附件2：《江苏省内镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书》

1、附件2:江苏省内镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书医疗机构名称申请技术医务处联系人姓名职务电话手机传真邮箱核发执业许可证的部门申请日期江苏省医院协会制一、本省辖区内凡符合江苏省医疗技术临床应用能力技术审核办法 第二、八、九和二十七条规定，申请医疗技术临床应用能力技术审核的医疗 机构均应填报本申请书。二、申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明确、严谨， 字迹要清晰易辨。若有弄虚作假、舞弊将取消审核并备案。三、表中填写的技术人员必须是取得执业资格，执业范围（专业）与规 范要求一致，并经卫生行政部门注册在本单位的在编或正式聘用人员。四、申请书一式四份，用a4纸打印，于左侧装订成册，同时进

2、行网上 申请。五、申请书应附以下资料：（一）医疗机构执业许可证复印件（加盖医疗机构公章）；（二）具备开展该技术资格的专业人员相关证书（包括执业证书、职称 证书、培训证书或上岗证等）复印件；（三）该项技术的相关管理制度、质量保障措施和风险防范预案；（四）省卫生厅要求的其他相关材料。六、申请书须经省辖市卫生局医政处审核并加盖单位公章（省管医疗 机构除外）。一、医疗机构基本情况名称类别综合性医院科医院其它：医院等级级等其它：单位地址邮政编码联系电话医疗机构负责人联系电话项目联系人联系电话电子邮箱传真概况总床位数张工作人员人相 诊 科 登 情相应 科室 设置 情况二、科室基本情况专科名称科室负责人职务

3、/职称项目负责人职务/职称建科年限开展内镜技术年限年收治病人数科室医师总人数正高职称人数副高职称人数主治职称人数住院医师人数科床位数近5年（2009年至 今）完成内镜总例 数例莫屮三级手术：例其中四级于术：例已开展四级手术目录：技术开展科室的主要专用设备、设施及诊疗环境专 用 设 备名称型号及产地台数手术室或操作间面积：清洁度：三*技术人员情况（一）从事内镜诊疗医务人员总体情况（包括助手和护士）主 要 人 员 情 况姓名性别年龄学位职称/职务专业从事本 专业时间从事本专业 内镜时间（二）申请单位推荐符合规范要求、（独立）开展本技术的专业人员表:姓名专业从事 本专业年限执业范围职称该项技术专项培

4、训*近5年累计完 成内镜例数/其 中四级内镜例数否定其具备该技术临床应 用能力的依据（专家组填写原因并签名）时间 （起-止）培训机构培训内容科主任确认后签字（手签）日期注意事项：1、*按照规范要求，普通外科内镜、胸外科内镜及妇科内镜按照近3年总数填写；关节镜、脊柱内镜及小儿外科内镜按照按照累计总数填 写；其余均按照近5年总数填写。2、凡是数据造假，一经查实，取消机构本次审核资格。（三）上表开展人员情况（可复印本表填写，插于本表后面并分别以序号a、b. c. d标记）a人员1. 基本情况姓名性别出生年 月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱（1）何时何地开始从事本项目的

5、专业工作（2）开展该项内镜技术情况（含进修、本院开展情况）：（3）近5年（3年或累计）完成四级内镜技术情况完成4级内镜技术总例数近5年（2009年至今）近3年（2011年至今）累计（此处根据上表选择统计时间）病案统计具体四级技术目录名称完成例数见卜表2. 病案统计表病案号患者姓名主要诊断手术时间内镜操作 （手术）名称注：非住院病人可不填写病案号，待现场审核时须提供原始内镜操作登记簿。3. 相关证书复印件：医师执业证书、职称证书、培训证书或上岗 证等。四、相关辅助科室情况手术室工作用房面积平方米卫牛标准类主要相关 设备参与项目 相关人员（13 人）姓名1®'j出生 年月学历 v

6、位职务 职称专业从事专 业年限参少本项目 例数重症监护科工作用房面积平方米病床张卫牛标准类设备条件 （主要相关设备）参与项目 相关人员（13 人）姓名牛刀 出年学历 学位职务 职称专业从事专 业年限参与本项目 例数相关实验室工作用房面积平方米卫生标准类设备条件 （主要相关设备）参与项冃 相关人员（13 人）姓名wj'j出生 年月学历 学位职务 职称专业从事专 业年限参与本项n 例数影 像 检 查 科名称工作用房血积平方米卫生标准类设备条件 （主要相关设备）参与项目 相关人员（1 3 人）姓名出生 年月学历 学位职务 职称专业从事专 业年限参与木项冃例 数内 镜 室工作用房面积平方米卫生标准类设备条件（主要相 关设备）参与项目 相关人员（13 人）姓名脚出生 年月熬专业从事专 业年限参与木项冃例 数其它相 关主要 科室名称工作用房面积平方米卫生标准类设备条件 （主要相关设备）参与项目 相关人员（13 人）姓名出生 年月x蠶专业从事专 业年限参与木项目例 数五、本项目开展其他情况（内容较多时，可做成附件附后）1. 相关管理制度2. 质量保障描施和风险防范预案3. 近5年本项目业务不良记录（包描不良反应、严重并发症、死亡等）六、本机构医学伦理委员会审查结论:负责人（签名）年 月 日申请真实性声明本人承诺所提供的资料（包括附件）真实、有效，愿意承