安全防护设施检查验收记录表

1、首步脚手架验收（检查）记录表工程名称：浏阳市淳口镇船头小学生活服务楼施工单位：湖南华阔建筑工程有限公司监理单位：湖南天福项目管理有限公司序号检查验收内容检查（实测）情 况验收结果1专项技术方案是否经施工单位技术负责人、总监理 工程师审批（超高、超重脚手架方案是否经专家审 查论证）是2材料选用是否符合专项施工方案设计的要求符合设计要求3脚手架搭设前是否进行技术交底是4脚手架立杆基础、底部垫板、锚环预埋、悬挑粱安 装等是否符合专项施工方案的耍求符合要求5立杆纵、横向间距是否符合专项施工方案设计的要 求符合设计要求6立杆垂直度是否大于1/200是7纵、横向扫地杆设置是否齐全齐全8大、小横杆步距是否符

2、合专项施工方案设计的要求符合设计要求9剪刀撑设置是否符合专项施工方案设计的要求符合设计要求10连墙杆件设置是否符合专项施工方案设计的要求， 且不大于3步3跨符合设计要求11架身整体稳固、有无摇晃无摇晃12脚于板是否满铺并固定，冇无探头板已满铺并固定 无探头板13护身样杆搭设是否符合专项施工方案设计的要求符合设计要求14安全网是否符合专项施工方案设计的要求口挂设完 好符合设计要求15作业层楼层临边与外架z间是否设置安全防护已设置施工单位验收（检查）意见：项目经理：年 月曰监理单位验收（检查）意见：监理工程师：年 月曰建筑工程模板支撑体系安全验收表施工单位湖南华阔建筑工程有限公司工程名称浏阳市淳口

3、镇船头小学生活服务楼建设单位浏阳市工务局监理单位湖南天福项口管理有限公司序 号项目验收要求1施工方案己审批的模板工程施工方案2基础现浇楼板3扫地杆立杆距离楼板200mm处设置两个方向扫地杆4钢管 扣件钢管、扣件有产品合格证、牛产许可证、质量 合格检测证明；进场钢管、扣件按批次检测，并有 检测合格报告帖5立杆立杆间距符合方案设计要求，立柱接长无搭 接，相邻两立柱的对接接头不在同以高度内，接头 沿竖向错开的距离大于500mm,各接头屮心距距 主节点小于1/3步距。6水平 拉杆除扫地杆外，每一层应设置至少两道以上的水 平拉杆与四周建筑物顶牢。7可调 之托螺杆伸出钢管顶部不大于200mm,螺杆外径 与

4、立柱钢管内径的8剪刀撑在立杆的纵横方向上设置剪刀撑，剪刀掠与每 一根立杆之间用扣件相连。9施工荷载模板上施工荷载不得超过设计要求，模板上堆 放材料及设备应合理分散。10作业环境有nj靠立足点，2mz以上应有操作平台，区域 内临边、洞口有防护措施，交叉作业有隔离防护措 施，如外界有髙压线应有相关安全防护措施验收意见按照本工程模板支撑体系安全专项施工方案规定，模板支撑体系验收结论为：施工单位监理单位项冃负责人：总监：注：木验收表一式二份，施工、监理各执一份，一份报安监站备案安全防护设施检查验收记录表工程名称：浏阳市淳口镇船头小学生活服务楼 施工单位：湖南华阔建筑工程有限公司 建设单位：浏阳市工务局

5、监理单位：湖南天福项冃管理冇限公司检查内容检查验收标准验收结果符合 要求整改后 符合要求不符合要求宝安全帽安全带 安全网建设主管部门准用产品，材质符合规范要求。止确使用、佩戴。四口楼梯口用©48钢管设两道防护栏杆高分别为200 mm、900 mm；并刷红 白相间油漆。设连续挡脚板，200 mm高，并刷红白相间汕漆。电梯井口设钢制防护门，并用膨胀螺栓、镀锌铁丝固定四角。井口内每不人于1om设一道硬防护， 两道硬防护中设一道软防护。预留洞口按规范要求遮盖严密、固定牢固，盖板上刷红白相间油漆。按规范要求设防护栏杆和安全网。安全通道长度符合物体坠落半径要求，宽度人于建筑物进出口两侧各500

6、mm。防护棚采用双层硕防护，两层z间距离为600800mmo钢管立杆、打地杆、剪刀掠等搭设符合要求。有无张挂安全标志、宣传标语，是否整齐美观。五 临 边阳台边 楼层边 楼梯边 基坑边 屋面边用4）48钢管设两道防护栏杆；高分别为500 mm、1000 mm； 并刷红口相间汕漆。是否就近防护，冇无将窗台、阳台防护设在门口的现象。是否1处1防护，有无出现类似将入户门封闭， 其他临边邙日台、窗台）防护空档的现象。各 类 防 护 棚主体立面 水平悬挑 防护棚悬挑主梁（型钢、钢管）、扣件材质符合规范要求钢丝绳、u形扣、预埋锚环、楔了等规格、质量、数量、安装 固定符合要求。悬挑长度、垂直距离、主梁、次梁间

7、距符合要求， 搭设符合方案要求。挡板、竹串板、九层板（竹胶板）等材质、安装严密牢肌钢筋棚 木丁-棚 搅拌机棚防护棚采用双层硕防护，两层z间距离为600-800mmo钢管立杆、扫地杆、剪刀撑等搭设符合要求。机械用电线路、配电箱等质量、安装符合规范要求。有无张挂安全标志、宣传标语，是否整齐美观。施-单位验收结论：监理单位验收结论:项目经理：总监：验收口期:验收日期:基坑及边坡检查验收记录工程名称浏阳市淳口镇船头小学牛活服务楼施工单位湖南华阔建筑工程有限公司序号检查项目检查记录结 （合格、果不合格）基础施工无支护方案1施工方案施丁方案针对性差不能指导丿施工基坑深度超过5m无专项支护设计支护设计及方案

8、未经上级审批2保临边防护深度超过加的基坑施工无临边防护措施临边及其它防护不符合要求证坑槽开挖设置安全边坡不符合安全要求3坑壁支护特殊支护的作法不符合设计方案项支护设施己产生局部变形又未采取措丿施调整目基坑施工未设置有效排水措施4排水措施深基础施工釆用坑外降水，无防止临 近建筑危险沉降措施积土、料具堆放距槽边距离小于设计规定5坑边荷载机械设备施工耳槽边距离不符合要求，又无措 施6上下通道人员上下无专用通道设置的通道不符合要求挖土机作业时，有人员进入挖土机作业半径内7般 项 目土方开坑挖七机作业位置不牢、不安全司机无证作业未按规定程序挖土或超挖未按规定进行基坑支护变形监测8基坑支护未按规定对毗邻建

9、筑物和重要竹线和 道路进行沉降观测施工单位验收结论:项目经理签名：年 月 日监理单位验收结论:监理工程师签名:建筑起重机械设备和自升架及临建设施检查验收记录施工单位湖南华阔建筑工程有限公司工程名称浏阳市淳口镇船头小学牛活服务楼建设单位浏阳市工务局监理单位湖南天福项冃管理有限公司序 号检查项冃检查内容验收结论1吊篮超高限位超高限位灵敏可靠2吊篮、停靠保险装置经测试后，吊篮停靠保险装置灵敏可靠3卷扬机、绳筒保险卷扬机前后固定牢固，受力后无移位现象，绳筒保险装置有效4缆风绳按高度20m以下设一组，每增高10m增高一组，角度45°60。，地锚连接牢固，绳卡符合要求5钢丝绳如冇断丝、磨损应在标

10、准容许范围内，无锈蚀、不拖地，过路 保护、绳卡符合要求6楼层卸料平台防护有可靠防护，平台板铺设严密7吊盘有安全门，二侧档板高度lm以上，焊接牢固，底板铺设严密8架体垂直度1/1000,架体的平撐、斜撐齐全，不得弯曲，连接牢固， 架体围护网按要求设置8传动系统吊篮非工作状态时绳筒上的钢丝绳不少于3圈，绳端固定牢靠， 第一导向轮与绳筒距离符合要求9巾篮进料口防护按规定三面搭防坠棚，架体高度超过30m时，应搭设双层防坠 棚1()上卞联络信号楼层层数标志清楚齐全，有联络信号11架体基础基础按井架高度、载重量、是否装设超重把杆等进行设计和施 工，有隐蔽工程验收记录12附墙装置按井架、龙门架的高度、超重量

11、，确定附墙要求，首道附墙不 超过9m13超重把杆把杆髙度不得超过井架顶部，把杆底部要高出工作而，把杆设 有保险绳14现场宿舍及办公室搭设位置是否合理、结构是否符合规范、15生活设施围挡材料是否合格、围挡是否延周围设置16消防设施施工现场是否存放易燃、易爆、有毒物甜17结构安全性搭设位置、原材料、梁柱等质虽是否符合要求18临吋搭设工棚材料是否合格、搭设是否符合要求施工单位验收结论：项口经理签字：年 丿1ii监理单位验收结论：总监签字：年刀 日临时用电及小型机具安全验收表项冃名称：浏阳市淳口镇船头小学生活服务楼施工单位：湖南华阔建筑工程有限公司序号验收内容验收情况1施工组织的编制、审核、审批、签字手续是否符合要求；2临电是否及时组织验收，临电的档案是否建立；3是否釆用tn-s接零保护系统；4是否釆用“三级”配电系统；5是否采用“两级”漏电保护系