儿科学第八版教材配套课件 09 化脓性脑膜炎

1、即: 细菌性脑膜炎(bacterial meningitis)n是由各种化脓菌引起的以脑膜炎症为主的中枢神经系统急性感染性疾病。n多见于婴幼儿。n临床特征：急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高、脑膜刺激征及脑脊液脓性改变。n致病菌n机体的免疫与解剖缺陷n感染途径 致病菌致病菌n常见致病菌： 脑膜炎双球菌 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌n病原菌种类随发病年龄而异n02个月：革兰阴性杆菌(大肠杆菌、绿脓杆菌)、金黄色葡萄球菌。国外常见B组溶血性链球菌n 2个月5岁：流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌和肺炎链球菌n 5岁：脑膜炎双球菌、肺炎链球菌机体的免疫与解剖缺陷机体的免疫与解剖缺陷n免疫方面：年龄幼小，血脑屏

2、障功能差各种免疫球蛋白、补体及备解素系统缺陷先天免疫缺陷病长期应用激素类药物及免疫抑制剂n解剖方面：先天性脑脊髓膜膨出、皮肤窦道后天性颅脑外伤、手术、脑室穿刺感染途径感染途径n1、血行播散：最为常见。多由上呼吸道入侵血流n2、邻近组织器官感染扩散n3、与颅腔存在直接通道，细菌直接进入蛛网膜下腔脑脑脊脊液液生生理理循循环环发发病病机机制制以软脑膜、蛛网膜及表层脑组织为主的化脓性炎症反应n脑膜炎-主要累计软脑膜和蛛网膜。早期和轻型病例主要病变在大脑顶部。此与结脑相反。n脑膜脑炎-炎症累及脑实质n血管炎-常见血管病变有血管壁坏死破裂出血或血栓形成，造成脑细胞缺氧缺血、死亡、梗塞。n神经损伤-炎症波及

3、颅神经（常见、）。此外，运动神经、感觉神经均可受累。n硬膜下积液-脑膜炎症时，血管通透性增加，血浆成分渗出，进入潜在的硬脑膜下腔；炎症刺激脑膜间的桥静脉发生栓塞性静脉炎，使其通透性增加n脑积水-交通性脑积水、梗阻性脑积水 n抗利尿激素异常分泌综合征-炎症累及位于颅底部的下丘脑及垂体年龄90以上病例在5岁以内发生，1岁以下是高峰。流感嗜血杆菌脑膜炎：出生3个月-3岁季节冬季是好发季节 脑膜炎双球菌和肺炎链球菌冬春季 流感嗜血杆菌春秋季起病多为急性起病。流脑爆发型急骤起病不及时治疗可在24小时内危及生命。典型临床表现典型临床表现n感染中毒及急性脑功能障碍表现n颅内压增高表现 n脑膜刺激征n 感染中

4、毒及急性脑功能障碍表现： 发热、进行性加重的意识障碍、惊厥 婴幼儿表现易激惹、烦躁哭闹 流脑常伴瘀斑和休克n 颅内压增高表现： 头痛、呕吐，重症出现脑疝 婴儿前囟饱满及张力增高、头围增大n脑膜刺激征： 脑膜炎的特征性表现，颈强直最常见 一岁半以下小儿可不明显其他表现其他表现n局限性神经系统体征：根据受累颅神经（、）不同而不同，表现面瘫、失明等。还可表现为肢体瘫痪。n视乳头水肿：提示慢性颅内压增高，可能已有颅内脓肿、硬膜下积脓或静脉窦栓塞等发生。n体温可高可低n颅压高不明显n惊厥不典型n脑膜刺激征不明显脑脊液检查脑脊液检查n常规压力增高，外观混浊，白细胞总数显著增多，中性粒细胞为主n生化蛋白质增

5、高,糖显著降低，氯化物降低n脑脊液沉渣涂片革兰氏染色、细菌培养n脑脊液特殊检查：乳胶颗粒凝集法 n血培养：新生儿化脑阳性率甚高。n皮肤瘀斑涂片找菌：是脑膜炎双球菌脑膜炎病因诊断的重要方法之一。n外周血象：白细胞总数明显增高，以中性粒细胞为主n影像学检查：头颅CT或MRI，疑有并发症时应做n1岁以内者及流感嗜血杆菌脑膜炎多见n临床特点：1.化脑经有效治疗后，体温及神经系统症状无好转。2.颅骨透照实验阳性或头CT确诊。3.对大量硬膜下积液可行穿刺放液 （正常：积液2ml，蛋白0.4g/L）硬膜下积液脑室管膜炎n多见于小婴儿革兰氏阴性杆菌感染且诊治不及时。常造成严重后遗症。n临床特点：1.治疗中发热

6、不退，惊厥频繁，意识障碍及脑膜刺激征无改善2.头CT可见脑室扩大3.脑室穿刺检查脑脊液:WBC5010 6/L,糖1.6mmol/L,蛋白 0.4g/L4.治疗困难，预后差 抗利尿激素异常分泌综合征(脑性低钠综合征脑性低钠综合征) )发生率30%-50%n炎症刺激垂体后叶抗利尿激素的分泌异常增多低钠血症和血浆渗透压降低脑水肿加重，低钠惊厥脑积水脑积水n多见于小于6个月的婴儿、治疗不当或不及时n系脑脊液循环通路阻塞造成。分交通性、非交通性（梗阻性）n表现：早期为颅内压增高表现，以后出现典型的面征：额大、面小、落日眼；头大，头皮静脉扩张，颅缝裂开，叩诊为破壶音。晚期致脑萎缩n头CT可确诊各种神经功

7、能障碍各种神经功能障碍n颅神经受累可产生耳聋、失明等。n脑实质病变可产生继发性癫痫和智力低下等。n病史、临床表现、实验室检查n其中CSF检查是确诊的关键以下情况应禁忌或暂缓腰穿检查：颅内压增高明显,特别是有脑疝先兆者 （可静推20%甘露醇30分钟后再行腰穿检查）严重心肺功能不全及休克穿刺部位皮肤感染n病毒感染史n全身感染中毒症状不重n病程多为自限，多2周。n脑脊液：细胞数正常或轻度增多，以淋巴细胞为主，蛋白含量正常或稍高，糖正常。n亚急性起病（分三期）n结核感染证据:结核接触史、肺部结核病灶、 n 结核中毒症状、结核菌素试验阳性n脑脊液：外观呈毛玻璃状,静置后有膜 白细胞数中度升高,淋巴细胞为

8、主 糖氯含量减少,蛋白含量增高 抗酸染色和结核菌培养阳性n临床和脑脊液改变与结脑相似n颅压高表现更严重，病情进展更缓慢n脑脊液墨汁染色和真菌培养阳性 抗生素治疗抗生素治疗n用药原则： 早期足量足疗程 静脉给药 选择血脑屏障通透性好的抗生素 合理联合用药n病原菌未明的初始治疗n病原菌明确后的治疗n疗程 耐药性： 流感杆菌 5%50% 肺炎球菌 45% 脑膜炎球菌 50%因此,从青霉素时代 三代头孢新时代！n首选第三代头孢菌素 头孢曲松(头孢三嗪) 100mg/kg/d头孢噻肟 200mg/kg/dn其他药物：氨苄青霉素300mg/kg/d;青霉素40万-80万U/kg/d 氨苄青霉素300mg/kg/d;氯霉素100mg/kg/d（氯霉素副作用：骨髓抑制、灰婴综合征）万古霉素40mg/kg/d联合三代头孢n应参照细菌药敏结果选用抗生素n肺炎链球菌：青霉素、三代头孢n脑膜炎双球菌：青霉素、三代头孢n流感嗜血杆菌：氨苄青霉素、三代头孢n其他： 金葡菌：万古霉素、乙氧萘青霉素、利福平 革兰氏阴性杆菌：三代头孢联合氨苄青霉素 或氯霉素 n病原菌未明确者应治疗10-14天以上n肺炎链球菌和流感嗜血杆菌：10-14天(一般不少于2-3周）n脑膜炎双球菌：7-10天n金葡菌和革兰氏阴性杆菌：21天以上或脑脊液无菌后2周n治疗中应根据脑脊液变化随时调整