神经病学总4PPT课件

1、本节课内容本节课内容一、神经系统常见症状：一、神经系统常见症状：痫性发作及晕厥痫性发作及晕厥不自主运动不自主运动共济失调共济失调步态异常步态异常尿便障碍尿便障碍二、神经系统检查二、神经系统检查三、神经系统疾病的辅助诊断方法三、神经系统疾病的辅助诊断方法 脑脊液、脑脊液、eeg、tcd、emg 、 ct、 mri四、神经系统疾病的诊断原则四、神经系统疾病的诊断原则痫性发作和晕厥痫性发作和晕厥( (一一) )、痫性发作定义及特点：、痫性发作定义及特点：( (二二) )、晕厥定义、分类及临床表现、晕厥定义、分类及临床表现: : ( (三三) )、晕厥及痫性发作如何鉴别、晕厥及痫性发作如何鉴别? (?

2、 (见图见图表表p79)p79) 晕厥分类晕厥分类 反射性晕厥反射性晕厥 心源性晕厥心源性晕厥 脑源性晕厥脑源性晕厥 其他性晕厥其他性晕厥 晕厥临床特点晕厥临床特点: :分三期分三期 1 1晕厥前期晕厥前期 2 2晕厥期晕厥期 3 3恢复期恢复期 不自主运动不自主运动p901、定义、定义 不自主运动是指患者在意识清醒的不自主运动是指患者在意识清醒的状态下出现的不能自行控制的骨骼肌不状态下出现的不能自行控制的骨骼肌不正常运动，其运动形式有多种，一般睡正常运动，其运动形式有多种，一般睡眠时停止，情绪激动时增强，为锥体外眠时停止，情绪激动时增强，为锥体外系病变所致。系病变所致。2、常见的不自主运动

3、震颤震颤 舞蹈样运动舞蹈样运动 扭转痉挛扭转痉挛 偏身投掷偏身投掷 手足徐动症手足徐动症 抽动症抽动症生理性震颤病理性震颤病理性震颤功能性震功能性震颤颤强生理性震颤强生理性震颤癔症性震颤癔症性震颤静止性震颤静止性震颤动作性震颤动作性震颤其他功能性震颤其他功能性震颤 震颤的分类 共济失调分类共济失调分类 、小脑性共济失调、小脑性共济失调 、大脑性共济失调、大脑性共济失调 、感觉性共济失调、感觉性共济失调 、前庭性共济失调、前庭性共济失调 3、 临床表现：临床表现：、小脑性共济失调表现：随意运动的速度、节、小脑性共济失调表现：随意运动的速度、节律、幅度和力量的不规则。律、幅度和力量的不规则。姿势和

4、步态的改变；姿势和步态的改变；协调运动障碍，辨距不良和意向性震颤、协同协调运动障碍，辨距不良和意向性震颤、协同不能；不能；语言障碍，吟诗语言和爆破性语言；语言障碍，吟诗语言和爆破性语言；眼运动障碍，共济失调性眼球震颤；眼运动障碍，共济失调性眼球震颤；肌张力减低。肌张力减低。、大脑性共济失调：、大脑性共济失调： 大脑额、颞、枕叶与小脑之间有额大脑额、颞、枕叶与小脑之间有额桥束和颞枕桥束相联系，故当大脑损桥束和颞枕桥束相联系，故当大脑损害时也可出现共济失调，少有眼震，害时也可出现共济失调，少有眼震，分为：分为： 额叶性共济失调额叶性共济失调 顶叶性共济失调顶叶性共济失调 颞叶性共济失调颞叶性共济失

5、调、感觉性共济失调：见于后索及严重的周、感觉性共济失调：见于后索及严重的周围神经病变。围神经病变。 深感觉缺失所致，故睁眼视力代偿后，深感觉缺失所致，故睁眼视力代偿后，共济失调不明显。多累及下肢，出现肌张共济失调不明显。多累及下肢，出现肌张力减低，腱反射消失，震颤觉和关节位置力减低，腱反射消失，震颤觉和关节位置觉丧失，行走时有如踩棉花感，举足过高，觉丧失，行走时有如踩棉花感，举足过高，踏地过重，呈现踏地过重，呈现“跨阈步态跨阈步态”。黑暗中症。黑暗中症状更加明显。状更加明显。、前庭性共济失调：、前庭性共济失调： 前庭损害时因失去身体空间定向功能前庭损害时因失去身体空间定向功能可产生前庭性共济失

6、调，主要以平衡障可产生前庭性共济失调，主要以平衡障碍为主，站立或步行时躯体向病侧倾斜，碍为主，站立或步行时躯体向病侧倾斜，摇晃不稳，沿直线行走时更为明显，改摇晃不稳，沿直线行走时更为明显，改变头位可使症状加重，四肢共济运动多变头位可使症状加重，四肢共济运动多正常。伴有眩晕、呕吐、眼球震颤明显，正常。伴有眩晕、呕吐、眼球震颤明显，病变见于内耳疾病、脑血管病、脑炎、病变见于内耳疾病、脑血管病、脑炎、多发性硬化。多发性硬化。常见的步态异常p88 痉挛性偏瘫步态 痉挛性截瘫步态 慌张步态 摇摆步态 感觉性共济失调步态 醉酒步态 跨阈步态 小脑性共济失调步态尿便障碍p91排尿障碍排尿障碍 感觉障碍性膀胱

7、感觉障碍性膀胱 运动障碍性膀胱运动障碍性膀胱 自主性膀胱自主性膀胱 反射性膀胱反射性膀胱 无抑制性膀胱无抑制性膀胱尿便障碍p91排便障碍排便障碍 便秘便秘 大便失禁大便失禁 自动性排便自动性排便 排便急迫排便急迫二、神经系统检查二、神经系统检查 检查内容检查内容 检查方法检查方法神经系统检查内容神经系统检查内容 一般检查一般检查 意识障碍检查意识障碍检查 精神状态、高级皮质精神状态、高级皮质功能检查功能检查 颅神经检查颅神经检查 运动系统检查运动系统检查 感觉系统检查感觉系统检查 反射检查反射检查 脑膜刺激征检查脑膜刺激征检查 自主神经功能检查自主神经功能检查 神经系统疾病的辅助神经系统疾病的

8、辅助诊断方法诊断方法p124 1、脑脊液脑脊液 2、 eeg、 emg 3、ct、mri 4、tcd、csf的生成和循环的生成和循环( (一一). ).生成部位生成部位: 侧脑室中的脉络丛侧脑室中的脉络丛(95%).(95%). 第三第三. .四脑室产生四脑室产生. . 极少部分脑与脊髓的血管周围间隙极少部分脑与脊髓的血管周围间隙. . 室管膜和脑实质也产一生部分室管膜和脑实质也产一生部分csf. .(二二).csf的分布的分布 csf csf的总量为的总量为1 1000ml, (0ml, (平均为平均为1 10ml).0ml).占体内水分总量的占体内水分总量的1.5%.1.5%.分布如下分布

9、如下: : 1. 1. 每个侧脑室每个侧脑室1015ml.1015ml. 2. 2.第三第三. .四脑室共约含四脑室共约含510ml.510ml. 3. 3.脑蛛网膜下腔与各脑池脑蛛网膜下腔与各脑池( (脚间池脚间池. .桥脑池桥脑池. .小脑小脑延髓池延髓池) )约含约含2530ml.2530ml. 4. 4.脊髓蛛网膜下腔约含脊髓蛛网膜下腔约含7075ml.7075ml.(三). csf的循环 侧脑室侧脑室室间孔室间孔第三脑室第三脑室中中脑导水管脑导水管第四第四脑室脑室外侧孔和外侧孔和正中孔正中孔脑与脊脑与脊髓蛛网膜下腔髓蛛网膜下腔大脑蛛网膜颗粒大脑蛛网膜颗粒上矢状窦上矢状窦. . 通常通

10、常csfcsf皆朝着皆朝着一个方向流动一个方向流动. . 腰椎穿刺术腰椎穿刺术 1 1适应证：适应证：检查脑脊液的性质，以协助对中枢神经系统的感染、检查脑脊液的性质，以协助对中枢神经系统的感染、蛛网膜下腔出血、脑膜癌病的诊断。蛛网膜下腔出血、脑膜癌病的诊断。测定颅内压力、及了解蛛网膜下腔有无梗阻。测定颅内压力、及了解蛛网膜下腔有无梗阻。作其它辅助检查，如气脑造影、脊髓空气造影、脑作其它辅助检查，如气脑造影、脊髓空气造影、脑室脑池放射性核素扫描等。室脑池放射性核素扫描等。动态观察变化以助判断病情、预后及指导治疗。动态观察变化以助判断病情、预后及指导治疗。 进行腰椎麻醉或鞘内注射药物治疗。进行腰椎

11、麻醉或鞘内注射药物治疗。 2 2 、腰穿禁忌证：、腰穿禁忌证： 凡疑有颅内压明显升高，或已有脑疝迹象，特别凡疑有颅内压明显升高，或已有脑疝迹象，特别是怀疑后颅窝有占位性病变者；是怀疑后颅窝有占位性病变者； 穿刺部位皮肤有感染或脊椎结核，或开放性损伤穿刺部位皮肤有感染或脊椎结核，或开放性损伤者；者； 脊髓压迫症的脊髓功能处于即将丧失的临界状态；脊髓压迫症的脊髓功能处于即将丧失的临界状态； 有明显出血倾向或病情危重不宜搬动者有明显出血倾向或病情危重不宜搬动者 、腰穿并发症：、腰穿并发症： 低颅压综合征低颅压综合征 脑疝形成脑疝形成 头痛头痛腰痛腰痛损伤神经或血管损伤神经或血管虚性脑膜炎虚性脑膜炎脑

12、脊液检查脑脊液检查 ( (一一) ) 常规检查常规检查 1.1.性状：正常为无色透明性状：正常为无色透明 红色红色: :蛛网膜下腔或脑出血蛛网膜下腔或脑出血, ,穿刺时损伤穿刺时损伤 黄色黄色: :陈旧性蛛网膜下腔出血陈旧性蛛网膜下腔出血, , 肿瘤或蛛网膜下腔粘连肿瘤或蛛网膜下腔粘连 乳白色乳白色: :化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 2.2.细胞数：正常白细胞细胞数：正常白细胞0-50-5106/l106/l 临床意义临床意义: : 化脑化脑: :细胞数可达细胞数可达10001000106/l, 106/l, 以中性粒细胞为主。以中性粒细胞为主。 结脑结脑: :细胞数细胞数500500106/l,

13、 106/l, 早期以中性粒细胞为主早期以中性粒细胞为主, , 后期以淋巴细胞为主后期以淋巴细胞为主, , 中性粒细胞中性粒细胞, , 淋巴细胞和浆细胞淋巴细胞和浆细胞 同时存在为特征。同时存在为特征。 病脑病脑: : 细胞数细胞数 几十几十106/l, 106/l, 以淋巴细胞为主。以淋巴细胞为主。 脑膜白血病脑膜白血病: : 幼稚细胞幼稚细胞 脑脊液检查脑脊液检查( (二）生化检查二）生化检查1.1.蛋白质蛋白质: :1)1)定性检查定性检查(pandy(pandy试验试验):):阴性阴性 2)2)定量检查定量检查: : 成成人人:0.150.45g/l:0.150.45g/l2.2.葡萄

14、糖检查葡萄糖检查 正常值正常值: : 成人成人:2.54.4mmol /l:2.54.4mmol /l，脑脊液糖为血糖，脑脊液糖为血糖的的1/32/31/32/33.3.氯化物检查：为血氯的氯化物检查：为血氯的120%120%，正常值，正常值:120:120130mmol/l130mmol/l临床意义临床意义: :结脑病人脑脊液中氯化物明显降低，常结脑病人脑脊液中氯化物明显降低，常 102mmol/l102mmol/l，其次是化脑。，其次是化脑。特殊检查特殊检查 细胞学检查细胞学检查: : 癌细胞癌细胞 细菌学检查细菌学检查: : 培养培养, , 涂片涂片 免疫学检查免疫学检查: lam-tb

15、-igg, tb-igm: lam-tb-igg, tb-igm脑脊液检查脑脊液检查常见中枢神经系统疾病的脑脊液检查特点常见中枢神经系统疾病的脑脊液检查特点 压力m mh2o 外观蛋 白定性蛋白定量g/l葡萄糖mmol/l氯 化物mmol/l 细胞计数及分类 106/l 细菌正 常成人9 0 -180 透明（-）0 . 2 -0.452.5-4.51 2 0 -1300-8,多为淋巴细胞 无 化脑显著增高混浊,脓性+以上显著增加明显减少或消失稍低显著增加,数千,以中性粒细胞为主可发现病原菌 结脑增高微混,呈毛 玻 璃状+增加减少明 显减少数十或数百,早-中性粒细胞为主,后-淋巴细胞为主可找到抗

16、酸杆菌 病脑稍增高清 晰 或微混+轻度增加正常正常数十或数百,以淋巴细胞为主 无颅 内出血稍增高 血性+轻度增加多增高正常增加,以红细胞为主 无 神经电生理检查神经电生理检查 eeg emg 诱发电位诱发电位脑电图脑电图 将人脑的电活动经过头皮电极将人脑的电活动经过头皮电极引导、放大并显示或记录下来的图引导、放大并显示或记录下来的图形，称为脑电图（形，称为脑电图（eegeeg）。脑电图）。脑电图主要由各种节律性电活动组成。主要由各种节律性电活动组成。 根据频率（周根据频率（周/s/s或或hzhz）将脑波进行分）将脑波进行分类：类： 波：波：频率频率812hz812hz，波幅为，波幅为20100

17、v20100v，是成，是成年人安静闭目状态下的正常波形，在顶、枕区年人安静闭目状态下的正常波形，在顶、枕区活动最为明显，数量最多，而且波幅也最高。活动最为明显，数量最多，而且波幅也最高。 波：频率为波：频率为1325hz1325hz，波幅为，波幅为520v520v，在额、，在额、颞、中央区颞、中央区活动最为明显。活动最为明显。 波：频率为波：频率为47hz47hz，波幅为，波幅为20100v20100v，成人清醒状态下几乎没有，入睡可出现，成人清醒状态下几乎没有，入睡可出现，是学龄前儿童的基本波形，出现。是学龄前儿童的基本波形，出现。 波：频率为波：频率为0.53hz0.53hz，波幅，波幅2

18、0200v20200v，表示大脑处于无梦深睡状态，是婴儿大脑表示大脑处于无梦深睡状态，是婴儿大脑的基本波形，在生理性慢波睡眠状态和病的基本波形，在生理性慢波睡眠状态和病理性昏迷状态也会见到。理性昏迷状态也会见到。 异常脑电图：异常脑电图：p137p137 局弥漫性慢波局弥漫性慢波 灶性慢波灶性慢波 三相波三相波 痫性放电痫性放电全全面面性性发发作作分分类类及及临临床床表表现现 4 4、肌阵挛发作、肌阵挛发作 为突然、短暂、快速的肌收为突然、短暂、快速的肌收缩。可遍布全身，也可以局限缩。可遍布全身，也可以局限于面部、躯干、肢体或个别肌于面部、躯干、肢体或个别肌群。可以单次出现，但常见为群。可以单

19、次出现，但常见为快速重复发生。可见于任何年快速重复发生。可见于任何年龄，觉醒或入睡时最易发作，龄，觉醒或入睡时最易发作，自主运动也可诱发。常合并大自主运动也可诱发。常合并大发作，也可合并小发作和复杂发作，也可合并小发作和复杂部分性发作。部分性发作。eegeeg：多棘：多棘- -慢波。慢波。 检查目的检查目的 脑电图对癫痫诊断价值最大，可以帮助脑电图对癫痫诊断价值最大，可以帮助确定诊断和分型判断预后和分析疗效；确定诊断和分型判断预后和分析疗效； 脑外伤：普通检查难以确定的轻微损伤脑外伤：普通检查难以确定的轻微损伤脑电图可能发现异常；脑电图可能发现异常； 对诊断脑肿瘤或损伤有一定帮助；对诊断脑肿瘤

20、或损伤有一定帮助； 判断脑部是否有器质性病变特别对判断判断脑部是否有器质性病变特别对判断是精神病还是脑炎等其他疾病造成的精神是精神病还是脑炎等其他疾病造成的精神症状很有价值，还能区别癔病诈病或者是症状很有价值，还能区别癔病诈病或者是真正有脑部疾病；真正有脑部疾病； 用于生物反馈治疗用于生物反馈治疗 检查前准备检查前准备 头发洗净不要搽油以免影响检查；头发洗净不要搽油以免影响检查； 饱餐以防低血糖影响结果；饱餐以防低血糖影响结果； 检查前天停用各种药物不能停药者要说检查前天停用各种药物不能停药者要说明药名剂量和用法以便医生参考明药名剂量和用法以便医生参考 注意事项注意事项 检查时精神不要紧张头皮

21、上安放检查时精神不要紧张头皮上安放接收电极不是通电；接收电极不是通电； 全身肌肉放松以免肌电受干扰；全身肌肉放松以免肌电受干扰； 按医生要求睁眼闭目或过度呼吸按医生要求睁眼闭目或过度呼吸 肌电图肌电图 肌肉运动时可以产生生物电活动，肌肉运动时可以产生生物电活动，将此生物电用针状电极和表面电极作将此生物电用针状电极和表面电极作为引导，通过一定仪器的放大、显示、为引导，通过一定仪器的放大、显示、监听、摄影等步骤，从而显示出一定监听、摄影等步骤，从而显示出一定的波形，称之为肌电图。的波形，称之为肌电图。 肌电图检查的目的肌电图检查的目的 1.区分神经、肌肉疾病的病损部位和损伤区分神经、肌肉疾病的病损

22、部位和损伤程度程度 2.对肌肉的无力、瘫痪、萎缩、异常收缩对肌肉的无力、瘫痪、萎缩、异常收缩及感觉障碍、疼痛等症状，提供客观的资及感觉障碍、疼痛等症状，提供客观的资料，以判明病变的程度，估计预后，判断料，以判明病变的程度，估计预后，判断恢复的情况。恢复的情况。 头颈部血管超声检查头颈部血管超声检查 经颅多普勒超声检查经颅多普勒超声检查p145 tcd tcd tcdtcd的的临床应用：临床应用： 颅内动脉狭窄或闭塞颅内动脉狭窄或闭塞 颅外段颈内动脉狭窄或闭塞颅外段颈内动脉狭窄或闭塞 脑血管痉挛脑血管痉挛 动静脉畸形和动静脉瘘的判断动静脉畸形和动静脉瘘的判断 脑动脉血流中微栓子的监测脑动脉血流中

23、微栓子的监测 颅高压监测颅高压监测 脑死亡的判断脑死亡的判断神经影像学检查神经影像学检查 x x线线 ctct mrimri dsadsa 常规检查，由于常规检查，由于ct的密度分辨率高，对软组织的密度分辨率高，对软组织的显示优于常规的显示优于常规x线检查。线检查。 增强增强ct扫描检查，除能分辨血管的解剖结构外，扫描检查，除能分辨血管的解剖结构外，还能观察血管与病灶之间关系，病灶部位的血供情还能观察血管与病灶之间关系，病灶部位的血供情况和血液动力学的变化。况和血液动力学的变化。 因为轻微活动会造成伪影，使图像难以诊断，因为轻微活动会造成伪影，使图像难以诊断，除取得患者合作外，对难于合作的患者

24、或儿童需给除取得患者合作外，对难于合作的患者或儿童需给予镇静剂或麻醉。予镇静剂或麻醉。 ct 临床应用临床应用1颅脑肿瘤颅脑肿瘤 原发或转移瘤，尤其是多发肿瘤原发或转移瘤，尤其是多发肿瘤2颅脑损伤颅脑损伤 各种血肿，尤其是多发血肿和颅窝血肿的诊断各种血肿，尤其是多发血肿和颅窝血肿的诊断3炎症及寄生虫炎症及寄生虫4脑血管病脑血管病 缺血性或出血性脑卒中，缺血性或出血性脑卒中，av畸形，蛛网膜下腔出畸形，蛛网膜下腔出血和脑内血肿等血和脑内血肿等5症状性癫痫症状性癫痫 6先天性畸形先天性畸形7颅内压增高原因不明者颅内压增高原因不明者 8脑白质病和颅内疾患不明者脑白质病和颅内疾患不明者 9颅脑以外疾患

25、颅脑以外疾患颅脑颅脑ct检查的适应证检查的适应证ct扫描基线扫描基线 扫描基线扫描基线 听眉线：外眶上嵴到耳屏上缘听眉线：外眶上嵴到耳屏上缘 听眦线：外眼眦到耳屏上缘头听眦线：外眼眦到耳屏上缘头 听眶线：外眶下嵴到耳屏下缘听眶线：外眶下嵴到耳屏下缘颅脑扫描颅脑扫描 一般以听眶下线为基线向上扫至头顶一般以听眶下线为基线向上扫至头顶 层厚：层厚：8-10 mm, 层距：层距：10 mm1. 冠状面冠状面2. 矢状面矢状面3. 横断面横断面ct扫描层面扫描层面男男55岁，左侧肢岁，左侧肢体偏瘫，有高血体偏瘫，有高血压史。压史。 右侧外囊区有肾形高密度区，边界规则，内有低密度条状右侧外囊区有肾形高密度

26、区，边界规则，内有低密度条状影，周围出现水肿，额与枕角变窄，中线轻度左移。影，周围出现水肿，额与枕角变窄，中线轻度左移。6 天后变天后变为均匀高密度，水肿增宽，中线左移。高血压性脑出血多发生为均匀高密度，水肿增宽，中线左移。高血压性脑出血多发生于中老年人，且有一定的好发部位于中老年人，且有一定的好发部位(基底节、丘脑、大脑半球、基底节、丘脑、大脑半球、小脑和脑干小脑和脑干)，表现为肾形。，表现为肾形。急性脑出血急性脑出血 男性男性69岁，岁，突然肢体乏力、突然肢体乏力、跌倒伴语言不跌倒伴语言不清清8天。天。 平扫示左额叶及邻近颞叶、顶叶大片不均匀低密度平扫示左额叶及邻近颞叶、顶叶大片不均匀低密

27、度区，左侧脑室受压变窄，中线右移。区，左侧脑室受压变窄，中线右移。左侧大脑半球梗塞左侧大脑半球梗塞女女59岁，右眼视岁，右眼视物模糊物模糊2个月，个月，无头痛、恶心和无头痛、恶心和呕吐。呕吐。 平扫鞍上池有一圆形高密度影，无钙化。增扫为均一化强化，平扫鞍上池有一圆形高密度影，无钙化。增扫为均一化强化，颈内颈内dsa示颈内动脉虹吸段巨大动脉瘤。示颈内动脉虹吸段巨大动脉瘤。 瘤体直径：瘤体直径： 2.5 cm 巨大动脉瘤巨大动脉瘤颈内动脉虹吸段动脉瘤颈内动脉虹吸段动脉瘤男男42，ct像有多发像有多发低密度灶，有些灶壁低密度灶，有些灶壁有结节及钙化，为急有结节及钙化，为急性与慢性囊虫病。性与慢性囊虫

28、病。mri大脑脊椎矢状面大脑脊椎矢状面(t1)大脑轴向像大脑轴向像(fse flair 6分钟分钟)chiari畸形畸形延髓延髓颈髓颈髓蛛网膜下腔蛛网膜下腔左侧椎动脉左侧椎动脉硬膜外脂肪硬膜外脂肪 脑干出血脑干出血男男24岁，头晕伴视物岁，头晕伴视物成双成双1周余周余。(1)脑干片状高信号，脑干片状高信号，界清，脑干不膨大，界清，脑干不膨大，第四脑室顶受压；第四脑室顶受压；(2)t2像上述病灶呈长像上述病灶呈长t2信号；信号；(3,4)增扫病增扫病灶周边强化。灶周边强化。小脑蚓部胶小脑蚓部胶质瘤质瘤男男61岁，发作性头痛岁，发作性头痛4月，双视乳头水肿。月，双视乳头水肿。(1)t1像后颅凹下吲

29、部囊状像后颅凹下吲部囊状t1异常信号，后部有等异常信号，后部有等t1小结节，境界小结节，境界清；清；(2)呈长呈长t2信号，后部有少许等信号，后部有少许等t2结节；边缘水肿；结节；边缘水肿；(3-5)增扫后增扫后部小结节均匀强化，幕上脑室较大，室管膜下腔脑脊液渗透出。部小结节均匀强化，幕上脑室较大，室管膜下腔脑脊液渗透出。 三、神经系统疾病的诊断原则三、神经系统疾病的诊断原则 1、定位诊断：、定位诊断： 确定病损水平确定病损水平 明确病变的空间分布明确病变的空间分布 尽可能遵循一元论的原则尽可能遵循一元论的原则 高度重视首发症状高度重视首发症状 定位诊断中应注意的问题：定位诊断中应注意的问题：

30、 假性定位征、病初平面的演变、先天异常、假性定位征、病初平面的演变、先天异常、无症状病灶无症状病灶 2、定性诊断：病因诊断、定性诊断：病因诊断 血管性疾病血管性疾病 感染性疾病感染性疾病 脱髓鞘性疾病脱髓鞘性疾病 神经变性病神经变性病 外伤外伤 肿瘤肿瘤 遗传性疾病遗传性疾病 营养及代谢障碍营养及代谢障碍 中毒及环境相关疾病中毒及环境相关疾病 产伤及发育异常产伤及发育异常 系统性疾病伴神经系统损害系统性疾病伴神经系统损害总结！总结！ 地位地位 活动方式活动方式 区分区分神经元神经元 神经胶质神经胶质常用术语常用术语 指挥指挥 统帅统帅 人类神经系统特点人类神经系统特点劳动劳动语言语言思维思维大

31、脑皮质非常复杂大脑皮质非常复杂活动方式活动方式物质基础物质基础反射弧反射弧感受器感受器（接受信息） 环境变化环境变化 传入传入n n中枢中枢效应器效应器 传出传出n n（作出反应）调节各系统调节各系统器官活动器官活动 个体 种族维持 生存神经系统对内、外环境内、外环境的刺激的刺激作出适宜适宜的应答应答性性反应。反射反射神经系统不同部位损害的神经系统不同部位损害的特点特点 大脑半球：额叶顶叶颞叶枕叶边缘系统大脑半球：额叶顶叶颞叶枕叶边缘系统 内囊内囊 基底节基底节 脑干脑干 小脑小脑 脊髓脊髓 周围神经周围神经 肌肉病变肌肉病变大脑皮质某一特定的部位只与某种大脑皮质某一特定的部位只与某种特定的纤

32、维相联系特定的纤维相联系，形成若干不同形成若干不同的功能区，称为的功能区，称为 中枢。中枢。6. 10. 书写中枢书写中枢（8）11. （22）12. （39）844663 121741423125.平衡觉区平衡觉区7. 1.(第一第一) 躯体运动中枢躯体运动中枢（4、6 区）区）2.(第一第一) 躯体感觉中枢躯体感觉中枢（3 、 1 、2 区）区）3. 听觉中枢听觉中枢（41、42 区）区）4. 视觉中枢视觉中枢（17 区）区）9. 运动性语言运动性语言(说话说话)中枢中枢（44、45）wernicke 区broca 区躯体运动中枢躯体运动中枢躯体感觉中枢躯体感觉中枢额叶损害的症状 随意运动

33、障碍随意运动障碍 运动性失语运动性失语 精神活动障碍精神活动障碍 额叶性共济失调额叶性共济失调 书写不能书写不能 侧视中枢损害侧视中枢损害 ackson癫痫癫痫顶叶损害的症状 感觉障碍感觉障碍 gerstmanngerstmann综合征综合征 体象障碍体象障碍 感觉性癫痫感觉性癫痫 失用失用颞叶损害的症状 记忆障碍记忆障碍 颞叶癫痫颞叶癫痫 幻嗅幻嗅 感觉性失语感觉性失语 命名性失语命名性失语 对侧视野同向性上象限盲对侧视野同向性上象限盲枕叶损害的症状 皮质盲皮质盲 对侧视野同向性偏盲对侧视野同向性偏盲 对侧视野同向性下象限盲对侧视野同向性下象限盲 失认失认 视物变形视物变形神经系统不同部位损

34、害的特点 内囊内囊 基底节基底节 脑干脑干 小脑小脑 脊髓脊髓 周围神经周围神经 肌肉病变肌肉病变屏状核屏状核尾状核尾状核杏仁核杏仁核头头体体尾尾壳壳苍白球苍白球【视野视野】视野缺损视野缺损单眼全盲单眼全盲双眼同向偏盲双眼同向偏盲双眼颞侧视野偏盲双眼颞侧视野偏盲双眼鼻侧视野偏盲双眼鼻侧视野偏盲光线光线直接直接间接间接前,外壶腹嵴椭圆囊后壶腹嵴,球囊感受器 听区前方的 22区前庭反射前庭反射2. 迷路反应迷路反应网状结构，疑核迷走神经背核眼球震颤眼球震颤 前庭前庭神经核神经核丘脑丘脑腹后核腹后核不明上传途径1. 眼肌前庭反射眼肌前庭反射 头眼协调反射头眼协调反射转眼转头转眼转头内侧纵束内侧纵束眩

35、晕、恶心、呕吐眩晕、恶心、呕吐（晕动病晕动病） 躯干四肢小脑小脑前庭脊髓束前庭核前庭核内侧纵束内侧纵束内侧纵束内侧纵束前庭神经节前庭神经节锥体系锥体系 运动传导路运动传导路四肢肌躯干肌躯干肌中央前回中上2/3中央旁小叶前部中央前回下1/3内囊膝内囊后肢中脑：脚底中3/5脑桥基底部延髓锥体75纤维皮质脊髓侧束皮质脊髓侧束皮质脊髓皮质脊髓前束前束沿途陆续离开锥体束，终止于躯体运动和特殊内脏运动8核。发动发动随意运动随意运动四肢近端肌核上瘫核上瘫核下瘫核下瘫核上瘫核上瘫口角歪向患侧口角歪向患侧舌尖歪向健侧舌尖歪向健侧papez环路环路 (p358 )1. 是调节内脏活动的皮层下高级中枢是调节内脏活动

36、的皮层下高级中枢直接或通过网状结构与脑干、脊髓的内脏感觉/运动核连系。存在调节内脏活动的中枢如：体温调节、慑食厌食、水电解质平衡中枢。通过对内分泌的控制，调节内脏 (包括生殖) 活动。2. 通过与边缘系的联系，参与情绪反应。参与情绪反应。1.灰质灰质2.白质白质3.网状结构网状结构（）锥体束锥体束和四大丘系四大丘系功能功能反射反射传导传导内侧丘系内侧丘系脊髓丘系脊髓丘系三叉丘系三叉丘系外侧丘系外侧丘系（兼述皮质脊髓前、侧束、皮质脊髓前、侧束、bnarne前外侧束前外侧束）（兼述薄、楔束薄、楔束）（兼述脊髓丘脑束脊髓丘脑束）纵述纵述（兼述红核脊髓束、前庭脊髓束、红核脊髓束、前庭脊髓束、 网状脊髓

37、束网状脊髓束）动眼神经核示意图动眼神经核示意图18对脑神经核对脑神经核投影图投影图与 椎骨序数椎骨序数t4c3c6t7c1c4全部全部【脊髓节段脊髓节段】*的的 对应关系对应关系一对脊神经根丝所连的那一段脊髓叫一个脊髓节段。薄束薄束楔束楔束脊髓小脑后束脊髓小脑前束皮质脊髓侧束皮质脊髓侧束皮质脊髓前束皮质脊髓前束barne前外侧束前外侧束红核脊髓束红核脊髓束顶盖脊髓束前庭脊髓束网状脊髓束内侧纵束固有束深感觉深感觉浅感觉浅感觉脊髓反射脊髓反射躯体运动躯体运动肌张力肌张力视听反射视听反射脊髓丘脑束脊髓丘脑束短（短（ ）纤维束）纤维束t45【内侧丘系内侧丘系】由薄薄、楔束楔束核核发出，经丘系交叉至对侧

38、，然后上升形成，终止于丘脑丘脑 (腹后外侧核)。上肢躯体上半下肢躯体下半薄薄楔楔束核束核丘脑丘脑传导躯干、四传导躯干、四肢本体觉和精肢本体觉和精细触觉的纤维细触觉的纤维腹后外侧核【】传导躯干、四传导躯干、四肢痛温粗触觉肢痛温粗触觉的纤维的纤维。由发出，经交叉至对侧，形成上升，进入脑干改名为，终止于丘脑丘脑(腹后外侧核)。躯体四肢皮肤前束前束 侧束侧束脊髓丘脑束脊髓丘脑束先上升先上升12节段节段后交叉后交叉白质前连合白质前连合（后角固有核）（后角固有核）丘脑丘脑腹后外侧核丘脑丘脑三叉神经节【】传导头面部传导头面部 ( 深深)浅感觉的二浅感觉的二级纤维级纤维。起于和 (三叉神经感觉核) ，纤维越过

39、中线后，上升形成，终止于丘丘脑脑(腹后内侧核) 。三叉神经脊束三叉神经脊束腹后内侧核腹后内侧核的 1。传导痛觉。传导痛觉 2。痛觉调制。痛觉调制痛觉闸门 关于三叉神经中脑核三叉神经中脑核：1. 是第第级神经元级神经元2.传导咀嚼肌本体感觉。传导咀嚼肌本体感觉。3.在在和换元。4. 二级纤维加入三叉丘系。三叉丘系。【外侧丘系外侧丘系】螺旋螺旋神经节神经节蜗神经节蜗神经节斜方体斜方体内侧内侧膝状体膝状体下丘臂下丘臂传导听觉传导听觉。由蜗神经核发出，走同侧或经斜方体交叉至对侧后上升的纤维，称为外侧丘系。经或不经过下丘中继，终止于外侧膝状体。由于听觉经由于听觉经双侧双侧外侧丘系外侧丘系传导传导，外侧丘

40、系损伤，外侧丘系损伤不影不影响响听觉（或听觉（或影响轻微影响轻微）。）。 患者：女性患者：女性 5岁岁 在一次在一次 高发烧后发现左下肢不能活。高发烧后发现左下肢不能活。查查：1. 头、颈、两上肢、右腿活动良好；头、颈、两上肢、右腿活动良好；2. 左下肢瘫痪、肌肉萎缩、肌张力左下肢瘫痪、肌肉萎缩、肌张力3. 左膝跳反射消失，病理反射左膝跳反射消失，病理反射()4. 全身深、浅感觉均正常全身深、浅感觉均正常试分试分析析1.1.病变部位病变部位2.2.损伤结构损伤结构3.3.症状发生原因症状发生原因脊髓灰质炎脊髓灰质炎(小儿麻痹症小儿麻痹症)左腰骶膨大前左腰骶膨大前角运动神经元角运动神经元受病毒侵

41、害受病毒侵害。(排除周围神经损伤的可能排除周围神经损伤的可能)下神经元下神经元损伤症状损伤症状l2-s3患者女性患者女性 65岁岁 自述自述“半身不遂半身不遂”。查查：左上、下肢瘫痪，肌张力左上、下肢瘫痪，肌张力，腱反，腱反 射亢进，无肌萎缩；射亢进，无肌萎缩；2. 左侧腹壁反射消失，病理反射左侧腹壁反射消失，病理反射()；3. 左半身左半身(包括头面部包括头面部)各种感觉消失；各种感觉消失；4. 双眼左半视野偏盲；双眼左半视野偏盲；发笑时，口角歪向右侧，伸舌时，发笑时，口角歪向右侧，伸舌时， 舌尖偏向左侧，舌肌肌萎缩；舌尖偏向左侧，舌肌肌萎缩；6. 余余()锥体束损伤锥体束损伤对侧前角外侧对

42、侧前角外侧核失去支配核失去支配感觉偏感觉偏视觉偏视觉偏锥体束损伤锥体束损伤脑神经核脑神经核核上瘫核上瘫典型的典型的内囊损伤内囊损伤三偏征三偏征( 1+5为运动偏为运动偏 )损伤损伤 内囊内囊 的的皮质脊髓束皮质脊髓束丘脑中央辐射丘脑中央辐射视辐射视辐射皮质核束皮质核束听辐射听辐射虽亦受虽亦受 损，但不出现损，但不出现 症状。症状。 患者：男性患者：男性 成人成人 嗜烟，自述右手食、中指嗜烟，自述右手食、中指末节相邻部位溃烂而不感疼痛。末节相邻部位溃烂而不感疼痛。查：查：两上肢及乳头平面以上两上肢及乳头平面以上 痛温觉消失；痛温觉消失；2. 余余()组成臂丛的脊髓节段组成臂丛的脊髓节段(c5-t1)并下延至并下延至t4脊髓丘脑束传导障碍脊髓丘脑束传导障碍.当当2条对称又不紧邻的纤维束同时出现传导条对称又不紧邻的纤维束同时出现传导 障碍障碍,损伤部位只可能是其交叉部位。损伤部位只可能是其交叉部位。白质前连合损伤白质前连合损伤根据形成脊髓丘脑束的纤维在交叉过程中根据形成脊髓丘脑束的纤维在交叉过程中 或交叉前要上升或交叉前要上升12节段，由此推断损伤节段，由此推断损伤 部位是部位是c4t3节段的白质前连合。节段的白质前连合。c4t3 患者男性患者男性 23岁岁