R危重急症内环境紊乱及处理分析

1、1会计学R危重急症内环境紊乱及处理分析危重急症内环境紊乱及处理分析 内环境稳定(Homeostasis) 体液的容量、电解质成分、渗透压和酸碱度等在一定范围内保持稳定，这种稳定是一种动态平衡。 容 量 电解质成分 渗 透 压 酸 碱 度 水、电解 质 平 衡 酸碱平衡 水、电解质和酸碱平衡危重急症内环境紊乱变产生各自的病理生理影响，如酸中毒或碱变产生各自的病理生理影响，如酸中毒或碱中毒，低钾血症或高钾血症等。中毒，低钾血症或高钾血症等。内环境紊乱表现形式血浆组织间液细胞内液体液分布与组成（40%）（5%）（15%）机体钠含量增加机体钠含量增加（细胞外液量增加）（细胞外液量增加）钠摄入增加钠摄入

2、增加（钠排量不增加）（钠排量不增加）肾排钠减少肾排钠减少肾小球滤过降低肾小球滤过降低肾小管重吸收钠增加肾小管重吸收钠增加肾素肾素/血管紧张素血管紧张素/醛固酮增加醛固酮增加盐皮质激素活性过度盐皮质激素活性过度机体钠含量减少机体钠含量减少（细胞外液量减少）（细胞外液量减少）钠摄入减少钠摄入减少（钠排出功能正常）（钠排出功能正常）钠排出增加钠排出增加肾：肾：肾衰肾衰失盐性肾病失盐性肾病渗透性利尿渗透性利尿利尿剂利尿剂心房利钠肽心房利钠肽RAA 或激素减少或激素减少肾外：肾外：腹泻、呕吐、出汗、外科引流腹泻、呕吐、出汗、外科引流伴伴细细胞胞外外液液量量减减少少液液体体丢丢失失增增加加胃胃肠肠道道（腹

3、腹泻泻，呕呕吐吐，肠肠瘘瘘，鼻鼻胃胃管管吸吸引引）肾肾（多多尿尿伴伴肾肾钠钠丢丢失失，渗渗透透性性利利尿尿）皮皮肤肤或或创创面面丢丢失失（出出汗汗，烧烧伤伤）出出血血（创创伤伤，其其他他出出血血部部位位）钠钠和和水水摄摄入入减减少少正正常常水水钠钠维维持持机机制制受受损损肾肾钠钠丢丢失失（多多囊囊肾肾，利利尿尿）肾肾上上腺腺功功能能不不全全渗渗透透性性利利尿尿（高高糖糖血血症症）伴伴有有细细胞胞外外液液量量正正常常或或增增加加充充血血性性心心力力衰衰竭竭肝肝硬硬化化伴伴腹腹水水失失蛋蛋白白性性小小肠肠病病血血管管通通透透性性增增加加（脓脓毒毒症症，休休克克，创创伤伤，烧烧伤伤）细细 胞胞 外外

4、 液液 丢丢 失失 的的 增增 加加对对 正正 常常 丢丢 失失 补补 充充 的的 失失 败败两两 者者 合合 并并血管床的通透性血管床的通透性肾钠重吸收使总细胞外液量肾钠重吸收使总细胞外液量细胞外液或水缺失的静脉补液种类伴伴有有有有效效血血管管内内容容量量减减少少肝肝硬硬化化伴伴腹腹水水肝肝前前和和肝肝后后性性门门脉脉高高压压伴伴腹腹水水失失蛋蛋白白性性小小肠肠疾疾病病、营营养养不不良良、肾肾病病综综合合征征引引起起的的低低白白蛋蛋白白血血症症充充血血性性心心力力衰衰竭竭伴伴有有血血管管内内容容量量增增加加钠钠摄摄入入过过多多钠钠潴潴留留增增加加肾肾功功能能不不全全（尤尤其其是是肾肾小小球球

5、疾疾病病）高高醛醛固固酮酮症症、高高皮皮质质醇醇症症肾肾素素、血血管管紧紧张张素素增增高高药药物物（皮皮质质醇醇、一一些些抗抗高高血血压压药药物物）H有效循环量不足时增加水钠潴留H调节水钠平衡的正常机制发生原发性的功能过度正钠平衡钠排泄机制受损临床特征O症状和体征水肿、原发病症状和体征O实验室检查电解质酸碱失衡 等等渗渗性性脱脱水水 低低渗渗性性脱脱水水 高高渗渗性性脱脱水水概概 念念 失水失盐 失水失盐 失水失盐原原 因因 消化液急性丢失 继发于等渗性脱水 摄水不足 体液进入第三间隙 大创面慢性渗液 失水过多 肾脏失盐过多 病病生生特特征征 血渗透压 280310mOsmL 280mOsmL

6、 310mOsmL 血清钠 130150mmolL 130mmolL 150mmolL 体液改变 细胞外液减少 细胞外液和血容量 细胞外液和血容量 血容量减少 减少为主 减少不明显 最后细胞内液减少 细胞内液减少不明显 细胞内液减少为主临临床床表表现现 缺水:口渴、尿少 轻度:缺钠 轻度:缺水 缺钠:厌食、恶心 中度:缺钠+低容量 中度:明显缺水 低容量(重度时): 重度:缺钠+休克+脑水肿 重度:严重缺水 脉细数、脉压小 细胞功能障碍 甚至休克 甚至休克化化验验检检查查 血液浓缩:Hb、Hct 尿液稀释:尿钠或消失 尿液浓缩 血 Na+ 、Cl- 正常 尿渗尿比重 血液高渗 酸碱失衡可能 血

7、 Na+ 血渗 血液浓缩 氮质血症、代酸 氮质血症、代酸治治疗疗原原则则 补水补盐 补盐为主 补水为主补补 液液 量量 Hct/HctWB 0.2 按临床程度估算 Na+ /Na+ WB0.6急急救救处处理理 平衡液 3000ml 5氯化钠 200300ml 5葡萄糖 2000ml 胶体液 等渗盐水三种脱水比较表三种脱水比较表等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水（补盐不足）（补盐过多）（补水过多）水中毒（Water Intoxication)稀释性低钠血症（Dilutional Hyponatremia)正常S-T段降低QT间期延长U波出现U低钾血症的心电图变化高钾血症的心电图变化正常T波高而尖QT

8、间期延长QRS间期延长pH=-logH+pH=pK+logH+=24H+与pHHCO3- H2CO3 PaCO2HCO3-呼吸性酸中毒酸碱失衡类型单纯型混合型呼吸性碱中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒双重酸碱失衡三重酸碱失衡呼酸并代酸呼酸并代碱呼碱并代酸呼碱并代碱代酸并代碱呼酸+代酸+代碱呼碱+代酸+代碱代谢性酸中毒 HCO3- PaCO2代谢性碱中毒 HCO3- PaCO2 呼吸性酸中毒 PaCO2 HCO3- 呼吸性碱中毒 PaCO2 HCO3- 酸碱失衡的代偿反应失衡类型 pH 原发因素 代偿反应 酸碱失衡代偿值预计公式酸碱失衡代偿值预计公式 原发失衡原发失衡 代代 偿偿 值值 预预 计计 公

9、公 式式 代偿时限代偿时限 代代 酸酸 预计预计PaCOPaCO2 2=40=40(24(24HCOHCO3 3- - ) )1.21.22 122 1224h 24h 代代 碱碱 预计预计PaCOPaCO2 2=40=40(HCO(HCO3 3- -24)24)0.90.95 125 1224h 24h 呼酸呼酸 急性急性 预计预计HCOHCO3 3- -=24=24(PaCO(PaCO2 240)40)0.070.071.5 1.5 数分钟数分钟 慢性慢性 预计预计HCOHCO3 3- -=24=24(PaCO(PaCO2 240)40)0.40.43 33 35 5天天 呼碱呼碱 急性急性 预计预计HCOHCO3 3- - =24=24(40(40PaCOPaCO2 2 ) )0.20.22.5 2.5 数分钟数分钟 慢性慢性 预计预计HCOHCO3 3- - =24=24(40(40PaCOPaCO2 2 ) )0.50.52.5 22.5 23 3天天 How to judge the types?常用碱性药物处理酸碱失衡的临床思维*回答