突发妊娠期肝内胆汁淤积症一例报告

1、突发妊娠期肝内胆汁淤积症一例报告朱万杰詹俊中山大学孙逸仙纪念医院消化内科妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy, icp）是一 种妊娠期特有肝病，常发牛于妊娠后3个月，以不明原因的皮肤瘙痒、肝功能异 常、产后迅速消失或恢复正常为临床特点。孕妇预后良好，但往往导致胎儿自发 性早产、胎儿窘迫及死胎等不良结局。本文将回顾性分析突发的妊娠期肝内胆汁 淤积症一例成功诊治的临床资料并复习相关文献，旨在提高消化科或产科医生 对妊娠期肝病及icp诊治思路的认识，现报告如下。1病例摘要患者女，32岁，因“停经32周，皮肤瘙痒1周，发现巩膜黄染2天”拟“黄

2、疸 查因”于2016-9-5收入院。患者在我院规律产检，患病1周前无明显诱因出现 皮肤瘙痒，脐周明显，伴四肢乏力，未特殊处理。2天前因突发巩膜、皮肤黄染 到我院就诊，查总胆红素142. 5 umol/l胆红素83. 1 umol/l.皮肤，总胆汁酸 134. 8u mol/l,为进一步诊治收入院。患者自然受孕，孕早期有轻微恶心、呕吐 等早孕反应，无养猫狗，无放射线及特殊化学物品接触史。停经以來，无腹痛、 阴道流血、阴道流液，精神、胃纳好，孕期体重增加约13kg。既往史无特殊， gipoo体格检查:生命体征平稳。巩膜、全身皮肤粘膜轻度黄染，无皮疹及岀血 点，无肝掌及蜘蛛痣。心肺腹查体无特殊。辅助

3、检查：乙肝三对半、肝炎系列、 自身免疫性肝炎四项、甲状腺功能、游离血红蛋白、血清结合珠蛋白、直接抗人 球蛋口试验、蔗糖溶血试验、抗屮性粒细胞胞质抗体（anca）二项、抗核抗体 （ana）、抗双链dna （ds dna）、红细胞沉降率（esr）、免疫八项等均无异常, 腹部彩超肝胆胰脾未见异常，未见肝内外胆管扩张。先后排除了病毒性肝炎、妊 娠期急性脂肪肝及溶血-肝酶升高-血小板减少综合征（hellp综合征）等，诊 断为icp。确诊后立即终止妊娠，患者于2016-9-7行剖宫产术，并给予熊去氧 胆酸250 mg tid及腺昔蛋氨酸（思美泰）lg bid退黄及输注新鲜血浆、纤维蛋 白原、白蛋白等支持治

4、疗。术后部分实验室检查结果动态变化如表1所不。终止 妊娠及其它对症治疗后，患者总胆汁酸及胆红素迅速下降，症状明显缓解，一 般状况也很快恢复，符合icp表现，进-步支持该病诊断。2讨论icp是妊娠期肝病的一种。妊娠期肝病是指妊娠期岀现的肝功能异常或黄疸，在 临床诊疗中存在三大难点：（1）病因繁多，病因可重叠存在，鉴别诊断复杂；（2） 起病急骤，进展迅速，需尽快确诊，及时分娩;否则，后果严重，危害大；（3） 孕期影像学检查和肝穿刺活检应用受到限制。根据肝病在病因学上是否与妊娠和 关，可将妊娠期肝病分为两大类ul 类是妊娠期特有肝病 (pregnancy-related liver diseases

5、),肝病特发于妊娠期，其发生与妊娠存 在因果关系，包括妊娠期高血压疾病合并肝损伤(pill)、iiellp综合征、icp、 妊娠期急性脂肪肝(aflp)等。另一类是妊娠合并肝病(pregnancy-unrelated liver diseases),肝病在病因学上与妊娠无关，两者之间并无固定的时间上的 先后关系，可同时或先后发牛，如药物性肝损伤(dili)、病毒性肝炎(vhp)、 原发性肝癌、肝硬化、自身免疫性肝炎等。与妊娠合并肝病相比，妊娠期特有肝 病相对少见，多发于妊娠屮晚期，肝功能损伤较重，孕产妇及围产儿并发症发 生率高。1cp是一种较危重的妊娠期并发症，常发生于妊娠后3个月，以皮肤瘙痒

6、和总胆 汁酸升高为特点，其主要危害是导致围产儿的死亡率增加。血胆汁酸升高可导致 胎儿自发性早产、胎儿窘迫及死胎等不良结局空1。该病发生率在不同种族和地 区有显著差异，且各个报道均不尽相同，在南美洲，尤其是智利，其发病率曾 高达10%,阿劳干土著妇女更易感，不过近年来有所下降。而欧洲人群的发病率 稳定于1%左右凶1。另有文献报道该病在包括前述南美洲在内的南亚、挪威、瑞 典、丹麦、冰岛等地域或国家更常见固。美国最新的一项调查结果显示m icp 发病率约为0.65%。我国尚无确切的流行病学资料。2015年中华医学会发表的 妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南屮总结出该病高危因素包括以下几点:慢性肝胆 基础疾

7、病史、双胎妊娠、人工授精以及有过icp发病史或家族史izl 2016年美 国胃肠学会(acg)指南还提到高龄也是1cp的危险因素固。因此，对于本例患 者，再次妊娠时更应警惕icpoicp的发病机制尚不完全明确，目前认为与激素、基因突变及环境因素有关。激 素可能起到一个扳机作用。胆汁分泌需要通过磷脂转运器(abc4, mdr3)和胆盐 输出泵(abc11, bsep)。研究表明，1cp患者存在abc11杂合子突变或者abc4 基因突变，除此之外，还发现了 aecc2、atp8b1的突变。在孕后3个刀，雌激素 和孕激素数量达到高峰，而所有激素均在肝内代谢，这增加了胆汁转运体的负 荷。体外实验显不，

8、雌孕激素的咼负荷可直接损害abc11和abc4的功能，另外 雌激素可在转录机制层面上降低肝细胞胆汁酸运输体的表达。icp的发生可能也 与环境因素有关，小肠的通透性增加可导致胆汁吸收增加。此外，细菌内毒素的 吸收诱发肝脏炎症的爆发，从而引起胆汁的排泄障碍回。表1部分肝功能指标变化情况下载原表icp的诊断并不困难，2015年icp指南m提出了诊断标准：出现其他原因无法解 释的皮肤瘙痒;空腹血总胆汁酸水平升高，若总胆汁酸水平2出了诊断标准:出 可诊断为icp;胆汁酸正常者，但有其他原因无法解释的肝功生化指标异常，主 要是血清丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶水平轻、中度升高，亦可诊为icp；皮 肤瘙痒和肝

9、功能异常在产后恢复正常，皮肤瘙痒多在产后24-48 h消退，肝功能 在分娩后4-6周恢复正常。本例患者存在皮肤瘙痒，且总胆汁酸、胆红素水平明 显升高，终止妊娠后瘙痒及肝功能指标迅速恢复，符合典型的icp特点。指南并 未提及是否需要排除其他肝胆疾病，但作为规范诊治，我们还应排查其他肝病。在药物治疗方面，国内外的指南均推荐熊去氧胆酸(udca)作为icp的一线治 疗药物，不管对缓解瘙痒症状、降低肝酶还是改善胎儿的结局，udca均有更好 的疗效。其他治疗药物包括:s-腺昔蛋氨酸、抗组胺药物、糖皮质激素等，但效 果均不如udcao由于icp胎儿并发症的风险增加，acg指南宜推荐在37周时尽 快结束妊娠

10、。当总胆汁酸40 mol/l、总胆红素、直接胆红素升高时，胎儿围产 期并发症和死亡风险明显增加110。本例icp孕32+周，并未达到指南推荐的分 娩时间，但是该患者就诊时已存在严重的高胆汁酸血症、高胆红素血症，因此果 断终止妊娠。对于终止妊娠时机的决策，应结合母体、胎儿的实际情况以及icp 严重分度、药物治疗的反应等因素具体分析进行，本例患者及时处理，取得了满 意效果。参考文献1 joshi d, james a, quaglia a, ct al. liver disease in prcgnancyj.lancct, 2010, 375 (9714) :594.姚光弼临床肝脏病学m第二版.

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