药品经营质量管理规范认证申请书

1、附件2 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书（药品零售企业） 申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日大兴安岭地区食品药品监督管理局印制填报说明1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。企业名称地址邮编经营方式经营范围经济性质开办时间职工人数上年销售额（万元）法定代表人职务执业药师或技术职称企业负责人职务执业药师或技术职称企业质量负责

2、人职务执业药师或技术职称质量管理部门负责人职务执业药师或技术职称联系人电话传真企业基本情况县区局食品药品监督管理部门初审栏12个月内有无经销假劣药品的问题经销假劣药品问题的说明及审查结果审查意见经办人：负责人： 年 月 日（公章）地区食品药品监督管理部门受理意见经办人：负责人： 年月日（公章）现场检查情况检 查 时 间检 查 组 成 员检 查 结 论自： 年 月 日至： 年 月 日 组长：组员：认证机构审核意见 认证机构负责人： 年 月日（公章）公示情况公 示 时 间公 示 形 式经办人：年月日公 示 结 果自： 年 月 日至： 年 月 日地区食品药品监督管理部门审批意见审查意见经办人： 年

3、月 日审核意见负责人： 年 月 日审批意见审 批： 年月 日（公章）GSP认证申报资料初审表审 查 项 目审查结果一、药品经营许可证和营业执照复印件二、企业实施GSP情况的自查报告三、药品经营企业法定代表人（负责人）履历表四、企业负责人和质量管理人员情况表五、药品验收、养护人员情况表6、 企业经营场所、仓储等设施、设备情况表七、企业所属药品经营单位情况表八、企业药品经营质量管理制度目录九、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图十、企业经营场所和仓库的位置图、平面布置图审查人： 审查日期： 年 月 日注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。药

4、品经营企业负责人履历表姓 名性 别学历贴照片处技术职称执业药师情况执业药师证号注册证号联系电话手机身份证号许可证号企业名称工作简历起止时间工作单位、部门职务（身份证复印件粘贴处） 单位公章： 年 月 日企业负责人和质量管理人员情况表填报单位： （盖章）填报日期： 年 月 日序号姓 名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注注：1、填表本表时，请将执业药师注册证书、专业技术职称证书、学历证书复印件附后。2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。企业药品验收、养护人员情况表填报单位： （盖章）填报日期： 年 月 日序号姓 名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注注：填表本表时，请将执业药师注册证书、专业技术职称证书、学历证书复印件附后。企业经营场所、仓储设施、设备情况表填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日营业场所及辅助办 公 用 房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注药 品储 存用仓库仓 库 面 积备注仓库总面 积其中：冷 库面 积阴凉库面 积常温库面 积特殊管理药品专库面积其他营业室设 施设 备仓库设施设备运输用车辆和设 备说明：1、根据企业设施、设备的实际填写