ICU患者的血糖管理你关注了多少学习课程

1、主要内容A ICU患者血糖控制的重要性B ICU内常见的血糖异常情况 C 与血糖控制有关的事件第1页/共43页第一页，编辑于星期六：一点 五分。 我国65% 危重症患者存在血糖异常仅有34.96%危重症患者血糖水平在正常范围内；20.33%患者血糖水平大于11.2mmol/L，37.4%血糖水平介于6.2-11.1mmol/L，7.32%血糖水平小于3.8mmol/L。 高血糖增加危重症患者的死亡率校准正常血糖范围后的死亡率比值，血糖水平介于111-145mg/dl为1.31，146-199mg/dl为1.82， 200-300mg/dl为2.13， 300mg/dl为2.85）。 血糖波动与

2、 ICU 危重患者的病死率呈正相关血糖波动较小的的危重症患者病死率（4.0%）明显低于血糖波动较大组（13.0%）。ICU患者血糖异常的现状及危害第2页/共43页第二页，编辑于星期六：一点 五分。ICU患者胰岛素的使用量大胰岛素使用率高 研究显示ICU高血糖患者使用胰岛素的比例高，达30%。胰岛素用量大 平均 ICU 住院时间为5.9天的胰岛素治疗患者，没有发生严重低血糖事件的情况下，平均胰岛素使用时间86.4h，平均胰岛素用量为97.6U/天。低血糖事件多 强化血糖控制治疗低血糖(40 mg/dL or 2.2 mmol）发生率达18.7%。胰岛素的剂量调整需要依据血糖监测的结果，因此准确的

3、血糖监测结果直接影响到患者胰岛素治疗的效果和安全性！干扰不准确的血糖测试结果不当管理不良事件虚高血糖胰岛素治疗低血糖 血细胞比容异常用药等干扰第3页/共43页第三页，编辑于星期六：一点 五分。 患者病死率下降血糖水平控制于4.4-6.1mmol/L的强化治疗组病死率（4.6%）显著低于血糖水平控制于10.0-11.1mmol/L的常规治疗组（8.0%）。 ICU患者院内感染发生率降低ICU危重症患者血糖控制在6.1mmol/L以内的院内感染发生率（25.9%）明显低于血糖水平大于10.0mmol/L的患者（60.9%）。 平均住院日下降 危重症患者血糖控制在6.1mmol/L以内的ICU住院日

4、（6.9天）比血糖水平大于10.0mmol/L的患者（12.3天）短。ICU患者血糖控制的获益第4页/共43页第四页，编辑于星期六：一点 五分。 血糖异常是ICUICU危重症患者死亡的危险因素Sechterberger MK,et al. Crit Care. 2013 Mar 19;17(2):R52.Text in here高血糖血糖波动低血糖ICU危重症患者的死亡风险第5页/共43页第五页，编辑于星期六：一点 五分。 高血糖高血糖低血糖低血糖 血糖波动血糖波动 病前糖尿病状态病前糖尿病状态41235ICU内血糖控制关注的几个问题第6页/共43页第六页，编辑于星期六：一点 五分。高血糖对I

5、CU患者的危害Krinsley等的一项研究表明，在内科和外科ICU患者中，血糖水平越高，院内死亡率也越高如图所示：最低院内死亡率为9.6%，发生于平均血糖水平为4.5-5.5mmol/L的患者；当平均血糖水平在11.1-13.8mmol/L，死亡率上升至37.5%第7页/共43页第七页，编辑于星期六：一点 五分。低血糖发生的时间分布 低血糖的高发时点：夜间、午餐前和睡前 夜间低血糖发生密度是是平均水平的两倍 午餐前低血糖，无论绝对发生频次或发生密度均较高注：低血糖BG3.9mmol/L低血糖可致神经脑细胞不可逆的损害，甚至死亡第8页/共43页第八页，编辑于星期六：一点 五分。 血糖波动大同样导

6、致ICUICU患者死亡风险增加近年来相关的研究显示，不但平均血糖水平高低与ICU患者预后相关，血糖的波动也同样影响血糖控制的效果，并对预后产生影响，而且是预测死亡率更敏感的指标死亡风险增加Sechterberger MK,et al.Crit Care. 2013 Mar 19;17(2):R52.血管内皮细胞和细胞信号传导途径及功能受损组织细胞形态和功能的损害易导致治疗过程中发生低血糖血糖波动第9页/共43页第九页，编辑于星期六：一点 五分。血糖波动10定义：血糖波动是血糖水平在餐后高峰和低谷之间变化的不稳定状态临床上，造成糖尿病患者血糖波动过大的主要原因有两个：未经合理控制的高血糖治疗不当

7、导致的低血糖临床常用来评估血糖波动的指标包括：临床常用来评估血糖波动的指标包括：血糖的标准差血糖的标准差(SD) 日间血糖平均绝对差日间血糖平均绝对差(MODD)血糖的变异系数血糖的变异系数(CV) 平均血糖波动幅度平均血糖波动幅度(MAGE)第10页/共43页第十页，编辑于星期六：一点 五分。 血糖波动大与ICUICU患者死亡率显著相关回顾性分析280例ICU患者的临床资料，监测住院期间患者的血糖值，探讨血糖变化幅度对危重症患者短期预后的影响2.61.81.51.71.92.12.32.52.7死亡组存活组30%23%20%23%25%28%30%死亡组存活组mmol/Lmmol/L血糖变化

8、幅度血糖变化幅度(GluSD)(GluSD)比较比较血糖变异系数血糖变异系数(GluCV)(GluCV)比较比较卜彦斌卜彦斌, ,等等. .河北医药河北医药.2012,34(4)496-8.2012,34(4)496-8.第11页/共43页第十一页，编辑于星期六：一点 五分。病前糖尿病状态 ICU病前糖尿病与非糖尿病患者对血糖的耐受性不同，应给与不同的血糖控制目标 如已患糖尿病, 确认是否患有糖尿病相关并发症，如：心脑血管疾病、眼部疾病、肾脏疾病、足部或自主神经病变第12页/共43页第十二页，编辑于星期六：一点 五分。第13页/共43页第十三页，编辑于星期六：一点 五分。支持证据支持证据研究提

9、示:由护士操作的强化胰岛素输注方案可以改善血糖控制情况,不增加低血糖发生次数,还有改善患者转归的趋势第14页/共43页第十四页，编辑于星期六：一点 五分。请你反思！1.测量数据准确吗?2. 监测频率合适吗？3. 胰岛素泵速与营养液的关系？4. 关注糖尿病相关指标了吗？5. 胰岛素的种类及使用方法你掌握了吗？6. 感染问题关注了吗？7. 医护合作一体化了吗？第15页/共43页第十五页，编辑于星期六：一点 五分。A影响毛细血管血糖准确性的重要因影响毛细血管血糖准确性的重要因素素 影响毛细血管血糖准确性缺氧红细胞压积升高和降低高胆红素血症，严重高脂血症使用某些药物，如水杨酸盐、维生素C、过量的对乙酰

10、氨基酚休克和脱水1234516第16页/共43页第十六页，编辑于星期六：一点 五分。医院内血糖监测大多为家用型血糖仪很少有完全符合医院内血糖监测要求的血糖监测系统在医院内使用医院内血糖监测系统的质控问题急需解决；有些不接受第三方质控医院内血糖监测系统管理的复杂性和特殊性，存在较大的安全隐患血糖检测仪器的管理和临床操作亟待规范！B 医院内血糖监测现状第17页/共43页第十七页，编辑于星期六：一点 五分。不同测试原理的血糖仪第18页/共43页第十八页，编辑于星期六：一点 五分。你家的血糖仪做质控了吗？第19页/共43页第十九页，编辑于星期六：一点 五分。Nova StatStrip Xpress

11、仪器主要参数 测试时间： 6秒 血样量： 1.2 L 测试方式：电化学法 血样类别：静脉血，动脉血，毛细血 测试范围： 0.6-33.3 mmol/L 试纸：每筒50片， 每盒两筒 海拔高度：15,000 英尺 操作温度： 15-40 湿度：10% - 90% 数据记录： 400 质控液：3种质控液 (低，中，高) 血细胞压积率：20%-65%医院专用血糖分析仪参数第20页/共43页第二十页，编辑于星期六：一点 五分。uNova StaStrip是首款经FDA认证，医院专用、重症适用的血糖仪。uNova StaStrip抗干扰性能突出，检测结果媲美中心实验室。Nova StaStrip 高精准

12、度血糖仪第21页/共43页第二十一页，编辑于星期六：一点 五分。 胰岛素的吸附作用你是否考虑了？ 胰岛素在PVC和PP两种输液容器中的吸附性 胰岛素的注射技巧C 胰岛素用量准确吗？第22页/共43页第二十二页，编辑于星期六：一点 五分。第23页/共43页第二十三页，编辑于星期六：一点 五分。第24页/共43页第二十四页，编辑于星期六：一点 五分。院内血糖控制目标 对于重症患者： 当血糖持续高于10mmol/L时，开始静脉胰岛素治疗，并尽量将血糖维持在7.8-10mmol/L 对于某些患者，可以将血糖控制在较低的目标范围6.1-7.8mmol/L 为避免低血糖，当血糖低于5.6mmol/L时应重

13、新评估胰岛素剂量，若血糖低于3.9mmol/L应寻找原因，必要时调整胰岛素剂量 7.8 - 10第25页/共43页第二十五页，编辑于星期六：一点 五分。院内血糖控制目标 对于非重症患者： 餐前血糖应低于7.8mmol/L，随机血糖应低于10mmol/L 病情稳定者可适当降低控制目标，病情严重者可适当放宽控制目标 为避免低血糖，当血糖低于5.6mmol/L时应重新评估胰岛素剂量，若血糖低于3.9mmol/L应寻找原因，必要时调整胰岛素剂量FBG7.8 FBG10 第26页/共43页第二十六页，编辑于星期六：一点 五分。第27页/共43页第二十七页，编辑于星期六：一点 五分。胰岛素使用方案胰岛素使

14、用方案血糖与上血糖与上次结果相次结果相比比1.1mmol/1.1mmol/L L1.1mmol/L1.1mmol/L1.1-1.1-2.8mmol/L2.8mmol/L2.8mmol/L2.8mmol/L胰岛素泵速增加1U/h增加0.5U/h不变降低50%第28页/共43页第二十八页，编辑于星期六：一点 五分。第29页/共43页第二十九页，编辑于星期六：一点 五分。如此状况怎样掌控？第30页/共43页第三十页，编辑于星期六：一点 五分。血糖监测图血糖监测图第31页/共43页第三十一页，编辑于星期六：一点 五分。第32页/共43页第三十二页，编辑于星期六：一点 五分。第33页/共43页第三十三页

15、，编辑于星期六：一点 五分。血糖控制方案与策略血糖控制方案与策略制定合制定合理方案理方案有效有效控制控制安全安全控制控制平稳平稳控制控制减少检减少检测次数测次数与工作与工作量量合理控制血糖合理控制血糖第34页/共43页第三十四页，编辑于星期六：一点 五分。4. 糖尿病指标金三角 糖化血红蛋白值 餐后血糖值空腹血糖值研究发现：餐后血糖增高和心血管病死亡相关。如果血糖波动越厉害，它的氧化应激指标也越高。氧化应激会损伤血管内皮，导致动脉粥样硬化，所以平均血糖要控制，血糖波动也要控制。第35页/共43页第三十五页，编辑于星期六：一点 五分。 5. 胰岛素种类分得清吗？第36页/共43页第三十六页，编辑于星期六：一点 五分。6. 感染问题交叉感染一人一笔一次一针头.第37页/共43页第三十七页，编辑于星期六：一点 五分。交班探讨中血糖调控7. 医护一体化第38页/共43页第三十八页，编辑于星期六：一点 五分。运行流程运行流程根据方案控制血糖根据方案控制血糖定时监测，调整胰岛素，做好记录定时监测，调整胰岛素，做好记录血糖异常，告知医生血糖异常，告知医生使用胰岛素时让医生开医嘱使用胰岛素时让医生开医嘱根据实际测次数计费根据实际测次数计费第39页/共43页第三十九页，编辑于星期六：一点 五分。总 结 高血糖在ICU患者中很常见，是ICU患