通气参数的精细设置

1、通气参数的精细设置通气参数的精细设置首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所北京呼吸疾病研究所夏金根夏金根其他通气参数其他通气参数n吸气触发（吸气触发（triggertrigger）n吸气时间（吸气时间（Ti Ti）/ /吸呼比（吸呼比（I I：E E）n压力上升时间（压力上升时间（rise time/slope rise time/slope ）n峰流速（峰流速（peak flowpeak flow）n流速波形（流速波形（flow waveformsflow waveforms）n呼气切换（呼气切换（cyclecycle）nPEEPPEEP参数设置和调节的主

2、要原则参数设置和调节的主要原则n维持基本通气和氧合维持基本通气和氧合n避免呼吸机相关并发症的发生避免呼吸机相关并发症的发生p呼吸机相关肺损伤（呼吸机相关肺损伤（VALIVALI）p循环抑制等循环抑制等n提高人机协调性提高人机协调性吸气触发的设置吸气触发的设置n压力触发压力触发p 0.53 cmH0.53 cmH2 2OOn流量触发流量触发p 0.55 L/min0.55 L/min吸气触发过程吸气触发过程流量触发机制流量触发机制基础气流基础气流（base flow）10L/min流量触发灵敏度流量触发灵敏度 2 2 L/min8 L/min2 L/minPT：压力触发：压力触发FT：流量触发：

3、流量触发Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157:135143触发触发延迟时间延迟时间触发功触发功流量与压力触发的比较流量与压力触发的比较流量触发流量触发压力触发压力触发流量触发与压力触发的比较流量触发与压力触发的比较n流量触发流量触发p改善吸气触发灵敏度改善吸气触发灵敏度p降低吸气触发功耗降低吸气触发功耗压力和流量触发的共同缺点压力和流量触发的共同缺点n均不能克服内源性均不能克服内源性PEEPPEEP对触发的影响对触发的影响肺泡内压力肺泡内压力 触发阈值触发阈值神经电活动触发（神经电活动触发（neural trigger）n克服内源性克服内源性PEEPPEEP

4、对触发的影响对触发的影响n见于见于NAVANAVA模式模式n改善人机协调改善人机协调n设置参数：设置参数：p膈肌电位：膈肌电位：0.51.5 0.51.5 uvuvMuscle longitudinalMuscle circulaireDiaphragmePartie costalePartie cruraleSphincter infrieurde lsophageExterneInterneEstomacLigament phrno-sophagienJonctionFibres de soutien吸气时间（吸气时间（Ti）/吸呼比（吸呼比（I：E）的设置）的设置n吸气时间包括吸气时间包

5、括p送气时间送气时间p吸气暂停时间吸气暂停时间n一般设置一般设置pTi 0.81.2 秒秒pI：E 1： 3 1：1.5p呼吸机无法完全控制患者的呼气时间呼吸机无法完全控制患者的呼气时间TiTE 例：在例：在A/C模式下模式下n设置设置RR 20次次/分，分，I:E=1：1pTi=1.5 秒秒n现患者呼吸频率增加至现患者呼吸频率增加至30次次/分分p此时呼吸机送气时间是？此时呼吸机送气时间是？n 1.5秒秒p此时实际吸呼比是？此时实际吸呼比是？ n 3:1吸气时间（吸气时间（Ti）/吸呼比（吸呼比（I：E）n主要作用主要作用p延长吸气时间，增加平均气道压延长吸气时间，增加平均气道压n改善氧合改

6、善氧合n实施反比通气实施反比通气n监测平台压监测平台压p缩短吸气时间，延长呼气时间缩短吸气时间，延长呼气时间n减轻气体陷闭减轻气体陷闭吸气时间长短的评估吸气时间长短的评估短短正常正常长长吸气时间长短的评估吸气时间长短的评估n吸气时间过长吸气时间过长pressure spikePCV 模式模式压力上升时间（压力上升时间（rise time）n只见于压力目标型通气模式只见于压力目标型通气模式n是指气道压力从基础水平升至设置水平的时间是指气道压力从基础水平升至设置水平的时间13420TSecPawcmH2Orise timePEEPABCD压力上升时间的设置压力上升时间的设置压力上升时间长短的比较压

7、力上升时间长短的比较短短中中长长压力上升时间的作用压力上升时间的作用n调节吸气初期峰流速的大小调节吸气初期峰流速的大小n改善人机协调性改善人机协调性p满足患者吸气初期流速需求满足患者吸气初期流速需求n改善吸气做功改善吸气做功p增加压力上升时间增加压力上升时间Chiumello D, et al. Crit Care Med, 2003, 31:2604-2610压力上升时间对呼吸功的影响压力上升时间对呼吸功的影响压力上升时间对呼吸形式、呼吸功的影响压力上升时间对呼吸形式、呼吸功的影响峰流速峰流速呼吸功呼吸功到达压到达压力的时间力的时间不同压力上升时间对患者呼吸困难程度的影响不同压力上升时间对患

8、者呼吸困难程度的影响Borg 评分评分压力上升时间的设置压力上升时间的设置13420TSecPawcmH2Orise time合适合适rise time过短过短rise time过长过长overshoot吸气峰流速的设置吸气峰流速的设置n只见于容量目标型通气模式只见于容量目标型通气模式n吸气流速和吸气时间决定潮气量大小吸气流速和吸气时间决定潮气量大小pVT= flow Tin主要作用主要作用p满足患者吸气初期的通气需求满足患者吸气初期的通气需求p调节吸气时间的长短调节吸气时间的长短n一般设置于一般设置于 40100 L/min峰流速峰流速吸气流速设置过低吸气流速设置过低scooped-out呼

9、吸用力程度渐增强呼吸用力程度渐增强流速波形的设置流速波形的设置n只见于容量型通气模式只见于容量型通气模式n流速波形种类：流速波形种类：方波方波递增波递增波递减波递减波正弦波正弦波Effects of Alteration in Inspiratory Flow Waveforms on Breathing Mechanics in COPD PatientsYang SC, et al. Chest, 2002,122:2096-2104（方波）（方波）（正弦波）（正弦波）（递减波）（递减波）（峰压）（峰压）（死腔通气）（死腔通气）Effects of Alteration in Inspir

10、atory Flow Waveforms on WOB, Respiratory Metabolism, and Symptom Score in COPD PatientsYang SC, et al. Chest, 2002,122:2096-2104（方波）（方波）（正弦波）（正弦波）（递减波）（递减波）（呼吸功）（呼吸功）（症状评分）（症状评分）递减波的优势递减波的优势n气道峰压低气道峰压低n改善人机协调性改善人机协调性n降低呼吸功耗降低呼吸功耗n促进气体分布、减少死腔促进气体分布、减少死腔p 延长吸气时间延长吸气时间呼气切换（呼气切换（cycle）n时间切换时间切换n压力切换压力切换

11、n容量切换容量切换n流量切换流量切换13420TSecPaw（cmH2O）PEEP流量切换（呼气触发灵敏度，流量切换（呼气触发灵敏度，ETS）n见于压力支持通气（见于压力支持通气（PSV）n主要用于触发呼吸机呼气主要用于触发呼吸机呼气n单位：百分比（单位：百分比（% ）ETS的设置的设置n一般设置于一般设置于25%nETS越大越大p潮气量和吸气时间越小潮气量和吸气时间越小nETS越小越小p潮气量和吸气时间越大潮气量和吸气时间越大25%ETS在在COPD患者中的设置患者中的设置Tassaux D, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2005, 172: 1283

12、1289.ETS对呼吸形式和人机协调性的影响对呼吸形式和人机协调性的影响无效触发无效触发次数次数吸气延迟吸气延迟时间时间内源性内源性PEEPETS设置对吸气功的影响设置对吸气功的影响触发做功触发做功膈肌做功膈肌做功跨膈压跨膈压ETS在在COPD患者中的设置患者中的设置n适当增大适当增大ETSp 改善人机协调改善人机协调p 降低降低PEEPip 降低呼吸触发功耗降低呼吸触发功耗ETS在在ALI/ARDS中的设置中的设置Anesth Analg, 2001, 92:161165ETS设置对呼吸形式的影响设置对呼吸形式的影响潮气量潮气量吸气时间吸气时间呼吸频率呼吸频率ETS设置对呼吸功的影响设置对呼

13、吸功的影响ETS在在ALI/ARDS患者中的设置患者中的设置n适当降低适当降低ETSp改善呼吸形式改善呼吸形式p降低呼吸功耗降低呼吸功耗ETS的设置的设置从曲线分析从曲线分析nETS设置过大设置过大Tokioka H,et al. Anesth Analg 2001;92(1):161165.ETS的设置的设置ETS 30%ETS 5%ETS的设置的设置从曲线分析从曲线分析nETS设置过小设置过小Parthasarathy S, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2000, 162:546552.呼气末正压（呼气末正压（PEEP）nPEEP的生理学意义的生理学

14、意义p增加功能残气量，复张肺泡增加功能残气量，复张肺泡p改善通气血流比改善通气血流比p增加肺顺应性增加肺顺应性p减少呼吸机相关肺损伤减少呼吸机相关肺损伤PEEP的个体化选择：跨肺压的个体化选择：跨肺压n跨肺压，即应力（跨肺压，即应力（stress）n即肺泡内压与胸腔内压的差值即肺泡内压与胸腔内压的差值p Ptp = Palv Ppl胸腔内压的监测胸腔内压的监测 食道压食道压食道与胸膜腔的位置关系食道与胸膜腔的位置关系健康患者健康患者ALI/ARDSChiumello D, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2008, 178: 346-355平台压不能反映跨肺

15、压（平台压不能反映跨肺压（stress）的大小）的大小潮气量亦不能准确反映跨肺压大小潮气量亦不能准确反映跨肺压大小Chiumello D, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2008, 178: 346-355p 食道压指导组（食道压指导组（30例）例）n 调节调节PEEP：呼气末跨肺压：呼气末跨肺压010 cmH20n 调节调节VT：6ml/kg；吸气末跨肺压；吸气末跨肺压25 cmH20 p 对照组（对照组（31例）例）n ARDSnet通气调节方案通气调节方案PaO2/FiO2呼吸系统顺应性呼吸系统顺应性PEEP VD/VT跨肺压跨肺压平台压平台压临床转

16、归临床转归男，男，38岁，重症肺炎，岁，重症肺炎，ARDS，II型呼吸衰竭型呼吸衰竭p T 37.2，P 90，R 20，BP 168/94 p BMI：56.4 kg/m2p pH 7.395，PaCO2 52 ，PaO2 68.9 pFiO2 0.6，PEEP 18 ，PS 15 p 外院心脏彩超：肺动脉高压（外院心脏彩超：肺动脉高压（60 mmHg）跨肺压监测跨肺压监测食道测压管食道测压管跨肺压跨肺压食道压食道压PSV：PEEP 20, PS 16, FiO2 1.0体位对呼吸力学的影响体位对呼吸力学的影响PCV：PC 16 cmH2O, PEEP 20 cmH2O, f 12次次/分分

17、, FiO2 1.0VT440480490510500470470RR18171817161820ETCO25052525152525210.31 CT发现纵膈气肿发现纵膈气肿10.3010.3111.111.211.311.411.511.6设置设置参数参数模式模式PSVPSVPSVPSVPSVPSVPSVPSVPS1420161616161616PEEP1814141414141414FiO20.81.01.01.01.00.90.90.9监测监测参数参数VT 450550530490470490500520RR3632283127282519Pes22.821.113.723.721Pt

18、p-7.5-5.3-3.6-8.8-5血气血气结果结果pH7.397.47.427.4367.4367.4477.4197.418PFR8290.470.66755.874.57576PaCO25254565155505352改变患者体位：卧位改变患者体位：卧位 坐位坐位体位改变对氧合和呼吸力学的影响体位改变对氧合和呼吸力学的影响11.111.211.311.411.511.611.711.811.911.1011.11设置设置参数参数模式模式PSVPSVPSVPSVPSVPSVPSVPSVPSVPSVPSVPS1616161616161616141412PEEP141414141414101010106FiO21