重型颅脑损伤患者留置胃管意外拔管的不良事件分析及改进措施

1、重型颅脑损伤患者留置胃管意外拔重型颅脑损伤患者留置胃管意外拔管的不良事件分析及改进措施管的不良事件分析及改进措施ICU ICU 刘路路组刘路路组患者病情简介患者病情简介 患者：宋宜升；男性；患者：宋宜升；男性；6060岁岁 因重型颅脑损伤，双侧额颞叶硬膜下血肿清除因重型颅脑损伤，双侧额颞叶硬膜下血肿清除+ +去骨去骨瓣减压术后于瓣减压术后于11-06-15:3011-06-15:30转入我科进一步治疗；转入我科进一步治疗； 入科后予脱水降颅压营养脑神经以及抗炎等治疗；入科后予脱水降颅压营养脑神经以及抗炎等治疗； 现患者意识模糊，双侧瞳孔直径现患者意识模糊，双侧瞳孔直径2.0mm2.0mm，对光

2、反射灵，对光反射灵敏，气切套管内吸氧，予经鼻胃管行肠内营养，保敏，气切套管内吸氧，予经鼻胃管行肠内营养，保留导尿在位畅，静脉通路为外周静脉留导尿在位畅，静脉通路为外周静脉BDBD留置针。留置针。留置胃管意外拔管不良事件留置胃管意外拔管不良事件发生经过和发生经过和及时的上报及时的上报内容内容分析原因及分析原因及采取预防和采取预防和改进措施改进措施胃管意外脱出发生经过胃管意外脱出发生经过 11-1511-15晚班期间患者意识模糊，躁动不安，予双上肢约束带晚班期间患者意识模糊，躁动不安，予双上肢约束带应用，在应用，在23:0023:00护士在病人床尾低头记录生命体、尿量以及护士在病人床尾低头记录生命

3、体、尿量以及计算每小时出入量时患者随即右手拔出留置胃管；当班护士计算每小时出入量时患者随即右手拔出留置胃管；当班护士随时发现，立即停止胃肠营养液（能全力）的输注，病让另随时发现，立即停止胃肠营养液（能全力）的输注，病让另一位护士通知医生。（病人生命体征平稳，无呛咳、呕吐及一位护士通知医生。（病人生命体征平稳，无呛咳、呕吐及误吸发生）误吸发生） 医生立即到病人床边，观察病人病情，随后嘱护士准备经鼻医生立即到病人床边，观察病人病情，随后嘱护士准备经鼻插胃管用物；插胃管用物； 23:2023:20护士备好用物协助医生予病人重新经鼻置入胃管，确护士备好用物协助医生予病人重新经鼻置入胃管，确认胃管在胃内

4、，并妥善固定，置入刻度为认胃管在胃内，并妥善固定，置入刻度为60cm60cm，完善标识，完善标识，并在特护单上做好相关记录，填写护理不良事件相关上报表并在特护单上做好相关记录，填写护理不良事件相关上报表格。格。 11-16-07:4511-16-07:45上报护士长。上报护士长。有可能造成的后果有可能造成的后果1.1.增加患者的痛苦。增加患者的痛苦。2.2.病情恶化甚至威胁生命。病情恶化甚至威胁生命。3.3.增加耗材。增加耗材。4.4.增加工作量，降低工作增加工作量，降低工作效率。效率。 鱼骨图鱼骨图约束带约束患者的约束带约束患者的方法不合理，约束方法不合理，约束过松，病人双手可过松，病人双手

5、可触摸到面部。触摸到面部。用物因素用物因素护士观察不及时护士观察不及时到位，工作疏忽对到位，工作疏忽对于患者意外拔管缺于患者意外拔管缺乏预见性；年轻护乏预见性；年轻护士缺乏临床经验。士缺乏临床经验。护士因素护士因素对于躁动的患者对于躁动的患者 给予适当的镇静给予适当的镇静药物进行镇静。药物进行镇静。药物因素药物因素患者意识模糊未完患者意识模糊未完全清醒，并且躁动全清醒，并且躁动不安。不安。患者因素患者因素脑外伤患者留置脑外伤患者留置胃管意外拔管原胃管意外拔管原原因分析原因分析 鱼骨图鱼骨图合理使用约束带，合理使用约束带，松紧度要适宜，并松紧度要适宜，并定时给病人松解检定时给病人松解检查皮肤情况

6、，对于查皮肤情况，对于意识不清或者不配意识不清或者不配合者可佩戴乒乓手套合者可佩戴乒乓手套用物因素用物因素护士严密观察病人护士严密观察病人对于有可能发生意对于有可能发生意外拔管的患者要有外拔管的患者要有一定的预见性并采一定的预见性并采取相应的措施；加取相应的措施；加强对年轻护士的学强对年轻护士的学习并总结临床经验习并总结临床经验护士因素护士因素对于躁动不安的对于躁动不安的患者，汇报医生，患者，汇报医生，遵医嘱给予镇静遵医嘱给予镇静药物进行镇静药物进行镇静药物因素药物因素加强对病人的监测，加强对病人的监测，清醒病人给予解释清醒病人给予解释意识不清躁动的患意识不清躁动的患者给予约束者给予约束患者因

7、素患者因素脑外伤患者留置脑外伤患者留置胃管非划拔管改胃管非划拔管改进措施进措施预防留置胃管意外拔管的措施预防留置胃管意外拔管的措施1.1.正确评估患者自行拔管的危险因素，评估患者的意思状态，正确评估患者自行拔管的危险因素，评估患者的意思状态，管道的固定情况，耐受程度，是否进行肢体约束等。管道的固定情况，耐受程度，是否进行肢体约束等。2.2.积极完善各项制度：严格交接班制度，交接班时认真交接患积极完善各项制度：严格交接班制度，交接班时认真交接患者胃管插入的情况以及置入的刻度。者胃管插入的情况以及置入的刻度。3.3.改进胃管固定的方法，选择适宜有效的固定方法固定，选用改进胃管固定的方法，选择适宜有

8、效的固定方法固定，选用粘性强透气好对皮肤无刺激的胶布固定。粘性强透气好对皮肤无刺激的胶布固定。4.4.增加患者的舒适度，减少牵引所致的咽喉部的刺激，各种操增加患者的舒适度，减少牵引所致的咽喉部的刺激，各种操作要规范，做好口腔护理。作要规范，做好口腔护理。5.5.加强护士巡视，特别是在患者易拔管的时间段夜班加强巡视，加强护士巡视，特别是在患者易拔管的时间段夜班加强巡视，夜间是胃管脱出的高发时间，若发现不安全因素及时解决，夜间是胃管脱出的高发时间，若发现不安全因素及时解决，合理约束。合理约束。6.6.合理使用镇静剂，对于留置胃管的患者的躁动患者，遵医嘱合理使用镇静剂，对于留置胃管的患者的躁动患者，遵医嘱使用镇静剂可使患者的不适感减轻，避