易误诊为哮喘的罕见声门下肿瘤临床分析

1、易误诊为哮喘的罕见声门下肿瘤临床分 析董雪林 刘济生周慧吴文錢肖根生 于亚峰李满苏州大学附属第一医院耳鼻咽喉科作者简介：李满意，e-mail: 13814812048163. com收稿日期：2017-08-05基金：苏州市科教兴卫青年科技项目（kjxw2012003）received： 2017-08-05临床工作屮经常遇见一些被诊为哮喘的患者，经过正规的抗炎、平喘、解痉治疗 后，症状仍得不到有效控制而就诊于我科。对此类患者进行电子喉镜、喉部ct 检查往往发现声门下肿块，行声门下肿块切除术后，症状消失。术后病理大多为 肿瘤，良性、恶性均有。现将其中易误诊为哮喘的罕见声门下喉混合瘤1例、神 经

2、鞘瘤1例及黏液表皮样癌1例报道如下。病例1：患者，男，52岁，因“反复咳嗽、咳痰、气喘8年，加重3d”于2008 年12月初入院。曾多次被诊为哮喘，给予相应治疗后均无明显好转。此次症状 较前明显加重，患者入院后胸闷加重，氧分压急剧下降，岀现心跳骤停，经心 肺复苏后，我科会诊医牛予气管插管、机械通气后牛命体征恢复正常，插管过程 中发现声门下阻力较大。2d后患者神志转清，予气管切开术，并脱机恢复自主 呼吸。查喉部ct提示喉部环状软骨水平软组织肿块、气道几乎完全堵塞，电子 喉镜提示声门下肿块（见封三图1a） o2008年12月底在全身麻醉下行声门下肿 块切除术，术中切开环甲膜见声门下环状软骨后壁广基

3、新生物，基蒂约 1.5cmx2. 0cm,取大块组织送快速病理，术中快速病理提示混合瘤，完整切除 新生物至环状软骨板。缝合黏膜，对位缝合环甲膜切口，缝合颈前壁肌肉以加固 术腔，颈部加压包扎。术后予抗炎治疗，无呼吸困难，无声嘶。术后病理:声门 下喉混合瘤。颈部切口 1周后拆线，堵管24h无不适，予拔管后痊愈出院，定期 随访。术后8年复查电子喉镜见创面愈合佳、声门正常，无复发（见封三图ib） o病例2:患者，女，46岁，因“反复发作性呼吸困难3年”于2008年8月初入院, 3年中多次就医均诊断为哮喘，但抗炎、解痉、平喘治疗效果欠佳。本次来院查 电子喉镜下见声门下一带蒂广基圆形肿块，大小约15cmx

4、 1. 6cm,肿块表面黏 膜光滑（见封三图1c）。ct扫描见声门下一圆形占位，大小约1.5cmx 1.5cm, 密度均匀。2008年8刀初在全身麻醉下切除肿块，方法同病例1,肿块有包膜， 边界清楚，肿块附着处软骨未见破坏。术后病理:喉神经鞘瘤。术后1周出院，呼 吸、发音正常，复查电子喉镜未见异常（见封三图1d）。随访8年未见复发。病例3:患者，女，48岁，因“呼吸困难8个月余”于2008年12月底入院，电 子喉镜见声门下偏右侧一约0.4cmx0. 5cm r基肿块，质软，表而尚光滑（见封 三图ie） °ct提示声门下占位，未见肿大淋巴结。2009年1月初在全身麻醉下 行声门下肿块切

5、除术，术中先行气管切开，后放入支撑喉镜，充分暴露肿块， 用电刀沿安全边界完整切除肿块，局部烧灼、止血。术后病理:喉黏液表皮样癌。 术后1周出院，呼吸正常。予术后常规放疗。随访8年内多次复查电子喉镜均提 示无复发（见封三图1f）。讨论混合瘤多发牛于口腔颌面部，来源于涎腺上皮，肿瘤除上皮成分外，还有黏液、 软骨样组织等。尤其好发于腮腺，任何年龄均可发病，以30、50岁多见，男女无 明显差异。病理上又称多形性腺瘤，一种局限有不同厚度包膜的良性肿瘤，可发 生恶变，为临界瘤。治疗以彻底手术切除为主，应尽可能早期诊断，早期手术。 本例发生于喉部较为罕见。我科多年来仅收治1例。本例患者临床表现不同于一 般喉

6、部肿瘤患者，而以反复发作性咳嗽、咳痰、气喘为症状，如接诊医牛对此认 识不足，加之诊断思维狭窄，极易误诊为哮喘。另外，此术式是从环甲膜入路完 整切除肿瘤，避免打开喉腔甚至全喉切除，可以考虑在部分声门下良性肿瘤切 除术中适当借鉴。混合瘤易于复发，主耍原因为手术方法不当，手术彻底一般预 后良好1。喉神经鞘瘤常位于头颈部，且以咽部多见，各年龄、不同性别均可发生，好发年 龄在2040岁。病理上，病变多位于中枢神经系统，为良性，生长缓慢，但有恶 性过程，分为两型（antonia型和antonib型）。本病由于少见，易误诊。本例患者早期肿物小，仅有刺激性干咳;肿物稍大有呼吸哨声，随体位改变，被 诊为哮喘。晚

7、期患者肿物增大，有喘鸣、吸气性呼吸困难。患者历经3年才被确 诊。所以若遇患者出现上述症状，以哮喘治疗无效需引起重视。行喉部ct扫描 或电子喉镜检查可得确诊。黏液表皮样癌是最常见的涎腺恶性肿瘤，且以大涎腺（腮腺、颌下腺）为多见， 发生于喉部较少见。可发生于任何年龄，以3050岁多见，女性多于男性，约为 1.5 ： l£31o病理学上，来源于涎腺导管上皮，为恶性，有低分化和高分化之分。 低分化者常呈浸润性牛长，复发率较高，可发牛淋巴结转移，转移到骨、脑、肺 较少;高分化者可有包膜，完整切除后复发较少。黏液表皮样癌原发灶的处理主 要是区域性根治切除，为防止复发，手术应在距肿瘤lcm以外正常

8、组织内进行 肿瘤切除。术后可配合放疗，有可能提高疗效或减少复发凹。黏液表皮样癌预 后良好，clode等垃1报道39例黏液表皮样癌患者，复发者占15.3%, 5年累计 生存率i级为100%, ii级70. 1%, iii级47. 2%。肿瘤细胞的分化程度与预后密切 相关，尤其是低分化患者5年生存率很低。本例患者虽同样以类似哮喘发作起病, 但发现较早，并及时彻底手术加术后放疗，随访8年无复发。以上3例患者均属罕见病例，细究其特点，其中有不少值得分析。病例1和病例 2均属声门下良性肿瘤，可通过环甲膜入路完整切除肿瘤，从而避免打开喉腔 其至全喉切除，此术式可以考虑在部分声门下良性肿瘤切除术中适当借鉴其

9、至 推广。病例1和病例3均属涎腺肿瘤，而发生于喉部者极为少见，且前者属良性 肿瘤，后者属恶性肿瘤，治疗方法与预后也有着明显差别。另外，3例患者均极 易被误诊为哮喘，可以通过电子喉镜或和喉部ct得以诊断，行声门下肿块切除 术后都可以消除症状。参考文献1 吕宁，林冬梅，刘复生127例涎腺混合瘤病理分析j肿瘤防治研究，1994, 21 (1) : 17-18.2 臧培卓，任群，刘云会，等神经鞘瘤d22s268杂合缺失与组织学类型的相 关性研究j解剖科学进展，2004, 10 (2) : 127-128, 132.3 李春智，孙沫逸，张晓晖，等涎腺粘液表皮样癌术后转移的临床与病理研 究j口腔颌面外科杂志，2004, 14 (4) : 342-3444 袁锡兰，赵洪波，张卫东，等小涎腺粘液表皮样癌35例临床分析j 口腔 颌面外科杂志,2000, 10 (2) :185.5 clode al, fonseca i, santos jr, et al. mucoepi