I治疗甲亢Graves病指南学习教案

1、会计学1I治疗治疗(zhlio)甲亢甲亢Graves病指南病指南第一页，共62页。强度(qingd)分级推荐(tujin)强度涵义A 强力推荐。循证证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊B 推荐。循证证据良好，能够改善健康的结局，利大于弊C 推荐。基于专家意见D 反对推荐。基于专家意见E 反对推荐。循证证据良好，不能改善健康结局或对于健康结 局弊大于利FI强力反对推荐。循证医学肯定，不能改善健康结局或对于健康结局弊大于利不推荐或者不作为常规推荐。推荐或反对推荐的循证证据不足、缺乏或结果矛盾，利弊无法评判注：推荐与反对不是针对推荐条目本身，而是针对所涉及的相关话题表示支持或反对第1页/共62页第

2、二页，共62页。一131I治疗的辐射安全问题第2页/共62页第三页，共62页。种伴甲状腺激素（TH）分泌增多的器官特异性自身免疫病。临床表现有甲状腺肿大、高代谢症候群、突眼、胫前粘液性水肿、低血K+，几种症状可单独或伴发出现。第3页/共62页第四页，共62页。Graves病自身(zshn)免疫病甲状腺性甲亢浸润性突眼胫前粘液(zhn y)性水肿其它(qt)自身免疫病高代谢征候群甲状腺肿大第4页/共62页第五页，共62页。第5页/共62页第六页，共62页。可能。第6页/共62页第七页，共62页。疼痛等病史疼痛等病史n无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎或亚急性甲状腺炎时，均会

3、因甲或亚急性甲状腺炎时，均会因甲状腺组织破坏而出现短暂的甲亢状腺组织破坏而出现短暂的甲亢和甲状腺肿大，持续一般不超过和甲状腺肿大，持续一般不超过2 2个月，此时甲亢产生的原因为个月，此时甲亢产生的原因为甲状腺激素漏出，甲状腺激素漏出，131I131I检查对鉴检查对鉴别诊断有特殊意义，可发现摄别诊断有特殊意义，可发现摄131I131I率降低，即出现激素与摄率降低，即出现激素与摄131I131I率分离现象率分离现象n摄入过量碘，尤其是胺碘酮导致摄入过量碘，尤其是胺碘酮导致的甲亢时，甲状腺摄的甲亢时，甲状腺摄131I131I率亦降率亦降低低第7页/共62页第八页，共62页。n具备前两项者诊断成立(c

4、hngl)，其他4项进一步支持诊断确立。第8页/共62页第九页，共62页。n糖尿病n心血管疾病n消化系统疾病n其他第9页/共62页第十页，共62页。第10页/共62页第十一页，共62页。核素治疗是临床核医学的重要(zhngyo)组成部分，是现代治疗学的一个重要(zhngyo)分支。 由于核素治疗具有安全、经济、疗效满意、并发症少、为患者乐于(ly)接受等优点，近年来发展迅速。 核素治疗(zhlio)的项目涉及各个器官系统，几乎在临床各科均有应用。 第11页/共62页第十二页，共62页。利用放射性核素发射出核射线进行治疗射线作用于组织细胞将其能量部分或全部交给组织，产生一系列电离辐射生物效应通过

5、辐射能的直接和间接作用，使机体生物活性大分子的结构和性质遭受损害导致(dozh)细胞繁殖能力丧失、代谢紊乱失调、细胞衰老或死亡第12页/共62页第十三页，共62页。一般情况下，正常细胞和病变细胞群体对核素的敏感性不同：细胞分裂活性越大所受的放射损伤越大对射线(shxin)越敏感浓聚放射性核素能力(nngl)越强因而射线在破坏(phui)或抑制病变组织的同时，对正常组织的损伤较轻微。第13页/共62页第十四页，共62页。1999年版 西氏内科学（第20版）在论述Graves病 的治疗时指出，甲亢的 “常见治疗模式是抗甲状腺药物或放射性碘治疗” “两者的选择依赖于疾病的病期和程度(chngd)，病

6、人所处的特殊状态，以及医生的爱好和经验”美国人喜用131I治疗甲亢 约70%的医生(yshng)或病人首选131I治疗甲亢欧洲人则偏好抗甲状腺药物(yow)治疗甲亢第14页/共62页第十五页，共62页。第15页/共62页第十六页，共62页。四、131I治疗(zhlio)Graves病的原理、适应症和禁忌症第16页/共62页第十七页，共62页。增生的甲状腺组织受到131I所发射的射线的照射而 遭到破坏，使甲状腺激素生成减少、甲亢缓解(hun ji)或 治愈甲状腺具有高度选择性摄取(shq)131I的功能甲亢病人甲状腺对摄取(shq)131I的高摄取(shq)率131I发射的射线在组织中的射程平均

7、为1mm，最大 为2.2mm，对甲状腺周围组织及甲状旁腺影响很 小基本没有影响第17页/共62页第十八页，共62页。治疗后24周甲状腺组织出现破坏性变化(binhu)，如基质水肿、变性、急性血栓性或出血性脉管炎、上皮肿胀及空泡形成等甲亢131I治疗(zhlio)后的组织学变化：治疗后23月甲状腺组织出现纤维组织增生、淋巴细胞浸润、小动脉变厚及透明(tumng)样变、滤泡上皮脱落，直至死亡第18页/共62页第十九页，共62页。第19页/共62页第二十页，共62页。第20页/共62页第二十一页，共62页。第21页/共62页第二十二页，共62页。妊娠(rnshn)和哺乳期患者甲状腺对碘的有效半衰期(

8、Teff)过短者 一般要求3天，23天慎用，2天者不宜使用(shyng) 必要时可使用(shyng)碳酸锂200mg tid ，可延长Teff约1倍白细胞一般(ybn)不低于 3.0 109/L血小板不低于 5.0 1012/L第22页/共62页第二十三页，共62页。常规检查血尿常规、肝肾(n shn)功能、心电图、甲状腺超声、甲功、甲状腺摄碘率测定、甲状腺放射核素显像估重等 低碘饮食及药物准备：禁食海带、紫菜(zci)、深海鱼油、含碘复合维生素类等2周左右。 停服MMI37d以上,PTU2周以上 五、131I治疗(zhlio)Graves病前的准备 测定Teff，小于3d是131I治疗的相对

9、禁忌证第23页/共62页第二十四页，共62页。具体使用剂量可根据甲状腺摄碘率、甲状腺估重（甲状腺显像）、病情等因素，按经验(jngyn)公式加以计算通常131I治疗甲亢使用(shyng)810mci左右剂量甲亢131I治疗(zhlio)给药剂量第24页/共62页第二十五页，共62页。具体使用剂量可根据甲状腺摄碘率、甲状腺估重、病情等因素(yn s)，按经验公式加以计算。 计划(jhu)甲状腺吸收剂量（Gy）131ITp（d）甲状腺重（g）37 131I治疗量（Bq）= 1.2131ITeff（d）甲状腺131I最高摄取率（%） 按甲状腺吸收剂量计算(j sun): 一般为6080Gy(6000

10、15000rad) Tp物理半衰期 Teff有效半衰期 1.2为37KBq(1 Ci)131I给予甲状腺组织的辐射吸收剂量（Gy）第25页/共62页第二十六页，共62页。具体使用(shyng)剂量可根据甲状腺摄碘率、甲状腺估重、病情等因素，按经验公式加以计算。 计划每克甲状腺摄取(shq)131I活度（Bq或 Ci ）甲状腺重（g） 131I治疗量（Bq）= 甲状腺131I最高摄取(shq)率（%） 按每克甲状腺摄取(shq)活度计算: 一般为70120 Ci 131I /g 该公式假设Teff（有效半衰期）按5天计算； 若Teff与此差别太大，可将计算结果乘以5/Teff 加以矫正。第26页

11、/共62页第二十七页，共62页。 由于甲亢患者(hunzh)对放射性敏感性的个体差异，刻意追求对每个患者(hunzh)131I治疗的最佳给药剂量的目标通常是难以实现的。第27页/共62页第二十八页，共62页。第28页/共62页第二十九页，共62页。15mci剂量以下者，空腹(kngf)顿服 服131I后2h方可进食甲亢131I治疗(zhlio)给药方法15mci剂量以上者，分两次空腹(kngf)口服 两次间隔57天通常131I治疗甲亢使用810mci左右剂量六、131I治疗Graves病的实施第29页/共62页第三十页，共62页。低碘饮食： 服131I后2h方可进食(jnsh)。两周内忌食含碘

12、食物、药物，一般不需用抗甲状腺药物。甲亢病情严重者，可于服131I 24天后给服适当剂量的抗甲状腺药物4-6周，控制症状。甲亢131I治疗(zhlio)后处理第30页/共62页第三十一页，共62页。131I治疗前过去认为：甲状腺激素水平降至正常现在倾向：甲状腺激素水平偏高可用。摄131I率保持在较高水平，有利于131I的摄取(shq)131I服药后过去观点：使用131I治疗后，不再用ATD现在观点：服用131I后，短期少量的ATD辅助治疗效果更好ATD药物类中赛治对131I吸收、排泄的影响较小提倡联合治疗，综合治疗观念更新第31页/共62页第三十二页，共62页。注意休息 服131I后数天至数周

13、，部分患者由于放射性甲状腺炎，有颈部发痒、疼痛等不适，应避免揉压甲状腺 服131I后一周内有时会出现乏力、纳差、恶心的轻微反应，经对症(du zhng)处理和休息后，数天内消失，无需特殊处理第32页/共62页第三十三页，共62页。防止(fngzh)甲状腺危象 服131I后24周内，患者可出现甲亢症状加重，若遇诱因（感染、情绪激动等），可能发生甲状腺危象，危及生命。应及时发现并处理。注意防护 服131I后72h内，患者尿中可排出(pi ch)一定量的放射性，应避免尿液污染；多饮水可加速血中131I的排泄，减少全身的辐射剂量。 服131I后两周内，体内存在少量放射性，应减少进入公共场所，注意与婴幼

14、儿隔离。第33页/共62页第三十四页，共62页。定期复诊，观察甲状腺功能变化 服131I后应按规定时间复诊，观察病情变化，及时调整治疗措施。一旦(ydn)出现甲低，应及时给予甲状腺素替代治疗。 一般在一年内可按月或间月复诊；治愈者可每三年随访1次；未愈者可重复治疗。七、131I治疗(zhlio)Graves病后的随访第34页/共62页第三十五页，共62页。 早期反应 胃肠道反应 乏力 皮肤瘙痒 甲状腺胀痛 晚期反应 粒细胞减低 血小板减低 肝肾功能受损 甲状腺功能低下 特殊情况 甲状腺危象 Graves眼病 八、特殊情况(qngkung)处理第35页/共62页第三十六页，共62页。 服131I

15、后两周(lin zhu)内出现反应称之为早期反应少数患者可出现轻微反应，如：胃肠道反应（厌食、恶心( xn)、呕吐）、乏力、皮肤瘙痒、甲状腺局部胀痛等。这些症状常和个体敏感性有关，一般无需特殊处理，数天内可自行消失。症状稍重者可对症处理。第36页/共62页第三十七页，共62页。 服131I两周后出现(chxin)的反应称之为晚期反应 粒细胞减低 血小板减低 肝肾功能(gngnng)受损 甲状腺功能(gngnng)低下(甲低)第37页/共62页第三十八页，共62页。 131I治疗(zhlio)甲亢引起甲低？131I治疗(zhlio)甲亢的最佳给药剂量甲亢复发(f f)发生甲低最佳治疗效果第38页

16、/共62页第三十九页，共62页。第39页/共62页第四十页，共62页。第40页/共62页第四十一页，共62页。第41页/共62页第四十二页，共62页。第42页/共62页第四十三页，共62页。第43页/共62页第四十四页，共62页。第44页/共62页第四十五页，共62页。 甲亢治疗(zhlio)后发生甲低与甲状腺细胞转换速度(sd)和甲状腺的增殖能力有关。而不是131I剂量。永久性甲低不同于早发甲低，它不是辐射(fsh)的直接结果与自身免疫过程有关与甲亢的自然病程有关第45页/共62页第四十六页，共62页。 甲亢治疗(zhlio)后发生甲低 国内外多年随访资料表明，多数(dush)报道131I治

17、疗甲亢的永久性甲低的发生率为15%左右。 永久性甲低的发生率以每年2%3%的比例(bl)增加；最高可达50%。第46页/共62页第四十七页，共62页。第47页/共62页第四十八页，共62页。第48页/共62页第四十九页，共62页。第49页/共62页第五十页，共62页。第50页/共62页第五十一页，共62页。第51页/共62页第五十二页，共62页。第52页/共62页第五十三页，共62页。第53页/共62页第五十四页，共62页。第54页/共62页第五十五页，共62页。第55页/共62页第五十六页，共62页。第56页/共62页第五十七页，共62页。第57页/共62页第五十八页，共62页。131I治疗(zhlio)甲亢安全性良好恶性肿瘤总发病率低于普通人群恶性肿瘤( xng zhng li)标化发病率（SIR）P=0.0