面神经炎入院记录[共2页]

1、主 诉：口角歪斜、流涎1+月,口舌麻木10天 现病史：1+月前患者无明显诱因突然出现口角向左歪斜、右侧口角流涎,不伴眼睑闭合不全,无明显头痛头晕及肢体麻木,未引起患者明显重视,故未做任何检查及治疗。10天前患者感口舌麻木,未觉明显半身乏力症状,无明显头晕头痛,于外院“烧灯花”、普通针刺治疗后效果不佳,症状持续无缓解,为求进一步治疗,今来我院,门诊以“面神经炎？”收入我科住院治疗。 入院时步入病房,神智清楚,精神差,自动体位,食纳可,大、小便可,睡眠可。舌淡红,苔白腻,脉沉。 既往史：患者自诉“12年前在外院诊断为2型糖尿病,遂口服降糖药降糖（具体用药不详）,平素血糖控制尚可；10年前在外院诊断

2、为高血压病III级（高危组）,遂口服降压药降压（具体用药不详）,平素血压控制尚可；2年前在成都市五医院诊断为脑血管硬化,未作任何特殊处理”。否认冠心病史。否认肝炎、结核等传染病史。预防接种史不详。否认食物、药物过敏史。否认手术史、外伤史及输血史。 个人史：出生原籍,否认特殊疫水接触史及疫区逗留史,否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,生活起居规律,否认冶游史,预防接种史不详,否认吸烟、饮酒等不良嗜好。 婚育史：丧偶,育有1子2女,子女体健。 月经史：13Y（3-5D）/（28-30D）46Y。经量少,色淡,无明显血块,有痛经,既往无阴道不规则流血史。 家族史：否认家族中有遗传病及传染病等病史。

3、 体格检查 体温：36.7 脉搏：80次/分 呼吸：20次/分 血压：130/80 mmHg 发育正常,营养良好,体型正常,神志清楚,面容正常,表情自如,应答切题,自动体位,步态正常,查体配合。全身皮肤无黄染,无皮下结节。毛发分布正常,皮肤温度正常,皮肤弹性正常,无水肿,无肝掌,无蜘蛛痣,浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常,无畸形。双侧眼脸无浮肿,巩膜无黄染,角膜正常,双侧眼球正常,活动自如,双侧瞳孔等大等圆（左瞳孔直径约2.5mm、右瞳孔直径约2.5mm）,对光反射正常。鼻外形正常,鼻通畅,鼻腔粘膜未见出血及异常分泌物,副鼻窦区无压痛。口唇红润,口腔粘膜正常,无缺牙、义齿及龋齿,牙龈正常,舌

4、苔色泽正常,咽无充血,双侧扁桃体无充血肿大,发音正常。耳廓正常,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,双耳听力粗测正常。颈软,对称,无抵抗感,颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征阴性,颈动脉搏动无异常,气管居中,甲状腺未触及肿大,颈部未闻及血管杂音。胸廓正常,未见肋见间隙凹陷及饱满,胸壁未见静脉曲张,乳房正常对称,未触及肿块,肋骨及胸骨无压痛,无胸骨叩击痛。双侧呼吸运动正常,肋间隙正常,触觉语颤双侧对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊双侧清音,叩诊肺界正常,肺下界移动度正常。听诊双肺呼吸音清晰,两侧对称,未闻及干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音,未触及胸膜摩擦感,语音共振双侧对称。心前区无隆起,心前区无异常搏动

5、,心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内0.5cm处,触诊心尖搏动正常,未触及震颤,无心包摩擦感,心率80次/分,心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音和心包摩擦音。周围血管无异常血管征。腹部平坦,腹壁静脉无曲张,未见胃肠型,蠕动波,触诊腹肌软,无压痛,无反跳痛,无液波震颤,无振水音,全腹未扪及肿块,肝脾未触及肿大,Murphy征阴性,双肾未触及,双侧季肋点无压痛,双侧肋脊点,肋腰点无压痛,叩击痛,上输尿管压痛点无压痛,下输尿管压痛点无压痛,肝浊音界正常,肝上界位于右锁骨中线第5肋间,肝区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,腹部未闻及血管杂音。脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛,无叩痛,脊柱活动正常,四肢无畸形,活

6、动自如,各关节无红肿,双下肢无浮肿。肛门、直肠正常,外生殖器正常。神经系统：腹壁反射正常,四肢肌张力正常,双侧肱二头肌反射正常,双侧膝腱反射正常,双侧跟腱反射正常,双侧Babinski征阴性,双侧Oppenheim征阴性,双侧Gordon征阴性,双侧Hoffmann征阴性,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。 专科情况：四肢及面颊部皮肤可见散在圆点形皮损区,皮损区皮肤略红,已结痂,口角向左歪斜,伸舌偏左,可鼓腮、露齿,味觉可,鼻唇沟未见明显变浅,双侧眼睑可闭合,双侧额纹存在,可正常皱眉,双侧肌力5级,未见明显半侧肢体无力症状,生理反射存在,病理反射未引出。余未见明显不适。 辅助检查：