中关村国家自主创新示范区创业服务机构支持资金申报书（模板）

1、附件2中关村国家自主创新示范区创业服务机构支持资金申报书（模板）项目名称：创业服务机构资金申报项目申报单位： （盖章）项目推荐分园： （盖章）填报日期：北京市科学技术委员会、中关村科技园区管理委员会 制填写说明1.申报书各项内容及附件是申报中关村国家自主创新示范区创业服务机构支持资金的主要依据，须严格按照规定格式和栏目要求填写，内容应真实、准确、全面、客观，文字表述明确，严禁弄虚作假。2.申报书中的单位名称，请填写全称，并与单位公章一致。项目书中外来语要同时用原文和中文表达，第一次出现的缩略词，须注明全称。凡不填写的内容，请用“无”表示，各栏不够时，可自行加页。3.申报单位须按照申报要求提供相

2、关证明材料复印件，附件需每页加盖公章。11承诺书本单位郑重承诺：（1）本单位在申报中关村示范区创业服务机构支持资金过程中，所提供的一切书面申报材料信息真实、准确和完整，并承担与此相应的法律责任。一旦被发现提供虚假信息或者没有填写要求提供的内容，申报书视为无效，自动放弃申报资格。此次申报的项目未获得北京市级财政资金支持。（2）本单位申报中关村创业服务机构支持资金，将不再申报中关村硬科技孵化器和科技服务业专项（创新创业服务机构建设）支持资金。申报单位（公章）：法定代表人签字：年 月 日1、 基本信息机构简称运营机构全称分园孵化器面积机构产业领域孵化器类型房产属性成立年份主体性质项目联系人联系方式二

3、、申报对创业服务机构专业孵化能力升级的支持项目内容年度资金投入金额（万元）设备使用频次（次/月）使用设备的企业数量（家）专业技术设备云服务专业技术设备宽带网络专业技术设备公共软件（包括疫情期间采购、租赁、改造升级的线上办公服务、软件）专业技术设备实验设备专业技术设备分析测试专业技术人员技术经理人专业技术人员高技能工程师专业技术人员曾担任企业技术高管专业技术人员曾是科技创业者以上设备及人员投入合计（万元）2、 申报对吸引高成长企业落地发展的支持序号企业名称来源（京内、京外、海外）孵化器地址毕业企业落地分园毕业企业现注册地址毕业时间毕业企业在孵时注册地址毕业企业在孵时主要研发、办公场所地址年度综合

4、贡献（万元）国高新/中关村高新上一年度营业收入（万元）是否挂牌或上市曾在孵时间段（XX年XX月至XX年XX月）12以上毕业企业纳税额合计（万元）： 毕业企业数量（家）： 典型企业案例（300字内）：四、申报对年度重点创业活动的支持本年度共举办活动（活动需事前经中关村管委会备案）数量： _个活动费用支出合计：_万元如有多个活动请在附件页下载活动情况表模板，填写盖章后上传。活动名称项目资金投入金额（万元）搭建费场地费设备费制作费本次活动支出费用合计（万元）活动情况总体情况活动规模参会嘉宾情况活动影响力国际化程度获奖项目情况（如有则填写，填写前五名，按名次顺序填写）序号项目名称项目简介项目联系人联系

5、电话五、支撑材料（一）机构营业执照扫描件、所在房屋权属材料（二）机构配备专业设备和设施费用材料复印件（三）机构聘用专业人员专业资格证书、聘用合同及社保证明（四）落地毕业企业营业执照、高新证书或上一年度营业收入超过1000万元证明或在资本市场挂牌或上市证明、完税证明及代缴个税证明材料复印件、落地毕业企业曾在本机构的入孵协议（五）活动场地租赁、场地搭建、设备租赁等费用材料复印件（六）活动方案、议程及活动报告、活动报名表、国外团队报名表、参赛或参展企业名单（七）申报表扫描件（要求申报表生成后打印，每页盖章，并在“承诺书”处由法人签字）（八）抗疫政策落实情况（doc文件及盖章扫描件同时上传）及证明材料（九）如有多个活动，请上传完整活动情况表盖章扫描件（非必传，doc文件及盖章扫描件同时上传）（十）毕业企业证明材料，包括：企业注册地的工商备案证明、孵化协议或入驻协议或服务协议或租赁协议等、企