降钙素原--PCT

1、细菌感染细菌感染/ /脓毒症的早期诊断及监测的脓毒症的早期诊断及监测的新指标新指标降钙素原降钙素原(Procalcitonin, PCT)(Procalcitonin, PCT)钦州市第一人民医院钦州市第一人民医院 ICU 陶渊卓陶渊卓 2015年年9月月脓毒症的发生率脓毒症的发生率 脓毒症是发生率较高的疾病，对人类的影响比较脓毒症是发生率较高的疾病，对人类的影响比较深远深远 重症脓毒症每年有重症脓毒症每年有660,000660,000到到751,000751,000个病人占总个病人占总人口的人口的2.4- 32.4- 3，其中，其中51.1%51.1%的这些病人需要的这些病人需要ICU IC

2、U 治疗，并且每年增长率为治疗，并且每年增长率为1.5% 1.5% 老年病人的发生率逐年增加老年病人的发生率逐年增加, ,从从5.3(655.3(65岁岁) )到到 26.226.2的范围的范围(85(85岁岁) ) 11岁的幼儿，发生率为岁的幼儿，发生率为5.35.3脓毒症的死亡率脓毒症的死亡率脓毒症是一种死亡率较高的疾病脓毒症是一种死亡率较高的疾病是非心脏内科是非心脏内科ICUICU病人死亡的主要原因病人死亡的主要原因 死亡率死亡率:40%- 50%(:40%- 50%(十年来一直未变十年来一直未变) ) Sands et al. JAMA 1997; 278: 234 Brun-Buis

3、son et al. JAMA 1995; 274: 968 降钙素原 PCT (Procalcitonin) 1993年，法国学者（M Assicot）第一个发现PCT在严重细菌感染时显著升高，而在不是细菌感染时不升高或轻微升高，从而可以在临床上鉴别细菌感染和非细菌感染PCT 结构结构 降钙素原PCT是无激素活性的降钙素前体 (116 AA;13 KD)，是11号染色体上(11p15.4)降钙素I基因（CALCI）的表达产物 PCT主要在甲状腺滤泡旁细胞甲状腺滤泡旁细胞内合成 PCT主要是在细菌毒素和炎性细胞因子的诱导刺激下产生(TNF、IL6和细菌脂多糖是PCT的诱导因子，外周血单核细胞外

4、周血单核细胞/肝脏肝脏可能是败血症时PCT的来源) PCT也可来源于肺、小肠的神经内分泌细胞肺、小肠的神经内分泌细胞 病毒感染或自身免疫病时水平很低 血清PCT水平高低还反映疾病的严重状态,也是判断预后和评价疗效的良好指标PCT来源来源PCT动力学动力学 23h开始增加；68h快速升高；12h48到达峰值；23d 正常 血浆浓度在0.05ng/ml1000ng/ml 半衰期为1520h左右,且不受肾功能影响细菌感染后细菌感染后PCT快速升高快速升高 Kinetics of procalcitonin in iatrogenic sepsis Brunkhorst F.M et al, Inte

5、ns Care Med 1998,24:888-892PCT的浓度随感染的扩散的浓度随感染的扩散和感染严重程度的加重而升高和感染严重程度的加重而升高脓毒性休克脓毒性休克严重脓毒症严重脓毒症系统性感染系统性感染(脓毒症脓毒症)局部感染局部感染正常值正常值 血浆中的血浆中的PCT非常稳定，非常稳定，收集标本24h后，PCT浓度在室温下大约下降12，在4大约下降6 未确定PCT排出的特定途径，经肾脏排出很少经肾脏排出很少，严重肾功能衰竭的病例中，PCT并不大量升高 虽然尿液浓度波动范围较大，但尿液尿液PCT/血浆血浆PCT1 4 因此，对有肾衰竭或接受人工肾替代治疗的病人而言，仍可用PCT来诊断是否

6、细菌感染 PCT清除清除PCT与传统炎性指标的比较与传统炎性指标的比较 WBC计数计数 :不同微生物感染时白细胞计数可以升高、降低甚至缺乏，尚有许多因素能够影响WBC计数，缺乏敏感性和特异性 ESR可作为许多感染和非感染疾病诊断的辅助参考指标，但无特异性，影响因素多。 CRP是一种急性时相蛋白，多种感染及非感染因素均可引起CRP升高。炎症发生12h后才能检出。因此，血CRP对细菌感染诊断准确性较差。在全身严重细菌感染时，血PCT增加较CRP早和快，当感染控制后回到正常范围也较CRP快；但在局部感染时PCT一般不升高，而CRP可升高。所以在没有全身感染时，CRP是一个重要的观察指标，而在全身严重

7、感染时，PCT为一个敏感性、特异性更高的指标。 IL6：一种前炎症细胞因子，脓毒症时IL6的水平可以诊断感染及判定预后,其他非感染因素也会引起IL6的非特异性升高细菌感染后细菌感染后PCT特异性升高特异性升高 细菌感染与非细菌感细菌感染与非细菌感染的鉴别诊断染的鉴别诊断 荟萃分析：荟萃分析：10篇文献，篇文献，905个病人个病人 PCT: 88%敏感性敏感性 81%特异性特异性 CRP: 75%敏感性敏感性 67%特异性特异性 Silmon K. et al.,Clin. Infect. s.2004,39:206-17 PCT的功能 PCT是炎症标志物之一 可能是一种次级炎症因子,不直接启动

8、脓毒反应, 但可放大并加重脓毒血症病理过程 可能是一个内源性非类固醇抗炎物质,可以抑制炎症介质的合成, 参与机体炎症反应的调控 可以抑制环氧化酶的活性, 从而使人淋巴细胞产生前列腺素E2 和血栓素B2 的功能受抑, 提示在体内PCT可调节二十烷类的代谢, 其作用与阿司匹林等镇痛药相似 可加速脓毒症实验动物死亡，无脓毒症者则否引起PCT值上升的因素全身性细菌感染严重的组织创伤严重休克、SIRS 和MODS升高明显真菌、寄生虫、立克次体、结核感染、病毒感染、肿瘤、过敏、自身免疫性疾病、移植物抗宿主病及局部感染轻度升高PCT的参考值 参考值（ng/ml） 说明PCT0.05正常人（基本没有细菌感染）

9、0.05PCT 0.5轻度局部细菌感染/细菌感染早期0.5PCT2很大可能为全身细菌感染，或继发于细菌之上的真菌感染。但应排除出生48h以内的新生儿、严重外伤、烧伤、较大外科手术、重度心源性休克等临床状态。2PCT10全身感染PCT10严重脓毒症或脓毒性休克新生儿出生后2d内PCT生理性增高，最高达21ng/ml长期血液透析患者血浆PCT值可达1.5ng/mlPCT的临床意义1.诊断脓毒症、判断脓毒症预后 PCT2 ng/ml表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克克 脓毒症：脓毒症：PCT浓度升高时预后不良浓度升高时预后不良 MODS：PCT浓度持续升高

10、提示预后不良浓度持续升高提示预后不良 感染：抗感染治疗有效，感染：抗感染治疗有效，PCT几天内恢复正常几天内恢复正常(n=109)F. Stber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001随着患者对抗生素治疗随着患者对抗生素治疗的响应，引起了的响应，引起了PCTPCT血血中浓度水平的典型变化中浓度水平的典型变化过程过程2，细菌感染严重程度判断PCT血中浓度与病程发展呈正相关对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断。局部感染PCT升高不明显，但CRP可升高。局部细菌感染组PCT通常在0.5ng/mL以下，全身性细菌感染组通常在0

11、.5ng/mL以上，败血症组71.43%的患儿 2 ng/mL）3.鉴别细菌感染与病毒感染 全身性细菌感染与病毒感染的鉴别：后者0.5ng/ml4.鉴别全身性细菌感染与肿瘤、结缔组织病的 肿瘤、结缔组织病的PCT通常在0.5ng/mL以下病因降钙素原临界点 (ng/mL)评论评论参考文献参考文献侵袭性侵袭性真菌感染真菌感染 0.5 后期增加，在第1-3天, 敏感性仅为 53%, 高峰期敏感性90%, 念珠菌血症较不显著;曲霉菌的峰值延后Supp Care Can. 2005;13(5):343-6军团军团菌菌0.5 ( 平均 13.5)敏感性86.7% Clin Microbiol Infec

12、t. 2009肺结核肺结核2 (平均 4.16)敏感性30% 特异性82%, 建议在HIV患者中使用Int J Tuberc Lung Dis.2006 支原支原体体0.5 (平均 0.2-0.96 )敏感性20%, 反应严重程度韓晓华中国当代儿科杂志 2007 念珠菌念珠菌 念珠菌相念珠菌相关关的的脓毒症在大多数脓毒症在大多数情况下，情况下，PCTPCT始终在始终在0.05-20.05-2之间之间起伏起伏 曲霉菌曲霉菌 PCT PCT 会延迟会延迟上升上升 大多数情况下大多数情况下,PCT,PCT浓度前期浓度前期在在0.05-20.05-2间起伏，然后会有非常间起伏，然后会有非常明显的升高，

13、浓度甚至可达几十明显的升高，浓度甚至可达几十菌血症念珠菌血症 单单一次PCT检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染 连续监测PCT浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律2021-11-23革兰氏阳性菌与阴性菌革兰氏阳性菌与阴性菌PCTPCT浓度比较浓度比较革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌革兰氏阳性菌革兰氏阳性菌厌氧菌厌氧菌革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌感染是感染是PCTPCT值升值升高是最高的，平均高是最高的，平均2525；其次是其次是革兰氏阳性菌革兰氏阳性菌，平均，平均15.915.9；然后是然后是厌氧菌厌氧菌，平均，平均1010。可能是因为革兰氏阴性菌无论可能是因为革兰氏阴性菌无论是存活阶段、还是菌体死亡都

14、是存活阶段、还是菌体死亡都会释放内毒素，可能存在一个会释放内毒素，可能存在一个二次刺激导致二次刺激导致PCTPCT浓度较高。浓度较高。 目前国外普遍认为：目前国外普遍认为：PCTPCT升高的幅度没有太大的区分不同类型细菌的能升高的幅度没有太大的区分不同类型细菌的能力，但是可供临床参考！比如力，但是可供临床参考！比如PCT30PCT30或或4040，或者更高，临床在经验性，或者更高，临床在经验性选用抗生素时应偏重考虑阴性菌感染。选用抗生素时应偏重考虑阴性菌感染。 严重外伤导致脓毒血症患者，生存者严重外伤导致脓毒血症患者，生存者PCT呈快速下降趋势，预示着成功的治疗效果呈快速下降趋势，预示着成功的

15、治疗效果（感染控制、存活）（感染控制、存活）腹膜炎患者，差的预后效果腹膜炎患者，差的预后效果持续升高的持续升高的PCT水平，提示比较差的预后水平，提示比较差的预后（程度加重，死亡）（程度加重，死亡）参考值（参考值（ng/ml）细菌感染细菌感染使用抗生素使用抗生素0.05正常人强烈禁止，复查PCT0.1不是0.10.25可能不是不应使用, 复查PCT0.250.5可能有轻度/局部/细菌感染早期建议使用0.52很大可能为全身细菌感染（脓毒症），但应排除出生48h以内的新生儿、严重外伤、烧伤、较大外科手术、重度心源性休克等临床状态；或继发于细菌之上的真菌感染强烈推荐使用210严重脓毒症（全身感染）10脓毒性休克15易有MODS,死亡率高8，指导抗生素使用 9.判断抗生素的疗效 使用抗生素3天，复查PCT PCT值下降：抗生素有