结核病[共75页]

1、 郑州大学第一附属医院儿科 刘玉峰 结核病(tuberculosis)是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病。全身各个脏器均可受累，但以肺结核最为常见。近十多年来，由于人类免疫缺陷病毒(HIV)的流行和耐药菌株的产生，加之对结核病人的管理不善，防范措施不利，许多国家的结核病发病率有所回升。 据报告，全球已有19亿人感染结核菌，每年新增病人800万，我国已有3.3亿人受结核菌感染，约600万结核病人，每年至少发生113万新结核病人，1991年全国第3次结核病流调结果，0-14岁小儿平均感染率9.6%。 结核杆菌感染引起。 结核杆菌属于分枝杆菌属，具有抗酸性，为需氧菌，G+ 。 含 类脂质 （磷脂、脂肪

2、酸、脂质） 与 上 皮样细胞和结核 结节形成有关 蛋白质致敏多糖Th1淋巴细胞增生 在固体 培养基上繁殖缓慢，37培养需4-6周 结核杆菌分：人型、牛型、鼠型、鸟型，对人类致病的多为前两型，在我国最多的是人型。 1.传染源：开放性肺结核(open plalmonary tuberculosis)患者是主要传染源，正规化疗24周后，随着痰菌排量减少而传染性降低。2.传播途径：呼吸道 占90% ；消化道 占5% ；皮肤胎盘 极少见； 3.易感人群 生活贫困、居住拥挤、营养不良、社会经济落后等是人群结核病高发的原因。新生儿对结核菌非常易感。儿童发病与否主要取决于： (1)结核菌的毒力及数量。 (2)

3、机体抵抗力的强弱：患麻疹、百日咳及白血病、淋巴瘤或艾滋病等小儿免疫功能受抑制和接受免疫抑制剂治疗者尤其好发结核病。 (3)遗传因素： 单卵双胎明显高于双卵双胎 亚洲人发病率高于白种人 身材瘦长者发病率高于矮胖者 组织相容性抗原(histocompatibility leukocytiantigen, HLA)HLA-BW35抗原阳性者比一般人高7 倍 发病机制发病机制 结核杆菌是一种细胞内寄生菌结核杆菌是一种细胞内寄生菌 其侵入人体后是否发病与其侵入人体后是否发病与 结核杆菌数量结核杆菌数量 结核杆菌毒力结核杆菌毒力 等有关等有关 机体免疫功能机体免疫功能 未接种过卡介苗的小儿对结核杆菌有普遍

4、的易感性。未接种过卡介苗的小儿对结核杆菌有普遍的易感性。 机体在同结核杆菌作斗争的过程中，产生了对结核菌机体在同结核杆菌作斗争的过程中，产生了对结核菌 的变态反应和免疫。的变态反应和免疫。 小儿初次感染结核杆菌后小儿初次感染结核杆菌后 淋巴细胞致敏淋巴细胞致敏 (表面产生抗体样受体表面产生抗体样受体;大量增生、繁殖大量增生、繁殖) 细胞免疫形成细胞免疫形成 OT 试验阳性试验阳性 同时出现组织同时出现组织 高敏反应高敏反应 原发灶形成原发灶形成 4-8周周渗出为主渗出为主病变局限病变局限细菌量少细菌量少大片炎症反应大片炎症反应干酪样坏死干酪样坏死过敏症状过敏症状全身中毒症状全身中毒症状反应强者

5、反应强者 细菌毒力强细菌毒力强 细菌数量多细菌数量多 机体免疫力差机体免疫力差 结核杆菌再次进入机体结核杆菌再次进入机体 巨噬细胞趋化因子巨噬细胞趋化因子 水解酶水解酶 巨噬细胞移动抑制因子巨噬细胞移动抑制因子 杀菌酶杀菌酶 巨噬细胞活化因子巨噬细胞活化因子 上皮样细胞上皮样细胞 郎罕氏细胞郎罕氏细胞 结核结节结核结节 干酪样坏死干酪样坏死 细菌少、组织敏感性高细菌少、组织敏感性高形成淋巴细胞、巨噬细胞、成纤维形成淋巴细胞、巨噬细胞、成纤维 细胞聚集而成的肉芽细胞聚集而成的肉芽 细菌多、组织敏感性高细菌多、组织敏感性高组织坏死不完全组织坏死不完全产生干酪样物质产生干酪样物质 细菌多而组织敏感性

6、低，感染不能局限，导致播散和局部组织坏死细菌多而组织敏感性低，感染不能局限，导致播散和局部组织坏死潜伏的结核病灶潜伏的结核病灶 原发病灶复发原发病灶复发 外来结核杆菌外来结核杆菌 致敏的淋巴细胞致敏的淋巴细胞巨噬细胞巨噬细胞 机体感染结核菌机体感染结核菌 后，后， 在产生免疫力的同时，在产生免疫力的同时， 也产生变态反应。也产生变态反应。 结核变态反应和免疫结核变态反应和免疫 是同一细胞免疫过程中的两种不同表现。是同一细胞免疫过程中的两种不同表现。三、分类：三、分类：型：原发性肺结核型：原发性肺结核 原发综合征原发综合征 支气管淋巴结核支气管淋巴结核型：血行播散型肺结核：急性血行播散型肺结核型

7、：血行播散型肺结核：急性血行播散型肺结核 亚急性血行亚急性血行 播散型肺结核播散型肺结核型：浸润型肺结核型：浸润型肺结核型：慢性纤维空洞型肺结核型：慢性纤维空洞型肺结核型：结核性胸膜炎型：结核性胸膜炎四、小儿结核病的特点：四、小儿结核病的特点：1 1、结核病类型：原发性肺结核为主、结核病类型：原发性肺结核为主2 2、临床表现特点：发病急、进展快、易发生并发症，不及时治、临床表现特点：发病急、进展快、易发生并发症，不及时治疗可在短期内恶化，期诊断，早期正规治疗治愈率高疗可在短期内恶化，期诊断，早期正规治疗治愈率高3 3、小儿对结核杆菌和其代谢产物敏感性高：、小儿对结核杆菌和其代谢产物敏感性高：

8、结核菌素试验呈强阳性反应结核菌素试验呈强阳性反应 过敏反应：疱疹性结膜炎过敏反应：疱疹性结膜炎 皮肤结节性红斑皮肤结节性红斑 一过性关节炎一过性关节炎 4、小儿结核易侵犯淋巴系统：、小儿结核易侵犯淋巴系统： 淋巴结结核多见淋巴结结核多见 反应强反应强 ：肺门淋巴结结核：肺门淋巴结结核 浅表淋巴结肿大浅表淋巴结肿大 腹腔淋巴结肿大腹腔淋巴结肿大 肝脾肿大肝脾肿大5、原发性肺结核易引起全身血行播散，致粟粒、原发性肺结核易引起全身血行播散，致粟粒性肺结核、结核性脑膜炎性肺结核、结核性脑膜炎6、治愈以吸收、消散和钙化为主，成人以纤维、治愈以吸收、消散和钙化为主，成人以纤维化为主化为主。五、诊断：早期诊

9、断五、诊断：早期诊断（一）病史：（一）病史：1、结核中毒症状：长期低热，咳嗽，盗汗，乏力，、结核中毒症状：长期低热，咳嗽，盗汗，乏力， 食欲减退，消瘦。食欲减退，消瘦。2、结核接触史、结核接触史3、卡介苗接种史：双上臂卡介苗接种后疤痕、卡介苗接种史：双上臂卡介苗接种后疤痕 接种后接种后4-8周作试验周作试验 复种情况：复种情况：3、7、12岁岁4、发病前有无急性传染病史（、发病前有无急性传染病史（1-6周内）：麻疹、周内）：麻疹、 百日咳等百日咳等5、既往有无结核过敏表现：、既往有无结核过敏表现：（二）结核菌素试剂（二）结核菌素试剂 结核感染后结核感染后4-8周机体对结核蛋白产生过敏反应，周机

10、体对结核蛋白产生过敏反应， 作结核菌素试验呈阳性反应。作结核菌素试验呈阳性反应。1、常用的试验、常用的试验 旧结核菌素旧结核菌素(OT) 结核菌纯蛋白衍生物结核菌纯蛋白衍生物( protein puritied derivative,PPD)2、方法：常用结核菌素试验、方法：常用结核菌素试验 PPD 0.1ml（含（含5u ） 左侧前臂掌侧中、下左侧前臂掌侧中、下13交界处，皮内注射交界处，皮内注射 使皮丘直径使皮丘直径6 -10mm 48 -72小时看结果小时看结果3、结果判断：测局部硬结直径的毫米数判断其反应的强、结果判断：测局部硬结直径的毫米数判断其反应的强度（取纵横两者的平均直径）度（

11、取纵横两者的平均直径） 硬结直径硬结直径 结果判断结果判断 5 5-9 + 10-19 + 20 + 除硬结外还可见除硬结外还可见 + 水疱及坏死水疱及坏死4、结核菌素试验的临床意义：、结核菌素试验的临床意义：阳性的意义阳性的意义接种卡介苗后接种卡介苗后年长儿无明显临床症状仅呈一般阳性反应者，表示年长儿无明显临床症状仅呈一般阳性反应者，表示曾感染过结核曾感染过结核婴幼儿尤其是未接种过卡介苗者的阳性反应，表示婴幼儿尤其是未接种过卡介苗者的阳性反应，表示体内有新的结核病灶，年龄越小，活动性结核的可能体内有新的结核病灶，年龄越小，活动性结核的可能性越大。性越大。强阳性反应者提示体内有结核病灶强阳性反

12、应者提示体内有结核病灶由阴性反应转为阳性反应，或反应强度由原来由阴性反应转为阳性反应，或反应强度由原来10mm，且增幅，且增幅6mm时示新近有时示新近有感染，有活动性病灶存在的可能性。感染，有活动性病灶存在的可能性。接种卡介苗后的阳性反应与自然感染者的主要接种卡介苗后的阳性反应与自然感染者的主要区别：区别：反应强度反应强度（用（用5u）自然感染反应自然感染反应硬结直径在硬结直径在10-15mm以上以上卡介苗反应卡介苗反应硬结直径在硬结直径在5-9mm，少有，少有15mm硬结性质硬结性质颜色深红，边界清楚，颜色深红，边界清楚，硬结质地较硬，硬结消硬结质地较硬，硬结消退后遗留色素沉着甚至退后遗留色

13、素沉着甚至脱屑脱屑色淡红，边缘不色淡红，边缘不清，质较软，消清，质较软，消退后无色素沉着退后无色素沉着和脱屑和脱屑每次阳性反应每次阳性反应持续时间持续时间7-10天以上天以上2-3天即消失，天即消失，反应持续时间反应持续时间短时间内无减弱倾向，短时间内无减弱倾向，多数持续多数持续10-20年或终身年或终身3-5年内逐渐消失年内逐渐消失逐年减弱倾向逐年减弱倾向阴性反应阴性反应未感染过结核未感染过结核结核变态反应前期（初次感染后结核变态反应前期（初次感染后4-84-8周内）周内）假阴性反应：由于机体免疫功能低下或受抑制所致：假阴性反应：由于机体免疫功能低下或受抑制所致： 部分危重结核病患者：粟粒性

14、肺结核、干酪性肺炎部分危重结核病患者：粟粒性肺结核、干酪性肺炎 急性传染病后急性传染病后1-31-3周，免疫功能受干扰周，免疫功能受干扰 体质极度衰弱者如重症营养不良、严重脱水、重度水肿等体质极度衰弱者如重症营养不良、严重脱水、重度水肿等 用免疫抑制剂用免疫抑制剂, , 肾上腺皮质激素等肾上腺皮质激素等 免疫缺陷病：原发性或继发性免疫缺陷病：原发性或继发性 技术误差或所用结核菌素失效技术误差或所用结核菌素失效（三）实验室检查：（三）实验室检查：1 1、结核菌检查：痰、胃液、胸水、脑脊液中找结核菌、结核菌检查：痰、胃液、胸水、脑脊液中找结核菌 厚涂片法、荧光染色法：检厚涂片法、荧光染色法：检 查

15、结核菌的阳性率较高查结核菌的阳性率较高 结核菌培养：结核菌培养：BACTECBACTEC系统系统2 2、免疫学诊断及分子生物学诊断：、免疫学诊断及分子生物学诊断： 酶联免疫吸附试验酶联免疫吸附试验(ELISA)(ELISA)： 测血清、浆膜腔液、脑脊液等的抗结核抗体测血清、浆膜腔液、脑脊液等的抗结核抗体 酶联免疫电泳技术酶联免疫电泳技术(ELIEP)(ELIEP)：检测抗体：检测抗体 DNADNA探针探针 PCRPCR：假阳性、假阴性多：假阳性、假阴性多3 3、血沉多增快、血沉多增快（四）（四）X线检查：线检查： 可检出结核病的范围、性质、类型和病灶活动或可检出结核病的范围、性质、类型和病灶活

16、动或 进展情况进展情况 高分辩率高分辩率CT扫描扫描（五）纤维支气管镜检查：（五）纤维支气管镜检查： 支气管内膜结核支气管内膜结核 支气管淋巴结核支气管淋巴结核 （六）周围淋巴结穿刺液涂片检查：结核结节（六）周围淋巴结穿刺液涂片检查：结核结节 干酪样坏死干酪样坏死六、治六、治 疗疗（一）一般治疗：（一）一般治疗： 注意营养：富含蛋白质和维生素的食物注意营养：富含蛋白质和维生素的食物 适当注意休息：结核中毒症状明显、明显衰弱者应，适当注意休息：结核中毒症状明显、明显衰弱者应， 卧床休息卧床休息 室内阳光充足、空气流通室内阳光充足、空气流通 避免接触传染病避免接触传染病 填报疫情填报疫情 治疗中定

17、期复查随诊治疗中定期复查随诊（二）抗结核药物治疗：二）抗结核药物治疗：1 1、治疗目的：、治疗目的：杀灭病灶中结核杆菌杀灭病灶中结核杆菌防止血行播散防止血行播散2 2、治疗原则：、治疗原则：早期治疗早期治疗适宜剂量适宜剂量联合用药联合用药规律用药规律用药坚持全程治疗坚持全程治疗分段治疗分段治疗3 3、目前常用的抗结核药物：、目前常用的抗结核药物：杀菌药物：杀菌药物：全杀菌药物：全杀菌药物：异烟肼（异烟肼（ isoniazid , INH )isoniazid , INH )利福平利福平( rifampin , RFP )( rifampin , RFP ) 细胞内外细菌，生长繁殖期和干酪病灶内

18、代谢缓慢细胞内外细菌，生长繁殖期和干酪病灶内代谢缓慢的细菌，酸性和碱性环境中的细菌均有杀灭作用。的细菌，酸性和碱性环境中的细菌均有杀灭作用。半效杀菌剂：半效杀菌剂：链霉素链霉素( streptomycin , SM )吡嗪酰胺吡嗪酰胺( pyrazinamide , PZA )SM是杀灭碱性环境中，生长、分裂、繁殖活跃是杀灭碱性环境中，生长、分裂、繁殖活跃的细胞外的结核菌的细胞外的结核菌PZA杀灭在酸性环境中细胞内、干酪病灶中代谢杀灭在酸性环境中细胞内、干酪病灶中代谢缓慢的结核菌缓慢的结核菌抑菌药物：抑菌药物：乙胺丁醇乙胺丁醇( ethambutol , EMB )( ethambutol ,

19、 EMB )乙硫异烟胺乙硫异烟胺( ethionamide , ETH )( ethionamide , ETH )针对耐药菌株的几种新型抗结核药物：针对耐药菌株的几种新型抗结核药物：老药的复合剂型老药的复合剂型Rifamate(Rifamate(内含内含 INH 150mg, RFP 300mg )INH 150mg, RFP 300mg )Rifater(Rifater(内含内含 INH , RFP INH , RFP 和和 PZA )PZA )老药的衍生物：老药的衍生物：利福喷丁利福喷丁( rifapetine ) ( rifapetine ) ：半合成利福霉素制剂，对耐药：半合成利福霉

20、素制剂，对耐药菌，有较强的杀菌作用。菌，有较强的杀菌作用。新的化学药物：新的化学药物：力排肺疾力排肺疾 ( dipasic ）：可延长）：可延长INH的抗药性和乙酰化过的抗药性和乙酰化过程程4、抗结核药的使用方法：、抗结核药的使用方法： INH: 首选，首选， 10-20mg/kg.d(400mg/d) 清晨空腹顿服，短时间高峰浓度比在较长时间内持续清晨空腹顿服，短时间高峰浓度比在较长时间内持续浓度疗效好浓度疗效好 副作用：神经兴奋，多发神经炎，肝损害副作用：神经兴奋，多发神经炎，肝损害 RFP: 常与常与INH合用合用 1 0-15mg/kg.d(450mg/d) 清晨空腹顿服清晨空腹顿服

21、副作用：可逆性肝损害副作用：可逆性肝损害 PZA: PZA: 为短程疗法的主要药物之一，对预防结核复发有特殊为短程疗法的主要药物之一，对预防结核复发有特殊作用作用 20-30mg/kg.d(0.75g/d)20-30mg/kg.d(0.75g/d) 疗程疗程3 3个月（开始治疗的个月（开始治疗的3 3个月内）个月内） 副作用：肝损害，关节痛副作用：肝损害，关节痛 SM : 15-20mg/kg.d(0.75g/d)SM : 15-20mg/kg.d(0.75g/d) 分分2 2次肌注，次肌注，1-21-2个月后改为隔日一次个月后改为隔日一次, , 疗程疗程2-32-3月月 副作用：听神经损害，

22、婴儿慎用副作用：听神经损害，婴儿慎用 EMB: 15-20mg/kg.d(0.75g/d)EMB: 15-20mg/kg.d(0.75g/d) 适用于年长儿，与其他抗痨药合用，可延长耐药性的产生。适用于年长儿，与其他抗痨药合用，可延长耐药性的产生。 副作用：球后视神经炎，停药后可消失。副作用：球后视神经炎，停药后可消失。 ETH: 10mg/kg.d, 分次服，疗程分次服，疗程6-9月月 为异烟肼酸的衍生物，但不含肼基为异烟肼酸的衍生物，但不含肼基, 80%渗入脑脊液渗入脑脊液 副作用：消化道反应，肝损害副作用：消化道反应，肝损害 Rifapentine: 10-20mg/kg.d, 1/w,

23、 疗程疗程6-9月，月， 对耐药的分枝杆菌有较强的作用对耐药的分枝杆菌有较强的作用 Dipasic: 20mg/kg.d, 疗程疗程6-12月月 预防和延缓预防和延缓INH 的乙酰化，并可延迟的乙酰化，并可延迟INH 的抗药性，的抗药性，毒性只有毒性只有INH 的一半的一半5 5、化疗方案：、化疗方案：标准疗法：标准疗法：INHINH与与RFPRFP或或EMBEMB合用，足疗程合用，足疗程9-129-12个月个月两阶段疗法：原发性肺结核、粟粒性肺结核、结核性两阶段疗法：原发性肺结核、粟粒性肺结核、结核性脑膜炎脑膜炎强化治疗阶段：强化治疗阶段：3-43-4种杀菌药物种杀菌药物INH 15-20m

24、g/kg.dINH 15-20mg/kg.dRFP 10-15MG/kg.dRFP 10-15MG/kg.dPZA 20-30mg/kg.dPZA 20-30mg/kg.dEMB(EMB(或或SM)15-20mg/kg.dSM)15-20mg/kg.d疗程：长程疗法：疗程：长程疗法：3-4个月个月 短程疗法：短程疗法：2个月个月目的：迅速杀灭敏感菌，包括生长繁殖活跃的的目的：迅速杀灭敏感菌，包括生长繁殖活跃的的 细菌和代谢低下细菌细菌和代谢低下细菌 防止和减少耐药菌的产生防止和减少耐药菌的产生 为化疗的关键阶段。为化疗的关键阶段。巩固治疗阶段：两种抗结核药联用巩固治疗阶段：两种抗结核药联用IN

25、H 10mg/kg.dRFP 10mg/kg.d(或或EMB15mg/kg.d)疗程：长程疗法：疗程：长程疗法：12-18个月个月 短程疗法：短程疗法：4个月个月目的：杀灭持续存在的细菌目的：杀灭持续存在的细菌 巩固疗效巩固疗效 防止复发防止复发短程疗法：现代疗法的一大进展：直接监督下短程疗法：现代疗法的一大进展：直接监督下 服药和短程疗法服药和短程疗法 作用机制：快速杀灭机体内处于不同繁殖速度的细作用机制：快速杀灭机体内处于不同繁殖速度的细 胞内外的结核菌，使痰菌早期转阴并持胞内外的结核菌，使痰菌早期转阴并持 续转阴，病变吸收消散续转阴，病变吸收消散 快，远期复发少。快，远期复发少。化疗方案

26、：化疗方案： 2HRZ/4HR(2个月个月INH、RFP、 PZA/ 4个月个月INH 、RFP) 2SHRZ/4HR 2EHRZ/4HR 2HRZ/4H3R3(2个月个月INH、RFP、PZA/ 4 个月每周个月每周3次次INH、RFP) 若无若无 PZA则将疗程延长至则将疗程延长至9个月。个月。七、预七、预 防防 （一）控制（一）控制 传染源：早期发现、治疗结核菌痰涂片阳传染源：早期发现、治疗结核菌痰涂片阳 性病人是预防结核病的根本措施。性病人是预防结核病的根本措施。（二）普及卡介苗接种：（二）普及卡介苗接种： 新生儿期：新生儿期： 生后生后48小时内小时内 复种：复种：7、12岁复种一次

27、岁复种一次 三新的人：作三新的人：作PPD试验阴性者补种试验阴性者补种 下列情况下禁止接种卡介苗：下列情况下禁止接种卡介苗： 先天性细胞免疫缺陷病和联合免疫缺陷病先天性细胞免疫缺陷病和联合免疫缺陷病 急性传染病恢复期急性传染病恢复期 皮肤病皮肤病 PPD阳性阳性（三）预防化疗：（三）预防化疗： 适应症：适应症： 密切接触密切接触 家庭内开放性肺结核者家庭内开放性肺结核者 3岁婴幼儿未接种卡介苗而阳性者岁婴幼儿未接种卡介苗而阳性者 新近由阴转阳性者新近由阴转阳性者 PPD阳性伴结核中毒症状者（结核感染）阳性伴结核中毒症状者（结核感染） PPD阳性，新患麻疹或百日咳者阳性，新患麻疹或百日咳者 PP

28、D阳性，需长期使用肾上腺皮质激素或阳性，需长期使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑者其他免疫抑者 方法：方法：INH 10mg/kg.d 疗程疗程6-9个月个月 原发型肺结核原发型肺结核 (primary pulmonary tuberculosis)原发型肺结核是原发性结核病最常见者（原发型肺结核是原发性结核病最常见者（90-95%），），肠道占肠道占5%左右，是小儿结核病的主要类型左右，是小儿结核病的主要类型原发型肺结核包括：原发型肺结核包括： 原发综合症原发综合症(primary complex) 支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核(tuberculosis of tracheobrochial

29、 lymphonodus)两者临床难以区别，只有两者临床难以区别，只有X X线有不同的表现：线有不同的表现：原发综合症：肺内原发灶原发综合症：肺内原发灶+ +淋巴管炎淋巴管炎+ +肺门淋巴结肿大肺门淋巴结肿大支气管淋巴结结核：肺内原发灶、淋巴管炎已吸收，仅肺门淋巴支气管淋巴结结核：肺内原发灶、淋巴管炎已吸收，仅肺门淋巴 结肿大结肿大病病 理理结核菌初次由呼吸道进入人体，结核菌初次由呼吸道进入人体，90%90%左右在肺部形成原发病灶左右在肺部形成原发病灶原发综合症：原发综合症： 原发灶原发灶 淋巴管炎淋巴管炎 支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核原发灶：只有一个原发灶：只有一个右肺上叶的底部和下叶的

30、上部右肺上叶的底部和下叶的上部圆形圆形靠近胸膜部靠近胸膜部病理改变：病理改变： 渗出为主：炎性细胞、纤维素和浆液渗出为主：炎性细胞、纤维素和浆液 增殖（原发灶边缘）：增殖（原发灶边缘）： 结核结节（结核炎症的特征性改变）结核结节（结核炎症的特征性改变） 结核性肉芽结核性肉芽 坏死（原发灶中心部位）：干酪性病变坏死（原发灶中心部位）：干酪性病变结核性淋巴管炎结核性淋巴管炎: 原发灶形成过程中原发灶形成过程中 TB菌沿淋巴管达肺门淋巴结引起淋巴管炎症菌沿淋巴管达肺门淋巴结引起淋巴管炎症 病理改变包括渗出、增殖、坏死病理改变包括渗出、增殖、坏死淋巴结炎：淋巴结炎： 原发灶甚小原发灶甚小 多见于一侧多

31、见于一侧 两侧淋巴结均可肿大两侧淋巴结均可肿大 病理改变：干酪性病变病理改变：干酪性病变临临 床床 表表 现现原发综合症和支气管淋巴结结核二者在临床表现难于原发综合症和支气管淋巴结结核二者在临床表现难于区别，区别，X线有不同表现线有不同表现起病缓慢、症状多不明显起病缓慢、症状多不明显轻者：无症状，只有轻者：无症状，只有X线检查才发现线检查才发现稍重者：结核中毒症状为主稍重者：结核中毒症状为主重者：可急性起病，高热体温达重者：可急性起病，高热体温达39-40，持续，持续2-3周，临床症状似流感、肺炎或伤寒。后转为持续低热周，临床症状似流感、肺炎或伤寒。后转为持续低热伴结核中毒症状伴结核中毒症状

32、。多见于婴幼儿。多见于婴幼儿。 高度过敏者：高度过敏者： 结节性红斑、疱疹性结膜炎、一过性关节炎结节性红斑、疱疹性结膜炎、一过性关节炎支气管淋巴结肿大明显者可出现压迫症状：支气管淋巴结肿大明显者可出现压迫症状： 分叉处淋巴结肿大可出现百日咳样痉挛性咳嗽分叉处淋巴结肿大可出现百日咳样痉挛性咳嗽压迫支气管：喘鸣、肺气肿压迫支气管：喘鸣、肺气肿 完全阻塞可引起肺不张完全阻塞可引起肺不张压迫喉返神经压迫喉返神经声音嘶哑声音嘶哑压迫静脉压迫静脉静脉怒张静脉怒张体征：表浅淋巴结肿大，婴幼儿肝脾肿大体征：表浅淋巴结肿大，婴幼儿肝脾肿大 肺部体征可不明显肺部体征可不明显 原发灶范围扩大：叩诊音浊，呼吸音减低或

33、管状呼吸音原发灶范围扩大：叩诊音浊，呼吸音减低或管状呼吸音诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断一、病史一、病史二、临床表现二、临床表现三、结核菌素实验：三、结核菌素实验：四、四、X线检查：线检查： 诊断结核病的重要方法诊断结核病的重要方法 可确定肺结核病灶的性质、部位、范围可确定肺结核病灶的性质、部位、范围 发展情况发展情况 决定治疗方案决定治疗方案 正侧位片正侧位片五、纤维支气管镜检查：五、纤维支气管镜检查：六、实验室检查：六、实验室检查：鉴鉴 别别 诊诊 断断1、X线检查前：上感、百日咳、风湿热、伤寒线检查前：上感、百日咳、风湿热、伤寒2、X线检查后：肺炎、支气管扩张线检查后：肺炎、支气管扩张3、

34、淋巴结肿大：淋巴瘤、纵隔良性肿瘤。、淋巴结肿大：淋巴瘤、纵隔良性肿瘤。4、肺不张、肺实变：气管异物、肺不张、肺实变：气管异物治治 疗疗一、无明显症状的原发型肺一、无明显症状的原发型肺TB：应用标准疗法：应用标准疗法：INH、RFP和和(或或)EMB，疗程，疗程9-12月月二、活动性原发型肺二、活动性原发型肺TB直接督导下短程疗法（直接督导下短程疗法（DOTS） 结核性脑膜炎结核性脑膜炎 (tuberculosis meningitis) 结核性脑膜炎简称结脑，是小儿结核病中最严重的结核性脑膜炎简称结脑，是小儿结核病中最严重的一型，常在结核感染后一型，常在结核感染后1年内发生。尤其在初染结核年内

35、发生。尤其在初染结核3-6个月最易发生结脑，多见于个月最易发生结脑，多见于3岁婴幼儿。岁婴幼儿。 抗痨药物问世以前死亡率抗痨药物问世以前死亡率100%，自然病程一个月。，自然病程一个月。 自普及卡介苗接种和应用抗痨药物以来，本病发病自普及卡介苗接种和应用抗痨药物以来，本病发病率明显降低，预后亦有所改善。率明显降低，预后亦有所改善。 若不及时诊断和治疗不当，死亡率和后遗症发生率若不及时诊断和治疗不当，死亡率和后遗症发生率仍较高，故早期诊断和合理治疗是改善本病预后的关键。仍较高，故早期诊断和合理治疗是改善本病预后的关键。发发 病病 机机 制制1、血行播、血行播散结果，常为全身粟粒性结核的一部分。散

36、结果，常为全身粟粒性结核的一部分。2 2、脑实质或脑膜的结核病灶破溃，、脑实质或脑膜的结核病灶破溃，TBTB菌菌蛛网膜蛛网膜下腔造成。下腔造成。3 3、脊椎、颅骨、中耳或乳突的结核病灶直接蔓延、脊椎、颅骨、中耳或乳突的结核病灶直接蔓延侵犯脑膜。侵犯脑膜。病病 理理1.1.软脑膜弥漫性充血、水肿、急性渗出并形成结核结节软脑膜弥漫性充血、水肿、急性渗出并形成结核结节2.2.蛛网膜下腔大量炎性渗出物，在脑底诸池聚集蛛网膜下腔大量炎性渗出物，在脑底诸池聚集 渗出物可见：上皮样细胞渗出物可见：上皮样细胞 Langerhans Langerhans 细胞细胞 干酪坏死干酪坏死 浆液和纤维蛋白（波及脑神浆液

37、和纤维蛋白（波及脑神 经鞘，包围、挤压颅经鞘，包围、挤压颅N N，引，引 起颅起颅N N损伤）损伤） 临床常见临床常见、对颅神经障碍的症状对颅神经障碍的症状3 3、脑部血管早期急性动脉炎，病程长者由于增殖性结、脑部血管早期急性动脉炎，病程长者由于增殖性结核病变，出现闭塞性动脉炎，脑组织软化、偏瘫核病变，出现闭塞性动脉炎，脑组织软化、偏瘫4 4、炎症蔓延至脑实质致脑膜脑炎，少数脑实质内形成、炎症蔓延至脑实质致脑膜脑炎，少数脑实质内形成结核瘤结核瘤5 5、脑室管膜及脉络丛受累，出现脑室管膜炎、脑室管膜及脉络丛受累，出现脑室管膜炎6 6、脑积水：脑室管膜炎使室间孔黏连、狭窄、脑积水：脑室管膜炎使室间

38、孔黏连、狭窄 脑底部渗出物机化、黏连、阻塞使脑脊液循环受阻脑底部渗出物机化、黏连、阻塞使脑脊液循环受阻7 7、脊髓膜、脊髓和脊神经根炎症，临床可出现截瘫或、脊髓膜、脊髓和脊神经根炎症，临床可出现截瘫或盆腔功能障碍盆腔功能障碍临临 床床 表表 现现起病缓慢，少数婴幼儿可以急性起病起病缓慢，少数婴幼儿可以急性起病未经治疗的结脑自然病程分三期：未经治疗的结脑自然病程分三期：1、早期（前驱期）：、早期（前驱期）：1-2周周（1）结核中毒症状：发热、纳差、盗汗、消瘦、呕）结核中毒症状：发热、纳差、盗汗、消瘦、呕 吐、便秘吐、便秘（2）小儿性情改变：淡漠、易倦、烦躁、好哭、）小儿性情改变：淡漠、易倦、烦躁

39、、好哭、 易怒、年长儿头痛易怒、年长儿头痛 婴幼儿蹙眉皱额、凝视、嗜睡婴幼儿蹙眉皱额、凝视、嗜睡（3）体征：结节性红斑、疱疹性结膜炎）体征：结节性红斑、疱疹性结膜炎2、中期（脑膜刺激期）：、中期（脑膜刺激期）：1-2周周1）颅内压增高症状：头痛剧烈、呕吐加重、喷）颅内压增高症状：头痛剧烈、呕吐加重、喷射性呕吐；婴幼儿烦躁不安，手拍打头，脑射性呕吐；婴幼儿烦躁不安，手拍打头，脑性尖叫，惊厥，发作后神志能恢复清醒；性尖叫，惊厥，发作后神志能恢复清醒； 婴儿前囟饱满、颅缝裂开婴儿前囟饱满、颅缝裂开2）脑膜刺激征阳性：）脑膜刺激征阳性： 颈强直颈强直 Kernig征（征（+） Brudzinski（+

40、） 3）颅）颅N受损症状：受损症状：面瘫（面瘫（62.4%）、动眼）、动眼N瘫痪、外展瘫痪、外展N瘫痪瘫痪眼睑下垂、瞳孔改变、斜视。眼睑下垂、瞳孔改变、斜视。4）脑实质、脑血管病变：偏瘫、手足徐动、）脑实质、脑血管病变：偏瘫、手足徐动、失语。失语。5）其他：腹壁反射消失、视乳头水肿）其他：腹壁反射消失、视乳头水肿3、晚期、晚期(昏迷期昏迷期)：1-3周周以上症状逐渐加重以上症状逐渐加重抽搐：频繁抽搐：频繁痉挛性、强直性抽搐痉挛性、强直性抽搐意识朦胧意识朦胧 半昏迷半昏迷昏迷昏迷极度消瘦，舟状腹极度消瘦，舟状腹常有水盐代谢紊乱常有水盐代谢紊乱最终因颅内压急剧升高致脑疝死亡最终因颅内压急剧升高致脑

41、疝死亡临临 床床 分分 型：型：1、浆液型、浆液型2、脑底脑膜炎型：为最常见的一型、脑底脑膜炎型：为最常见的一型浆液、纤维蛋白性渗出物较弥漫，炎性病变浆液、纤维蛋白性渗出物较弥漫，炎性病变主要位于脑底主要位于脑底临床表现：脑膜刺激征明显、颅高压和颅临床表现：脑膜刺激征明显、颅高压和颅N障碍障碍突出，无局灶性脑症状突出，无局灶性脑症状3、脑膜脑炎型、脑膜脑炎型4、脊髓型、脊髓型诊诊 断断一、病史一、病史二、临床表现二、临床表现三、脑脊液检查三、脑脊液检查1、常规检查：、常规检查：外观：无色透明或毛玻璃样外观：无色透明或毛玻璃样 蛋白高为黄色蛋白高为黄色 薄膜实验（薄膜实验（+）WBC计数：计数：

42、50-500106/L,多数以淋巴细胞为主多数以淋巴细胞为主急性进展期，脑膜新病灶或结核瘤破溃时急性进展期，脑膜新病灶或结核瘤破溃时WBC 1000106/L，1/3病理以中性粒细胞为主病理以中性粒细胞为主生化特点：生化特点：糖含量减少糖含量减少 2.4mmol/L氯化物减少，一般为氯化物减少，一般为88.5 102.6mmol/L糖、氯化物同时降低是结脑脑脊液典型改变糖、氯化物同时降低是结脑脑脊液典型改变2、其他：、其他：1）结核菌抗原检测：）结核菌抗原检测：ELISA双抗夹心法敏感双抗夹心法敏感2）结核菌抗体检测：）结核菌抗体检测：IgM IgG3）腺苷脱氨酶（）腺苷脱氨酶（ADA）9U4

43、）免疫球蛋白测定：）免疫球蛋白测定： 结脑：结脑：IgG、IgA、IgM 化脑：化脑： IgM 病脑病脑Ig变化不大变化不大5）脑脊液结核杆菌培养）脑脊液结核杆菌培养6）聚合酶链反应）聚合酶链反应四、四、X线检查线检查: 85%胸片有结核病灶胸片有结核病灶,其中其中90%为为 活动性病变活动性病变五、脑五、脑CT及及MRI扫描扫描六、六、PPD试验试验鉴别诊断鉴别诊断1、化脓性脑膜炎、化脓性脑膜炎2、病毒性脑膜炎、病毒性脑膜炎3、隐球菌脑膜炎、隐球菌脑膜炎4、脑肿瘤、脑肿瘤治治 疗疗一、一般治疗：一、一般治疗：卧床休息卧床休息加强护理：作好眼睛、口腔、皮肤的清洁护理加强护理：作好眼睛、口腔、皮

44、肤的清洁护理 对昏迷病人：变换体位对昏迷病人：变换体位 保证足够热量：昏迷病人鼻饲保证足够热量：昏迷病人鼻饲 静脉高营养静脉高营养二、抗痨治疗：二、抗痨治疗：1、强化治疗阶段：疗程、强化治疗阶段：疗程3-4个月个月 INH 15-20mg/Kg.D 半量静点、半量口服半量静点、半量口服 2周后改为晨空腹顿服周后改为晨空腹顿服 疗程疗程3-4个月个月RFP：10-15mg/Kg.D 晨空腹顿服晨空腹顿服 疗程疗程3-4个月个月PZA： 20-30mg/Kg.DSM： 10-15mg/Kg.D（0.75g/D） 分分2次次im，1-2月后改为隔日一次月后改为隔日一次 疗程疗程2-3个月个月SM过敏

45、者可用过敏者可用EMB: 15-20mg/Kg.D （0.75g/D）2、巩固治疗阶段：、巩固治疗阶段：12-18月月INH 10mg/Kg.DRFP 10mg/Kg.D脑脊液正常后继续治疗脑脊液正常后继续治疗6月月RFP(或或EMB)9-12月月三、降颅压治疗：三、降颅压治疗：脑脊液生成增多脑脊液生成增多脑底炎性渗出物和肉芽充填，使脑脊液循环受阻，脑底炎性渗出物和肉芽充填，使脑脊液循环受阻，产生慢性脑积水产生慢性脑积水1、脱水剂、脱水剂：20%甘露醇甘露醇 0.5-1g/Kg.次次30分钟内快速静脉注射分钟内快速静脉注射2-3天后逐渐减少次数，天后逐渐减少次数，7-10天停用天停用2、利尿剂、利尿剂：乙酰唑胺（醋氮酰胺）乙酰唑胺（醋氮酰胺）20