全肠外营养P321-339

1、第13章 全肠外营养 p321-339评判性思维 服务对象带有三腔的中心静脉置管用于肠外营养，用药，和实验室检查物的需要。护士准备从管中输入药物，然而从静脉输液港中给药却流动的很缓慢，而且无法正常冲洗，护士应该怎么办？答案见144页1、 肠外营养2、 A定义1. 肠外营养PN（又称全肠道外营养，TPN）通过管道输送营养2. PN通过葡萄糖提供碳水化合物，通过乳化形式提供脂肪，通过补充氨基酸形式提供蛋白质，同时还有矿物质，水和电解质3. PN可以阻止因机体供能而使得皮下脂肪和肌蛋白分解B.适应症1.严重的胃肠道功能紊乱或者衰竭者。能通过pn受益者2.能经口进食部分食物，但不能满足其营养需要。能通

2、过pn受益者3.胃肠道术后患者，胃肠系统创伤或者不能耐受经肠道喂食，肠梗阻，或者因肠道需要治疗而必须禁食的患者，能通过pn受益者4.患者患有严重的营养不良症状，比如获得性免疫缺陷综合征（HIV），癌症，烧伤，营养失调，或者化疗患者能通过pn受益者*PN是摄取营养方式的一种，当没有其他吸收营养的方式时才选择该措施。其他吸收营养的方式包括口服和通过胃管吸收。C.PN的管理图13-1 A：通过肘窝中心静脉置管；B：经中心静脉导管插入锁骨下静脉置管 ，外周中心静脉置管1. 中心静脉a.PN是通过中心静脉提供高浓度的碳水化合物给有需要的患者（大于百分之十的葡萄糖浓度）B.锁骨下和颈内静脉是作为短期中心静

3、脉置管的穿刺点（小于四周）C.当PN需要留置超过四周，就会选择更持久的设备，如经外周导入的中心静脉置管（即PICC），深静脉置管，或者植入血管通路装置2. 外周静脉a. PN也可以通过周围静脉，尤其是经传统的静脉留置针穿刺手臂静脉，或者经外周中线导管穿刺上壁静脉比如臂丛静脉，头静脉b.经PICC置管PN相对于中心静脉置管可以输注等张液或者稍高张液 经外周静脉输入高渗液可引起静脉硬化，静脉炎，肿胀。应该紧密监测这些并发症。2、 PN的营养成分A. 碳水化合物1. 葡萄糖液的浓度取决于患者的营养需求，输液途径（中心，外周），和输液方案2. 碳水化合物提供百分之60-70的能量需求B.氨基酸1. 浓

4、度有3.5%-20%。低浓度常用于外周静脉输液，高浓度常用于中心静脉输液2. 15-20%的能量来源于但白痴C.脂肪乳（脂类）1. 脂类提供大于30%的能量需求2. 脂类提供非蛋白质卡路里，并且防止或改善脂肪酸不足3. 脂类溶液是等张的，所以用外周和中心静脉均可输入。该溶液可以通过主静脉单独的静脉Y型接头， 或者加入到PN营养液中（三合一营养液包括葡萄糖，氨基酸和脂肪）4. 大部分脂肪乳剂是大豆和红花做成的，混合了蛋黄提供脂肪乳剂。首要充分的亚油酸，油酸，软脂酸，亚麻酸，硬脂酸5. 不耐受葡萄糖或者糖尿病的患者使用PN就大有益处，这样可以控制血糖水平同时减少因输注葡萄糖的胰岛素用量6.7. 脂

5、肪乳中不能添加其他事物8. 遵照说明使用大小合适的过滤器，一般是1.2微米，因为脂肪乳微粒很大，不能穿过0.22微米的过滤器。9. 遵医嘱调整滴速，起初一般1毫升每分钟，每十分钟检测一次生命体征，同时在输液的前三十分钟内观察副作用，加入出现副作用，停止输液同时立即通知健康护理咨询师脂肪乳副作用有 ：胸背痛，寒战，发冷，出汗，呼吸困难、 发热、 头痛 畏寒 以及 恶心 、 呕吐 眼压增高、头晕、血栓性静脉炎。10.如没有副作用，调节滴速至医嘱量11.输注结束后四小时检测血脂。*脂肪乳含有蛋黄，因此鸡蛋过敏患者不能使用。D.维他命1. PN溶液一般包括人体所需的多重维生素已满足人体需求或预防维生素

6、缺乏。2. 可根据个人需要增加维生素用量E.矿物质和微量元素：不同剂量的矿物质和微量元素以支持人体正常的新陈代谢。F.电解质：个体在PN中所需电解质量不同，取决于患者的体质，是否存在营养失调或者营养吸收障碍，电解质消耗程度，组织器官功能的改变，持续的的电解质丢失，以及疾病的影响。G.水分：PN溶液中水分的需要量取决于水电解质是否平衡H.胰岛素：如果PN溶液中含有高浓度的葡萄糖，则需要加入适量胰岛素以控制血糖.I.肝素：为减少导管口的纤维蛋白的形成需加入适量肝素3、 输注和停止输注A. 输注类型1. 持续PNa.持续输入大于24hb.一般在医院的情况下才会使用2.间断输注a.一般情况下，晚上会给

7、予十二小时输入B.在病人对使用静脉包和泵没有不适的情况下，允许病人长期使用PNC.密切监测血糖水平以防止低血糖发生3. 终止使用PN1. 停用前由营养师评估患者营养状况2. 在停止PN医嘱开出以后，在1-2小时内逐渐减慢输液速度，并且增加经口进食量，（以防止低血糖）3. 移除静脉置管以后，每天更换辅料直到穿刺点痊愈4. 鼓励患者经口进食5. 记录饮食量，体重，实验室血清电解质检查结果和血糖水平*骤然停止PN会导致低血糖反应。当结束使用PN时因逐渐减慢输液速度。表格13-1 PN并发症并发症诱因症状措施预防方法空气栓塞*输液管关闭不全，或者静脉留置管道脱出*静脉管道的入气孔位置改变*恐惧*胸痛*

8、呼吸困难*低血压*心脏听诊有很大的搅乳音*迅速且微弱的脉搏*呼吸抑制*夹闭管路*置患者于左侧头低足高位*通知健康护理专家*给氧*确认所有管理连接有效*导管不使用时夹闭（遵循导管使用和夹闭规定）*指导患者当导管或管帽改变时，所需采取措施当导管或者管帽发生变化时，置患者于头高脚低位（在没有禁忌的前提下），调转头部在插入点的相反位置 ，病人应该屏气高血糖溶液输注过快没有足够的胰岛素感染躁动虚弱混乱出汗血糖升高（大于200mg、分升）过度口渴疲乏库斯莫尔呼吸严重时昏迷报告健康咨询师减慢输输液速度遵医嘱使用胰岛素监测血糖水平评估患者血糖抵抗史评估患者用药史遵医嘱调慢滴速监测血糖水平严格无菌技术血容量过多

9、输注液体过多或过快肾功能损害心衰肝脏衰竭洪脉肺部听诊头痛血压升高颈静脉怒张体重增长异常减慢或停止输液禁水使用利尿剂必要时进行透析评估患者血容量过多危险史确保选择正确的电解质输注装置监测出入量监测每日体重低血糖骤然停止肠外营养输注过量胰岛素焦虑出汗饥饿低血糖（小于70mg/ml）颤抖虚弱静脉输注葡萄糖通知健康咨询师监测血糖水平停用PN时逐渐降低使用量停用PN时，选择输注10%的葡萄糖代替PN液用量防止低血糖感染无菌技术不规范溶液污染导管污染寒战发热白细胞上升穿刺点皮肤红肿通知医生取出导管取下导管尖端送实验室化验准备血培养准备输入抗生素严格遵守无菌技术监测体温评估根据规定更换辅料，溶液，导管如无必

10、要，不要分离导管气胸导管放置位置有误胸痛，或肩痛突然呼吸困难面色苍白心动过速患侧无呼吸音通知医生准备做X线小范围的气胸课自行缓解大范围的气胸需要留置胸腔引流管监测呼吸的各项指标置胸管后行胸部X线检测导管插入位置是否正确全肠外营养应在确认导管位置正确和无气胸后才能进行操作A. 说明 1.气胸和空气栓塞和中心导管放置位置有关，同时更换导管也会引起空气栓塞2. 其他的并发症包括导管相干性感染，高血糖，和其他代谢性变化，包括低血糖，高血糖症，这些并发症则一般是由PN本身引起的B.空气栓塞1. 空气栓塞的发生是因为空气进入了导管系统2.指导患者当导管或管帽改变时，所需采取措施3.当导管或者管帽发生变化时

11、，置患者于头高脚低位（在没有禁忌的前提下），调转头部在插入点的相反位置 ，病人应该屏气4.检查所有导管连接处确保导管连接正确5.如怀疑有空气栓塞，按如下操作：a.夹闭静脉导管b.置病人于左侧头高足低位（使空气停留在右心房）c.通知医生.d.遵医嘱吸氧C.高血糖症1. 高血糖症的发生是因为输注高浓度葡萄糖。假如病人输注过快而没有得到足够的胰岛素，或者感染，就会出现高血糖。2.评估患者血糖抵抗史3.评估患者用药史4.遵医嘱调慢滴速（一般40-60ml/h）5.每四到六小时监测血糖水平，血糖稳定后，每24小时检查一次（遵医嘱监测血糖水平）6.遵医嘱注射胰岛素D.血容量过多1.输注液体过多可导致血容量

12、过多，尤其肾功能损害，心衰及肝功能衰竭病人是高危病人2.PN通常是通过电子输注装置输注3.即使还需要静脉注射其他药物，也不能加快滴速4.监测出入量5.监测每日体重E.低血糖1.低血糖的发生是因为骤然停止肠外营养或者输注过量胰岛素2. 监测血糖水平3. 停用PN时逐渐降低使用量4. 停用PN时，选择输注10%的葡萄糖代替PN液用量防止低血糖5. 在停用PN后应评估血糖水平6. 当低血糖出现后应该准备口服或静注葡萄糖。F.感染1. 感染是因为无菌技术操作不规范，或者溶液、导管污染2. 严格遵守无菌技术，因为PN营养液含高浓度的葡萄糖利于细菌的繁殖。3.监测体温。加入病人有高烧，应怀疑是否有败血症4

13、.评估静脉穿刺点是否有红肿，敏感，或者感染5.遵医嘱根据规定每12-24小时更换PN溶液6.根据规定每24小时更换静脉导管7.每48小时更换静脉穿刺点的敷料或者根据患者情况再详细评估.首要护理措施假如怀疑有中心静脉导管感染1. 报告医生2. 拔出导管并准备更换位置再次进行穿刺3.遵医嘱取下导管尖端送实验室化验4.准备为患者做血培养5.准备输入抗生素6.记录本次感染，采取的措施，和患者的反应感染的症状包括穿刺点皮肤红肿，病人寒战，发热、白细胞上升。假如护士怀疑病人发生感染，或者医生过根据报告认为病人有败血症。将会移除导管，护士需要遵医嘱更换位置重新置管。同时，医生可能还会根据病情要求给病人静脉输

14、注抗生素。导管尖端将会被送至实验室以确定使用何种有效的抗生素。血培养则是用来确定血中是否存在细菌。在血培标本采得出来前不能使用抗生素。否则培养结果将会不准确。最后，护士应该记录记录本次感染，采取的措施，和患者的反应G.气胸1.气胸是因为导管放置位置有误，刺破胸腔.2.导管置入以后，应该做床边以检测导管插入位置是否正确，确保不会出现气胸V.护士还需要考虑的有：1. 核对医嘱以确认PN营养液包含医嘱内所需营养成分，一些健康护理中心机构要求两名执业护士核对医嘱B.为防止溶液污染或者发生配伍禁忌，PN液中不能添加药物或者血制品C.监测部分凝血活酶时间和凝血酶原时间为患者使用抗凝药D.监测电解质，白蛋白

15、水平，肝肾功能结果，和其他实验室检查结果E.严重脱水患者，起初输入PN溶液白蛋白水平会下降，因为治疗使得水合功能恢复F.严重的营养不良患者，监测复食综合征（一种钾镁磷酸盐血清浓度水平迅速下降的征象）G.肝功能异常可能反映了不能耐受脂肪乳剂或者过量，以及葡萄糖和蛋白质的代谢异常H.肾功能异常显示氨基酸过多I.PN溶液应该冷藏并且在24小时输完J.如果PN溶液出现浑浊或颜色变深应该避免使用并归还药房K.如果PN溶液需要加入其他营养物应该由药房加入，而不是在护士站配置L.定期与营养师咨询讨论（比如药方和治疗方案）表格13-2 家庭护理须知1. 指导患者和照护者如何获得，使用和保存ON溶液2. 教导患

16、者和照护者如何更换无菌敷料3. 每天在相同时间着相似衣服称重4. 加入每周体重增加3磅因引起注意，这可能提示溶液摄入过多，并且需要报告5. 监测血糖水平，如有异常立即报告6. 指导患者和照护者副作用的症状，体征，如感染，血栓形成，空气栓塞，和导管异位7. 指导患者和照护者如出现并发症因采取措施，并及时通知医生的重要性8. 患者因报告的血栓形成的症状包括，上臂水肿，或穿刺点水肿，脖子用，颈静脉怒张9. 溶液泄漏或穿刺点疼痛不适应立即报告10. 鼓励患者和照护者在遇到PN和其他问题时及时联系医生咨询11. 指导患者和照护者随访的重要性12. 提醒患者保持电子输液设备充满电，防止电量不足评判性思维：

17、你该怎么办？答案：溶液输注不常提示导管受阻。可能原因有导管夹闭扭曲，导管尖端触碰血管壁，血栓形成，或管腔内有沉淀物。护士不应该强冲，这会使得导管移位，或者破坏导管完整性。如果道观完全阻塞，也不能解决问题。护士应首先评估，解决夹闭或扭曲.护士还需要高度患者更换体位，抬高上肢，咳嗽。假如是由体位引起的阻塞，这种办法就可以解决。假如不是，应该报告相关人员如医生，静脉穿刺护士，使导管重新正常工作。X线可以展现阻塞的根本原因，随后可注入抗凝剂或溶栓计以缓解阻塞。练习题87. 一患者需要停止PN，并且将于今日进食固体食物。此前PN溶液的滴速是100ml/小时。护士认为与PN溶液同时进行的还有什么饮食医嘱1

18、. 停止PN2. 降低PN滴速至50ml/h3. 选择0.9%的生理盐水25ml/h4. 继续当前医嘱中PN的滴速88. 护士准备更换PN溶液的管道和袋子。患者中心静脉管路位于右锁骨下静脉 ，护士应要求患者在更换导管时注意什么？1. 正常呼吸2. 头朝向右侧3. 缓慢均匀呼气4. 深呼吸，屏气，忍着89. PN患者停用了中心静脉置管。护士评估患者怀疑发生空气栓塞。护士应立即置患者于什么体位1. 左侧头低足高位2. 左侧头高足低位3. 右侧头低足高位4. 右侧右侧头低足高位90. 护士在执行医嘱给予500ml脂肪乳剂50ml/h 前，首要应该做的是1. 确认患者是否有糖尿病2. 确认患者是否对鸡

19、蛋过敏3. 添加胰岛素至脂肪乳剂时，应严格无菌操作4. 联系医生为脂肪乳剂置中心静脉91. 一患者接受PN，护士需要监测患者是否有并发症，下列哪些是高血糖的表现1. 发热，脉弱，口渴2. 恶心呕吐少尿3. 出汗，寒战，异常疼痛4. 虚弱，口渴，尿多92. 护士在为一中心静脉置管的患者更换敷料，发现穿刺点变红，护士接下来应该评估一下那一点1. 患者体温2. PN袋有效期3. 敷料最后一次的更换时间4. 导管连接是否紧密93. 护士准备悬挂脂肪乳剂，却发现在溶液上部可以看到脂肪球，护士应该怎么办1. 轻轻转动溶液2. 更换另一瓶溶液3. 用力震动溶液4. 把脂肪乳剂放于温水中94. 一接受PN患者

20、突然发烧，护士报告医生，医生要求更换溶液和导管，护士应该如何处置更换的物品1. 扔至垃圾桶内2. 归还药房3. 送至实验室做培养4. 保存并归还给厂家95.一患者需要出院接受PN，每次家庭访视时，护士应该最关注哪一样指标1. 脉搏体重2. 体温体重3. 脉搏血压4. 体温和血压96. 护士正在照护一组急诊外科护理中心。以下哪位患者最不需要PN1.66岁大面积烧伤患者2.42岁开放性胆囊切除术后患者3.27岁严重克罗恩病患者4.35岁因化疗长期恶心呕吐患者97. 护士准备通过中心静脉置管为患者吊PN营养液，在输注之前以下哪样装置最重要1. 尿检条2. 血糖仪3. 电子压力泵4. 无损伤血压仪98

21、. 一护士在巡查病房时发现一接受PN营养液患者的袋子空了，在更换另一袋营养液之前，可以用一下那样代替1. 百分之五的葡萄糖溶液2. 百分之10的葡萄糖3. 百分之五葡萄糖林格液4. 百分之五的糖盐液99. 护士在检测一患者输注脂肪乳剂的情况，发现时间慢了一个小时，她接下来一个怎么做1. 调整滴速以在下一个小时赶上2. 增加滴速在接下来的两个小时之内赶上3. 以医嘱为准输注PN溶液4. 完全打开PN液使滴速跟上之前的时间100. 患者在家接受PN营养液时每周曾家五磅，护士应该评估以下哪一项1. 口渴2. 多尿3. 血压下降4. 听诊肺部杂音101. 护士评估一需要接受PN营养治疗的患者，护士应该

22、计划以下哪项措施防止患者受到持续性的损伤1. 每日出入量2. 每日体温3. PN管道的连接情况4. 每十二小时监测血糖一次103. 一患者因接受PN主诉头痛，护士发现患者有血压升高，洪脉，颈静脉怒张，颤抖。考虑以下哪项并发症1. 败血症2. 空气栓塞3. 血容量过多4. 高血糖答案：87：2解释：患者在接受一段时间PN后需重新经口进食，PN溶液应该逐渐减少。如果突然停用会导致低血糖，患者在一段时间没有经口进食后食欲不振，消化系统也没有产生所需消化酶，因此逐渐减少PN营养液量可以让患者平稳过渡到正常饮食，防止发生低血糖。即使患者在进食固体食物之前，也应该在全流质前给与半淡流质饮食。生理盐水不能提

23、供患者每日所需葡萄糖所以也会导致低血糖考试策略：着眼主题，停用PN，回想一下PN的作用及并发症会帮你找到正确答案，记住ON突然停用会导致低血糖88：4解释：在更换导管时让患者做瓦尔萨尔瓦动作（深吸气后屏住呼吸），这能防止患者在更换导管时防止发生空气栓塞。如果静脉导管留置在右边，患者把头转向左边会导致胸腔内压力增高。缓慢均匀呼吸并不正确反而会加大空气栓塞的可能性考试策略：注意策略语。空气栓塞是更换导管时可能吹按的，然后思考如何防止该并发症复习： PN溶液袋和导管更换程序认知程度：应用综合程序：护理程序-实施目录部分：护理基础-安全首要概念：营养，安全89.1解释：空气进入管路会导致空气栓塞，比如

24、当管路系统断开做导管更换或导管脱落时、空气栓塞是很严重的。假如怀疑空气栓塞，应置患者躺于左侧头低足高位，气体浮向右心室尖部，避免阻塞肺动脉口，从而防止发生栓塞，其他体位都是错的考试策略：注意主题，空气栓塞的发生，想到首要处理措施是右侧头低足高位认知程度：应用患者需求：生理上的完整性综合程序：护理程序-实施目录部分：重症护理：用药和静脉治疗首要概念：营养，安全90：2解释：脂肪乳使用前必须先评估患者是否对鸡蛋过敏以预防过敏的发生。澄黄是PN溶液的组成部分已使溶液产生乳化作用。其他措施都是不必要的，且与使用脂肪乳无关考试策略：注意关键词，想到脂肪乳的成分认知程度：分析患者需求：生理上的完整性综合程

25、序：护理程序-实施目录部分：重症护理：全肠外营养首要概念：临床判断，安全91：4解释：PN溶液中所含的高浓度葡萄糖会给患者带来高血糖的危险，高血糖的征象有：过渴，疲乏，躁动，意识混乱，库斯莫尔呼吸，多尿，严重时出现昏迷。如果患者出现以上情况应立即测试血糖。其他体征无关考试策略：注意主题，高血糖的症状。寒战高热是感染的征象，排除少尿，因为高血糖是多尿不是少尿复习：高血糖征象认知程度：分析患者需求：生理上的完整性综合程序：护理程序-评估目录部分：重症护理：全肠外营养首要概念：血糖水平，营养92：1解释：穿刺点红肿提示有可能是感染，护士应该接下来评估感染的症状。根据以下选项， 体温应该是接下来要评估

26、的。导管连接情况是应该每次都要评估的，导管滑脱会导致泄漏，而不是红肿。超过有效期也有可能，但应该在输药之前和每次更换的时候予以评估。敷料也是每次更换评估考试策略：注意关键词，根据题目信息排序，同时注意穿刺部位红肿，和题目内体温的选项能帮你找到答案复习：感染的体征和全肠外营养认知程度：分析患者需求：生理上的完整性综合程序：护理程序-评估目录部分：基础护理-感染控制首要概念：营养，感染93：2解释：PN营养液是白色不透明的液体通过静脉输注以防止营养不良。护士应该检查脂肪乳剂是否分成脂肪球，或有泡沫。如果有以上现象护士不能给患者用药而应退回病房。所以其他都是错的考试策略：记住相似档案不太可能是对的。

27、记住这个，排除滚动瓶子和晃瓶子。思考脂肪球进入患者身体血流会导致的副作用复习：脂肪乳剂的管理认知程度：应用患者需求：生理上的完整性综合程序：护理程序-实施目录部分：基础护理-安全首要概念：临床判断；安全94:3解释：患者如果有发烧，提示可能有导管相关性感染。应更换溶液和导管。而被替换下来的导管应该被送去做细菌培养。其他都是错的。菌培是必要的，用物不能被丢弃考试策略：注意主题词，感染，把发烧和感染联系到静脉感染上。复习：感染的体征和全肠外营养认知程度：分析患者需求：生理上的完整性综合程序：护理程序-应用目录部分：基础护理-感染控制首要概念：安全，感染95:2解析：在家里使用PN营养液的患者需要坚

28、持体温来提示是否有并发症感染，败血症也是感染的一个表现。监测体重是为了查看是否有高血糖。脉搏，血压是重要指标，但与本题无关考试策略：注意关键词，注意一个选项是由几部分，每一个部分都得是对的。记得高血糖和感染时PN的并发症，而监测体重是查看营养治疗是否有效的指标复习：全肠外营养认知程度：分析患者需求：生理上的完整性综合程序：护理程序-评估目录部分：重症护理-全肠外营养首要概念：营养，感染96:2解析：PN治疗是因为患者胃肠系统紊乱或者需要休息，一段时间内不能经口进食，或者新陈代谢的需要。因此烧伤患者，严重克罗恩病人，和化疗至长期恶心呕吐的病人都需要。和其他经过外科手术，多处骨折，败血症，癌症晚期

29、或HIV患者都需要。而开放性胆囊切除术后患者在术后几天后既可以恢复正常饮食考试策略：注意最不可能的选项复习：感染的体征和全肠外营养认知程度：分析患者需求：生理上的完整性综合程序：护理程序-评估目录部分：基础护理-感染控制首要概念：临床判断，营养97.3解析：护士在输PN液前应该选择使用电子输液泵。因为使用高葡萄糖容量的液体，使用输液泵可以确保溶液不会输的过快或过慢。因为患者的血糖水平在每四到六小时检查一次，因此血糖仪是必须的。但是不是在用药前必须使用的仪器。尿检试管（测血糖）因为血糖仪懂得使用后很少用。尽管要监测血压，无创血压计也不是必要的。考试策略：注意最重要的关键词，提示你输液前最需要的。复习：全肠外营养认知程度：应用患者需求：生理上的完整性综合程序：护理程序-计划目录部分：重症护理-全肠外营养首要概念：临床判断，安全98.2解析：患者有低血糖，因此应该输注高葡萄糖的液体代替PN溶液。因为PN含有高浓度葡萄糖。10%的葡萄糖就是最好的选择。应选择最不会导致高血糖的溶液，其他选项