， 每发现1处，扣2分；41.10有护理不良事件报告制度,并进行分析和改进。抽查医院护理不良事 件记录，无记录者，

5、扣4分；有记录但没有相应分析和改进措施者，每发 现1处，扣1分。42 病房实施 护士对患者 的责任制整 体护理，责 任护士履行 护理职责， 对患者提供 全面、全程、 连续的护理 服务。（40 分）2.1根据卫生部相关规定，结合医院实际，细化分级护理标准及住院患者 基础护理服务项目，并向患者和社会公示。无细化分级护理标准，扣5分； 抽查医院内科、外科系统各2个病区护理分级公示情况，发现1处未公示， 扣1分；52. 2病房实行责任护士或责任小组包干负责一定数量患者的责任制分工方 式，为患者提供包括生活护理、病情观察、用药、治疗、康复和健康指导 在内的全面、全程的护理服务。抽查内科、外科系统各2个病

6、区，病区护 士长、护士各1人对责任制分工方式的掌握情况，不掌握或掌握不全者， 每人扣1分；62.3病房护士长能够根据患者护理分级、病情、护理难度、技术要求等要 素对护士进行合理分工，实行具有专科特点的弹性排班。抽查2011年2 月1日-6月30日内科、外科系统各1病区的护士排班表，排班不合理者， 每发现1处，扣3分；32.4责任护士掌握所负责患者的病情、观察重点、治疗要点、饮食和营养 状况、身体的自理能力等情况，并能够与主管医师相配合。对照病历，抽 查内科、外科系统各2个病区，责任护士各2人对所负责患者情况的掌握 情况，不掌握或掌握不全者，每人扣2分；825患者的护理级别与病情、自理能力相符。

7、对照病历和护理记录，实地 检查内科、外科系统各1病区的1名患者，每发现1处护理级别与病情、 自理能力不相符，扣3分；82 病房实施 护士对患者 的责任制护 理，责任护 士履行护理 职责，对患 者提供全 面、全程、 连续的护理 服务。（40 分）2. 6有保障患者安全的制度和措施，包括防范跌倒、压疮、非计划拔管等。 实地抽查内科、外科系统各2个病区的安全制度和措施的落实情况，无相 应落实措施者，每发现1处，扣2分；527现场了解患者对护理工作的满意程度。患者有投诉、意见的扣5分。53.加强对急 危重症患者 的护理。主 要检查icu 和急诊抢 救、留观室。（15 分）3.1有icu护理管理相关工作

8、制度、icu疾病护理常规、技术操作规范，发 现1处不合格，扣1分；33.2护士能够熟练掌握常见危重症的护理和监护技术，掌握并实施预防和 控制医院感染的措施，能够与患者进行有效沟通及心理护理。抽查4名护 士对所负责患者的护理情况和常用技术、医院感染控制措施的掌握情况， 每发现1位不合格，扣3分；63.3急诊抢救室的各种抢救物品和药品处于完好备用状态，每发现1处不 合格，扣3分；33.4急诊留观室，护士能够规范地实施对患者的安全管理、病情观察和治疗 等工作。随机抽查2名急诊留观室护士对患者的护理情况，每发现1处不 合格,扣0. 5分。34医院对临 床一线的支 持系统。（15分）4.1各类物资保障到

9、位。各类药品、被服、医疗用品、急救物品器材等及 时补给并送到病区。消毒供应中心（室）下收下送。每发现1处不合格， 扣05分。54.2各类维修及时到位。保证水、电、气、用氧、仪器设备等性能完好， 正常安全使用。定期下临床检修保养，接到报修能及时到位。每发现1处 不合格，扣0. 5分。54. 3膳食到位。根据病人病情需要提供饮食，满足病人合理的饮食需求。 每天有供病人选择的菜单，有加热饭菜和保温措施。每发现1处不合格， 扣05分。55.开展优质 护理服务。（40 分）5.1医疗机构已启动优质护理服务活动，已制定优质护理服务实施方案， 措施切实可行，有明确具体的进度安排、切实可行的工作措施。未启动该

10、 项工作扣5分；无进度安排，扣2分；55.2医疗机构已确定部分试点病房，并在试点病房实施责任制分工护理方 式，责任护士对其负责的患者实施全面、全程的护理服务。未确定试点病 房扣5分，责任护士平均包干床位数8张者，扣3分55.3护理部定期组织和检查全院各部门护理质量，有计划、有针对性地组 织各专科危重、疑难、甲类手术、死亡病人进行护理查房、会诊和讨论， 定期召开护理质量控制与持续改进情况分析会议。每发现1处不合格者， 扣0. 5分。45.4护理部制定全院护理人员绩效考核方案，绩效考核制度完善、考核指 标量化，向临床一线倾斜，体现多劳多得、优劳优得的原则。无绩效考核 方案者，扣3分；绩效考核方案不

11、完善，量化指标不全面者扣2分；45.开展优质 护理服务。（40 分）5.5护士长根据护士的工作数量、质量、技术难度和患者满意度等要素， 对护士进行绩效考核。抽查医院2个病房的绩效考核制度及落实情况，无 绩效考核制度，扣5分；有绩效考核制度，但未落实者，每发现1处，扣 3分。35.6医院临床一线护士占护士总数的95%。现场查看，如比例小于95%,扣 3分35.7护士长每天早晚巡视病房，掌握病人病情及需求，指导各级护理人员 运用护理程序对病人实施整体护理，并检查护理措施落实情况。每发现13处不合格，扣0. 5分。5.8严格执行卫生部病历书写规范和卫生部办公厅关于在医疗机构 推行表格式护理文书的通知的要求，实行表格式护理病历，要求表格式 护理病历科学、简明、易懂，根据患者病情需要记录，突出重点内容，每 班每人书写护理文书时间少于半小时。未采用表格式病历者，扣4分；护 士书写时间超过半小时者，扣3分