妊娠糖尿病精编版

1、|随着生活水平的提高，妊娠期女性营随着生活水平的提高，妊娠期女性营养摄入不合理的情况越来越严重，妊养摄入不合理的情况越来越严重，妊娠期糖尿病（娠期糖尿病（GDMGDM）等妊娠期营养代）等妊娠期营养代谢性疾病也越来越受到重视。谢性疾病也越来越受到重视。|广泛筛查及时诊治，广泛筛查及时诊治，GDMGDM发病逐渐升发病逐渐升高高 。|重视重视GDMGDM孕期管理孕期管理, , 严密血糖监测和严密血糖监测和控制，围产儿结局明显改善。控制，围产儿结局明显改善。|正常妊娠女性糖代谢的特点主要包括轻度空腹低血糖、餐后高血糖和餐后高胰岛素3个方面。其中，妊娠女性空腹血糖低的原因可能包括以下几点： 胎儿从母体获

2、取葡萄糖增加； 妊娠期肾血浆流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇自尿中排糖量增加 雌孕激素增加母体对葡萄糖的利用。孕妇空腹血糖较非孕妇低，这也是孕妇长时间空腹易发生低血糖及酮症的病理基础，到妊娠中晚期，孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降，为维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量必须相应增加。对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。 后代后代近期近期巨大儿、产伤巨大儿、产伤 低血糖、低血糖、RDSRDS远期远期肥胖肥胖 IR & IR & 青少年糖尿病青少年糖

3、尿病 1/3 1/3 后代后代1717岁岁-IGT, type 2 DM-IGT, type 2 DMSilverman et al: (Diabetes 1998;21(Suppl 2):142-149)孕妇孕妇 Preeclampsia Preeclampsia 远期糖代谢异常远期糖代谢异常2 2型糖尿病、代谢综合症型糖尿病、代谢综合症( (累积发生率为累积发生率为 22% - 60%)22% - 60%)19811981年年20032003年年 糖代谢异常组先兆子痫：糖代谢异常组先兆子痫： 12.6% 12.6% 同期先兆子痫发生率：同期先兆子痫发生率： 8.09%8.09% DM DM

4、：34.9%34.9% GDM GDM：11.9%11.9% GIGT GIGT： 6.9% 6.9% （P0.01P0.01） 杨慧霞等杨慧霞等 中华妇产科杂志中华妇产科杂志 2005,92005,9期期|感染感染 ：阴道炎：阴道炎(VVC)(VVC)、泌尿系感染、泌尿系感染、宫内感染等宫内感染等|酮症、严重者酮症酸中毒（酮症、严重者酮症酸中毒（DKADKA）|早产早产|羊水过多羊水过多|胎儿发育受限（胎儿发育受限（FGRFGR） 主要见于孕前主要见于孕前DM,DM, 少数饮食限制过度。少数饮食限制过度。 |DKADKA是可危及孕妇、胎儿的产科是可危及孕妇、胎儿的产科严重合并症。严重合并症。

5、|DKADKA发病主要原因为糖尿病患者发病主要原因为糖尿病患者胰岛素绝对或相对不足，糖代谢胰岛素绝对或相对不足，糖代谢紊乱加重，出现脂肪分解加速，紊乱加重，出现脂肪分解加速，经过肝脏氧化形成酮体，在血中经过肝脏氧化形成酮体，在血中积聚而发生代谢性酸中毒。积聚而发生代谢性酸中毒。|孕期孕期1 1型糖尿病比型糖尿病比2 2糖尿病及糖尿病及 GDMGDM者更易发生者更易发生DKADKA。 50%50%以上以上GDM 2GDM 2型型DMDM| 2002 2002年美国学者年美国学者Catherine Catherine 等等 2828篇文献篇文献(1965-2001(1965-2001年年) )进行

6、进行MetaMeta分分析析 GDMGDM患者将来患者将来2 2型糖尿病的累积发病型糖尿病的累积发病率为率为2.6%-70% 2.6%-70% (Diabetes care, 2002) (Diabetes care, 2002) | 近十年发表近十年发表GDMGDM随访的文章进行随访的文章进行分析，分析，GDMGDM远期发生糖尿病总的相对远期发生糖尿病总的相对危险度增加危险度增加6.06.0（95%CI 4.1-8.895%CI 4.1-8.8）致畸、流产致畸、流产胎儿高胰岛素血症胎儿高胰岛素血症产妇、子代代谢异常产妇、子代代谢异常不同时期血糖升高对胎儿影响不同时期血糖升高对胎儿影响孕前孕前

7、/早孕早孕中、晚孕中、晚孕远期远期胎儿畸形与早孕期血糖升高有关胎儿畸形与早孕期血糖升高有关 孕前、早期控制正常，胎儿畸形孕前、早期控制正常，胎儿畸形明显减少。明显减少。DMDM孕妇胎儿畸形高达孕妇胎儿畸形高达4%12.9%;4%12.9%;GDMGDM孕妇伴空腹血糖增高者孕妇伴空腹血糖增高者, ,为为4.8%4.8% 空腹血糖正常，仅为空腹血糖正常，仅为1.2%1.2%常为多发畸形常为多发畸形主要畸形种类有主要畸形种类有: :（1 1）心血管系统）心血管系统, ,如大血管错位如大血管错位, , 单单心室等；心室等；（2 2）中枢神经系统，无脑儿、脑脊）中枢神经系统，无脑儿、脑脊膜膨出；膜膨出；

8、（3 3）消化系统，肛门或直肠闭锁，）消化系统，肛门或直肠闭锁，以及肾发育不全、多囊肾；以及肾发育不全、多囊肾；（4 4）肺发育不全，内脏逆位。）肺发育不全，内脏逆位。（5 5）骨骼畸形，常见于尾骨退化综）骨骼畸形，常见于尾骨退化综合症。合症。|胎儿高胰岛素血症，抑制肺胎儿高胰岛素血症，抑制肺IIII型细型细胞发育，表面活性物质释放减少胞发育，表面活性物质释放减少 NRDSNRDS增加增加（尤其未足月分娩）（尤其未足月分娩）|孕期血糖控制好、孕孕期血糖控制好、孕3838周后终止妊周后终止妊娠者娠者 19901990年美国年美国KjosKjos：新生儿：新生儿RDS RDS 极少极少不明原因的胎

9、死宫内：极少发生不明原因的胎死宫内：极少发生DMDM并肾病、视网膜病变孕妇易并肾病、视网膜病变孕妇易导致胎儿宫内发育受限导致胎儿宫内发育受限（FGRFGR）。）。糖尿病肾病孕妇，糖尿病肾病孕妇，FGRFGR发生率发生率达达21%21%。孕早期高血糖抑制胚胎发育孕早期高血糖抑制胚胎发育, ,胚胎胚胎发育落后。发育落后。合并肾病、视网膜等微血管病变：合并肾病、视网膜等微血管病变： 胎盘血管也常伴有异常如血管腔狭胎盘血管也常伴有异常如血管腔狭窄等，胎儿血流供应减少，影响胎窄等，胎儿血流供应减少，影响胎儿发育。儿发育。胎儿畸形存在。胎儿畸形存在。少数见于：饮食控制过度少数见于：饮食控制过度 ！|糖尿病

10、母亲子代肥胖症机会糖尿病母亲子代肥胖症机会增加增加|巨大儿巨大儿1 1岁时，体重正常，岁时，体重正常，14171417岁出现肥胖岁出现肥胖诊断相关问题诊断相关问题 GDM以往是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病，目前建议，孕期首次产前检查被诊断的糖尿病患者，如果血糖升高程度已经达到非孕期糖尿病标准，应将其诊断为糖尿病合并妊娠而非（GDM）。糖尿病合并妊娠诊断 符合下列条件之一者诊断为糖尿病： HbA1c6.5%; FPG7.0mmol/L(126 mg/dl); OGTT 2 h血糖11.1 mmol/L(200 mg/dl);伴典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意一次血糖11.1 mmol/L

11、。如果没有明确的高血糖症状，则患者须在另一天复查。 GMD诊断方法和标准如下： 有条件的医疗机构，在妊娠24-28周或28周以后（孕期末定期产前检查者）同，应对所有尚未被诊断为糖尿病的孕妇，进行75g葡萄耐量试验（Oral Gglucose Tolerance Test,OGTT）。|OGTT前一日晚餐后禁食8-14h至次日晨（最迟不超过上午9时），OGTT试验前连续三天正常体力活动、正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于150g，检查期间静坐、禁烟。检查时，5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别抽取服糖前、服糖后lh、2h的静脉血（从开始饮用葡萄糖水计算时间）。放人含有氟化钠试管中

12、采用葡萄糖氧化酶法测定血浆葡萄糖水平。|75gOGTT的诊断标准依据2010年国际妊娠合并糖尿病研究组织(IADPSG)推荐标准，空腹、服葡萄糖后1、2小时三项血糖值分别为5.1、10.0、8.5mmolL (92、180、153mg/dl)。任何一项血糖达到或超过上述标准即诊断为GDM。|孕妇具有糖尿病高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠2428周首先检查FPG。FPG5.lmmolL (92mg/dl)，可以直接诊断为GDM，不必再做75g OGTT。FPG4.45.Immol/L者，尽早做75gOGTT。|目前不建议孕期进行50g葡萄糖负荷试验（50g Glucose Challeng

13、e Test）。|孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT正常者，必要时在妊娠晚期重复OGTT。未定期孕期检查者，如果首次就诊时间在妊娠28周以后，建议初次就诊时进行75gOGTT或FPG检查。|GDM高危因素：1.孕妇因素：年龄35岁、妊娠前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合症；2.家族史：糖尿病家族史；3.妊娠分娩史：不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史；4.本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多；反复外阴阴道假丝酵母菌病者。糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠: :孕前监测、控制血糖孕前监测、控制血糖GDM:GDM:早诊断、早治疗早诊断、早治疗 维持

14、孕期血糖正常，加强孕期监测维持孕期血糖正常，加强孕期监测孕前糖尿病孕前糖尿病|妊娠前咨询妊娠前咨询 糖尿病患者准备怀孕前应进行全面糖尿病患者准备怀孕前应进行全面 检查，进行糖尿病的分级。检查，进行糖尿病的分级。 |近年研究近年研究 ：糖尿病合并微血管病变：糖尿病合并微血管病变者其围产儿预后主要与孕期血糖水者其围产儿预后主要与孕期血糖水平相关，孕期血糖控制正平相关，孕期血糖控制正 常者孕妇常者孕妇 、 围产儿预后均较好；在极好的监测围产儿预后均较好；在极好的监测条件下，可以妊娠。条件下，可以妊娠。|A级：妊娠期诊断的糖尿病。|A1级：经控制饮食，空腹血糖5.3mmol/L，餐后2小时血糖 6.7

15、mmol/L.|A2级：经控制饮食，空腹血糖5.3mmol/L，餐后2小时血糖 6.7mmol/L|B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程10年。|C级：发病年龄10-19岁，或病程达10-19年。|D级：10岁前发病，或病程20年，或合并单纯性视网膜病。|F级：糖尿病肾病。|R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体积血。|H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病|T级：有肾移植史。糖糖 尿尿 病患者妊娠前应确定糖尿病病患者妊娠前应确定糖尿病严重程度，未经治疗的严重程度，未经治疗的DFRDFR级糖尿病一旦妊娠，对母儿危级糖尿病一旦妊娠，对母儿危险均较大，应避孕，不宜妊娠。险均较大，应避孕，不宜妊娠。糖糖 尿

16、尿 病病 F F 级级 患患 者者 是是 否否 能能 妊娠妊娠应根据肾功能判定应根据肾功能判定 ；R R级级( ( 增增 殖殖 期期 视视 网网 膜膜 病病 变变 者者) )： 孕前或孕早期孕前或孕早期已接受已接受激激 光治疗光治疗者可以妊娠者可以妊娠 ；|妊娠早期不宜使用口服降糖药，妊娠早期不宜使用口服降糖药，应在怀孕前停药，改用胰岛素应在怀孕前停药，改用胰岛素控制血糖妊娠前将血糖调整到控制血糖妊娠前将血糖调整到接近正常水平。接近正常水平。|服用二甲双胍怀孕者，确定妊服用二甲双胍怀孕者，确定妊娠后停药。娠后停药。|孕前开始服用小剂量叶酸孕前开始服用小剂量叶酸 400-800ug/d400-8

17、00ug/dMNT：Medical nutrition therapy|计算总热量计算总热量|营养均衡营养均衡|多种维生素、矿物质以及高纤多种维生素、矿物质以及高纤维素维素|注意高脂血症注意高脂血症|防止酮症出现防止酮症出现植物油植物油15-20克，盐克，盐6克克奶及奶制品奶及奶制品200-250克，克，大豆类及坚果大豆类及坚果50克克鱼、禽、蛋、肉类（含动物内脏）鱼、禽、蛋、肉类（含动物内脏）150-200克（其中鱼、禽、蛋各克（其中鱼、禽、蛋各50克）克）蔬菜类蔬菜类300-500克（绿叶菜占克（绿叶菜占2/3），水），水果类果类100-200克克谷薯类及杂豆谷薯类及杂豆200-300克（

18、杂粮不少于克（杂粮不少于1/5）水：水：1200ML植物油植物油25-30克，盐克，盐6克克奶及奶制品奶及奶制品300-500克，克，大豆类及坚果大豆类及坚果40-60克克鱼、禽、蛋、肉类（含动物内脏）鱼、禽、蛋、肉类（含动物内脏）200-250克克（其中鱼、禽、蛋各（其中鱼、禽、蛋各50克）克）蔬菜类蔬菜类400-500克（绿叶菜占克（绿叶菜占2/3），水果类），水果类200-400克克谷薯类及杂豆谷薯类及杂豆300-400克（杂粮不少于克（杂粮不少于1/5）水：水：1200ML|孕妇每日热量摄入不宜过度限制，理想的饮食：孕妇每日热量摄入不宜过度限制，理想的饮食： - -供应母儿足够营养，不

19、引起饥饿性酮体供应母儿足够营养，不引起饥饿性酮体 - - 限限 制碳水化合物摄入，控制餐后高血糖发生制碳水化合物摄入，控制餐后高血糖发生 |中晚孕期：每日增多中晚孕期：每日增多300300千卡，一千卡，一 般般 2000220020002200千千 卡卡 / / 日。日。 |实行少量多餐，每日分实行少量多餐，每日分5 5 6 6餐，适当限制早餐餐，适当限制早餐CHOCHO的摄入。的摄入。 碳水化合物摄入应避免过精细，应粗细粮碳水化合物摄入应避免过精细，应粗细粮 搭配，避免摄入量过低而影响胎儿生长搭配，避免摄入量过低而影响胎儿生长 蛋白质每日摄入约蛋白质每日摄入约80-10080-100克，其中

20、克，其中1/31/3以上以上 为优质蛋白为优质蛋白 脂肪应控制在总热量的脂肪应控制在总热量的30%30%以下以下 增加膳食纤维的摄入，达到降低过高的餐增加膳食纤维的摄入，达到降低过高的餐 后血糖的目的后血糖的目的 孕妇应做到：主食孕妇应做到：主食粗细搭配、干稀搭配粗细搭配、干稀搭配 副食副食-荤素搭配、不挑食、不偏食荤素搭配、不挑食、不偏食 三餐外加餐的原则三餐外加餐的原则时间选择：上午时间选择：上午9-109-10点，下午点，下午3-43-4点和晚上睡前点和晚上睡前食物选择：正餐中留出食物选择：正餐中留出25-5025-50克主食、奶制品、水克主食、奶制品、水 果等果等注意事项：加餐的食物应

21、计算在全天总能量内，且注意事项：加餐的食物应计算在全天总能量内，且 不能超过规定的总热量不能超过规定的总热量科学营养控制孕期体重合理增长 合适的体重增加可确保胎儿和母体组织的最佳发育 降低低体重/巨大儿出生、难产和发生妊娠并发症的危险孕前标准体重(公斤) = 身高(厘米) 105 （数值在10%都属于正常范围）孕前体重指数与孕期增重范围孕前体重指数与孕期增重范围BMI BMI 孕期增重（孕期增重（kgkg） 每周增重低每周增重低 （18.55.3mmol/L5.3mmol/L； 零点或餐后零点或餐后2hr2hr血糖血糖 6.7mmol /L 6.7mmol /L |严格饮食控制后出现酮体阳性，

22、应适当增严格饮食控制后出现酮体阳性，应适当增 加饮食，加用胰岛素加饮食，加用胰岛素 。 选择合适病人选择合适病人; 运动时间运动时间30分钟分钟; 运动后不引起宫缩等运动后不引起宫缩等 Cochrane Database评价评价 20002000年年, ,美国美国O.LangeO.Lange 2 2 代磺脲类降糖药代磺脲类降糖药-优降糖胎盘通优降糖胎盘通透性极低透性极低 (N Engl J Med , 2000)(N Engl J Med , 2000)20012001年，年，ADA guidelineADA guideline：国外学者目前对一些新型口服降糖药国外学者目前对一些新型口服降糖药

23、孕期应用提出评价孕期应用提出评价? ? (OB &GYN Survey,2004) (OB &GYN Survey,2004)二甲双呱，早孕期可以应用（二甲双呱，早孕期可以应用（FDAFDA，B B类），孕期安全性，尤其远期？类），孕期安全性，尤其远期？中华围产杂志，中华围产杂志，2005|胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂: :二甲双胍二甲双胍 FDA B FDA B 类药物类药物 孕前和妊娠早期应用孕前和妊娠早期应用|二代磺脲类降糖药二代磺脲类降糖药: ( : (Glubride, Glubride, 格列苯脲格列苯脲) ) 几乎不透过胎盘几乎不透过胎盘 孕孕1313周以后应用周以后

24、应用 孕期血糖控制标准孕期血糖控制标准:_ 时间时间 血血 糖糖(mmol /L) 血血 糖（糖（mg / dl） 空腹空腹 3.3 -5.3 60-100 三餐前三餐前 3.3 -5.3 60-105 餐后餐后2hr 4.4 -6.7 80-120 夜间夜间 4.4 -6.7 80-120_|当GDM患者经饮食、运动、糖尿病教育等方式干预后，血糖控制仍不佳，可考虑使用药物治疗，由于目前缺乏口服降糖药对妊娠结局的大规模临床研究，故尚无明确的口服降糖药建议。研究显示，胰岛素不会通过胎盘对胎儿造成影响，且不影响妊娠女性内源性胰岛素分泌。饮食治疗饮食治疗+ +运动疗法运动疗法|孕早期高血糖孕早期高血

25、糖|GDMGDM开始治疗晚，且胎儿大于孕周者开始治疗晚，且胎儿大于孕周者GDM胰岛素强化治疗的目的是使血糖达到或接近正常水平，降低母婴并发症，其适应证包括： 饮食疗法1周内出现3次以上空腹血糖5.3 mmol/L或（和）餐后2小时血糖6.7 mmol/L； 糖尿病合并妊娠的患者； 表现为空腹血糖高的患者； 诊断妊娠周较早，但妊娠女性血糖水平高； 妊娠晚期才诊断，治疗时间紧的患者。孙伟杰，杨慧霞等孙伟杰，杨慧霞等 中华围产杂志中华围产杂志,2005年年胰岛素制剂 起效时间 达峰值时间 有效作用时间 最大持续时间 (h) (h) (h) (h)超短效人胰岛素类 1/61/3 0.51.5 34 3

26、5似物（门冬胰岛素）短效胰岛素 0.51 23 36 78中效胰岛素 24 610 1016 1418预混型胰岛素7030 (70%NPH30%R) 0.5l 双峰 1016 141850/50 (50%NPH50%R) O.5l 双峰 1016 1418|最符合生理要求的胰岛素治疗方案为：基础胰岛素联合餐前超短效短效胰岛素。基础胰岛素的替代作用能够达1224h，而餐前胰岛素能快起快落，控制餐后血糖。根据血糖监测的结果，选择个体化的胰岛素治疗方案。(1)(1)基础胰岛素治疗：选择中效胰岛素基础胰岛素治疗：选择中效胰岛素(NPH)(NPH)睡前睡前皮下注射适用于空腹血糖高的孕妇，早餐前和皮下注射

27、适用于空腹血糖高的孕妇，早餐前和睡前睡前2 2次注射适用于睡前注射次注射适用于睡前注射NPHNPH的基础上空腹的基础上空腹血糖达标而晚餐前血糖控制不佳者。血糖达标而晚餐前血糖控制不佳者。(2)(2)餐前超短效胰岛素治疗：餐后血糖升高的孕餐前超短效胰岛素治疗：餐后血糖升高的孕妇，餐时或三餐前注射超短效或短效人胰岛素。妇，餐时或三餐前注射超短效或短效人胰岛素。(3)(3)胰岛素联合治疗：中效胰岛素和超短效短胰岛素联合治疗：中效胰岛素和超短效短效胰岛素联合，是目前应用最普遍的一种方法，效胰岛素联合，是目前应用最普遍的一种方法，即三餐前注射短效胰岛素，睡前注射即三餐前注射短效胰岛素，睡前注射NPHNP

28、H。GDM：胰岛素用量与孕妇体重及孕周有关胰岛素用量与孕妇体重及孕周有关系，但主要取决血糖升高程度。系，但主要取决血糖升高程度。|根据根据2424小时血糖水平来判定胰岛小时血糖水平来判定胰岛素用量。素用量。 BGBG每升高每升高1mmol/L1mmol/L，加，加34U 34U |根据孕周计算根据孕周计算: : 早、中、晚孕，早、中、晚孕，0.5U0.5U、0.75U0.75U、1.0U/Kg1.0U/Kg 胰岛素剂量的调整从小剂量开始，0.30. 8U/(kgd)，早餐前晚餐前中餐前，不应过于频繁，调整后观察23天判断疗效，剂量调整应根据血糖趋势，而不是单纯依靠血糖值，并应结合胎儿大小。每次

29、以增减24U或不超过胰岛素用量的20%为宜，直至达到血糖控制目标。|每周至少查一次血糖轮廓，及每周至少查一次血糖轮廓，及时调整胰岛素用量。时调整胰岛素用量。|妊娠期胰岛素调整请内科医师妊娠期胰岛素调整请内科医师协助。协助。|进行及时有效的治疗。进行及时有效的治疗。|去除去除DKADKA的诱因。的诱因。|针对性纠正低血容量、高血糖针对性纠正低血容量、高血糖和电解质紊乱。和电解质紊乱。|纠酸不要太积极。纠酸不要太积极。|妊娠晚期发生妊娠晚期发生DKADKA同时进行胎儿同时进行胎儿监护，了解胎儿宫内状况。监护，了解胎儿宫内状况。|补补 液：常液：常 用用 生生 理理 盐盐 水水 及及 5 5 葡葡

30、萄萄 糖糖 纠纠 正正 低低 血血 容容 量。量。 | 小剂量胰岛素持续静点小剂量胰岛素持续静点 -血糖血糖13 .9mmol /L13 .9mmol /L，应将，应将RIRI加入加入生理盐水，生理盐水，4-6 U/hr4-6 U/hr，每小时测血糖。，每小时测血糖。 -血糖血糖 13 .9mmol /L13 .9mmol /L，开，开 始始 用用 5 5GS-NS+GS-NS+胰岛素，酮体转阴后，可改为胰岛素，酮体转阴后，可改为皮下注射胰岛素调整血糖皮下注射胰岛素调整血糖。|根据孕妇的情况，在治疗开始根据孕妇的情况，在治疗开始的两小时应快速补充生理盐水的两小时应快速补充生理盐水1000ml1

31、000ml，然后减慢补液速度，然后减慢补液速度，一般一般250ml/h250ml/h，血糖下降达，血糖下降达11.2mmol/L11.2mmol/L以下，再减慢输液以下，再减慢输液速度。速度。|补液期间可进食者，应鼓励自补液期间可进食者，应鼓励自己饮水，适当减少输液量。己饮水，适当减少输液量。|1不需要胰岛素治疗的GDM孕妇，无母、儿并发症的情况下，孕39周后收入院，严密监测下，等到预产期，不自然临产者采取措施终止妊娠。|2孕前糖尿病及应用胰岛素治疗的GDM者，如果血糖控制良好，孕3738周收入院，妊娠38周后，检查宫颈成熟度，孕3839周终止妊娠。|3有死胎、死产史：或并发先兆子痫、羊水过多

32、、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠。|4糖尿病伴微血管病变者，孕36周后入院，促胎儿肺成熟后及时终止妊娠。|糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。|选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴微血管病变、合并重度先兆子痫或胎儿生长受限( FGR)、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎、死产史。孕期血糖控制不好，胎儿偏大者尤其胎儿腹围偏大,应放宽剖宫产指征。产时胰岛素应用产时胰岛素应用产时高血糖产时高血糖 胎儿宫内耗氧增加胎儿宫内耗氧增加|产程中孕妇血糖水平与产程中孕妇血糖水平与新生儿低血糖新生儿低血糖发生密切发生密

33、切相关相关|糖尿病孕妇产程中血糖波动大糖尿病孕妇产程中血糖波动大|产程中血糖产程中血糖: 5.6mmol /L: 5.6mmol /L（3.9-6.1mmol /L3.9-6.1mmol /L） 停用所有皮下注射停用所有皮下注射InsulinInsulin，根据产程中血糖，根据产程中血糖值（值（1-2h)1-2h)，调整静脉胰岛素，调整静脉胰岛素( (采用输液泵更能采用输液泵更能准确调整胰岛素用量准确调整胰岛素用量) )产时血糖控制标准产时血糖控制标准: :血糖血糖( mrnol/L) ( mrnol/L) 胰岛素胰岛素u/h u/h 点滴液体点滴液体 配伍配伍5.6 0 5% GNS/12.

34、2 2.5 0.9% NS 500ml+lOu12.2 2.5 0.9% NS 500ml+lOu|体内拮抗胰岛素的激素分泌量急骤减少，体内拮抗胰岛素的激素分泌量急骤减少，DMDM者对胰岛素者对胰岛素敏感增加敏感增加 ，胰岛素量一般应减少至孕期用量的，胰岛素量一般应减少至孕期用量的1/3-1/21/3-1/2，产后产后1-2 1-2 周胰岛素用量恢复至孕前水平。周胰岛素用量恢复至孕前水平。|根据产后空腹血糖、餐后血糖调整胰岛素用量根据产后空腹血糖、餐后血糖调整胰岛素用量 。|若患者不能进食，静脉补液时按血糖水平决定液体中胰若患者不能进食，静脉补液时按血糖水平决定液体中胰岛素加入比例。岛素加入比例。|妊娠期不用胰岛素者，产褥期不必用胰岛素。妊娠期不用胰岛素者，产褥期不必用胰岛素。|提倡母乳喂养，减少提倡母乳喂养，减少INSINS用量。用量。 除除 一一 般般 的的 产产 前前 检检 查查 内内 容容 外外 ， 需需 进进 行行 下下 列列 监监 测测 。 |血糖的测定血糖的测定 ( (血糖动态监测）血糖动态监测）| 肾肾 功功 能能 监监 护护 （DMDM或合并或合并PEPE） | 眼眼 底底 检检 查查 （DM-DDM-D或或R R） | 监监 测测 血血 压压 |DM/G