急心衰治疗指南解读黄峻南京医科大学一附属医院实用教案

1、主要(zhyo)内容p 急性心衰现状p急性心衰诊断与药物治疗(zhlio)p急性心衰稳定后续处理第1页/共19页第一页，共20页。急性急性(jxng)心衰现状心衰现状发病率高2.3-2.7住院(zh yun)率高1000万/10 年再住院(zh yun)率高20%/30天第2页/共19页第二页，共20页。3 缺少流行病学资料缺少流行病学资料 缺少系统缺少系统(xtng)和广泛的临床观察与研究的积累和广泛的临床观察与研究的积累 缺少共识和规范缺少共识和规范中华医学会心血管病学分会，心衰学组，国内百余名专家(zhunji)2010年中国急性(jxng)心衰指南第3页/共19页第三页，共20页。急性

2、急性(jxng)心心衰定义衰定义 心衰的症状和体征急剧发生的一种临床综合征心衰的症状和体征急剧发生的一种临床综合征 发病前可以有基础器质性或结构性心脏病如冠心病、心瓣膜病、心肌病等，也可以由无发病前可以有基础器质性或结构性心脏病如冠心病、心瓣膜病、心肌病等，也可以由无心脏结构性病变如高血压、应用抑制心脏的药物所致；心脏结构性病变如高血压、应用抑制心脏的药物所致； 可以突然起病如急性心肌梗死、急性重症病毒性心肌炎、多种原因所致的急性血流动可以突然起病如急性心肌梗死、急性重症病毒性心肌炎、多种原因所致的急性血流动力学障碍，也可以是在原有慢性力学障碍，也可以是在原有慢性(mn xng)心衰基础上急性

3、加重心衰基础上急性加重 绝大多数表现为急性左心衰竭，但也可以主要呈现急性右心衰竭的症状和体征；以急绝大多数表现为急性左心衰竭，但也可以主要呈现急性右心衰竭的症状和体征；以急性左心衰竭为主的患者又可以表现为收缩性心衰或舒张性心衰。性左心衰竭为主的患者又可以表现为收缩性心衰或舒张性心衰。第4页/共19页第四页，共20页。5急性急性(jxng)心衰分类心衰分类 原来并无心衰的患者急性突发的心衰原来并无心衰的患者急性突发的心衰 主要病理生理改变是急性左心衰竭，可有不同程度的肺部淤血，严重者出现肺水主要病理生理改变是急性左心衰竭，可有不同程度的肺部淤血，严重者出现肺水肿，甚至心源性休克肿，甚至心源性休克

4、 慢性心衰的急性失代偿慢性心衰的急性失代偿 原有的基础心脏病往往累及左心，先有左心衰竭，随病情迁延进展，导致肺循环压原有的基础心脏病往往累及左心，先有左心衰竭，随病情迁延进展，导致肺循环压力力(yl)增加和肺动脉压增高，使右心负荷增加、右心室扩大，最终发生右心衰。此增加和肺动脉压增高，使右心负荷增加、右心室扩大，最终发生右心衰。此时患者的左心衰竭症状减轻，而右心衰竭症状（主要为水肿，尤其是下肢水肿）加重，时患者的左心衰竭症状减轻，而右心衰竭症状（主要为水肿，尤其是下肢水肿）加重，即有全心衰竭的表现即有全心衰竭的表现.第5页/共19页第五页，共20页。6中国指南中国指南(zhnn)急性心衰临床急

5、性心衰临床3大类大类 急性左心急性左心(zu xn)衰竭衰竭 急性右心衰竭急性右心衰竭 非心源性急性心衰非心源性急性心衰慢性(mn xng)心衰急性失代偿其他急性左心衰第6页/共19页第六页，共20页。7急性左心衰竭(shuiji)的诊断步骤基础心脏病史、心衰临床表现、心电图改变、胸部X线检查改变。血气(xuq)分析异常初步(chb)诊断（拟诊）考虑肺部疾病或其他疾病BNP/NT-proBNP初始治疗明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程度、确定病因进一步治疗有无正常异常第7页/共19页第七页，共20页。初步初步(chb)诊诊断断 病史病史(bn sh)、症状、症状 血氧饱和度测定（无创的指端检

6、测血氧饱和度测定（无创的指端检测/动脉血气分析）动脉血气分析） 心电图心电图 胸部胸部X线检查线检查 心脏超声检查心脏超声检查第8页/共19页第八页，共20页。进一步确诊进一步确诊(quzhn) BNP）和）和NT-proBNP）心衰诊断和鉴别心衰诊断和鉴别(jinbi)诊断、危险分层和预后评估的重要指标诊断、危险分层和预后评估的重要指标不利因素不利因素 我国普及率低我国普及率低价格较贵，影响推广价格较贵，影响推广国内研究资料较少国内研究资料较少第9页/共19页第九页，共20页。10急性急性(jxng)心衰的药物治疗心衰的药物治疗初始(ch sh)治疗l呋塞米或其他利尿剂。吗啡、毛花苷C、氨茶

7、碱l血管活性药物（血管扩张剂、正性肌力(j l)药物和缩血管药物如去甲肾上腺素）进一步治疗血管扩张剂、正性肌力药物和缩血管药第10页/共19页第十页，共20页。 评估基本(jbn)方法心衰症状和体征心衰症状和体征NYHA,LVEF的变化的变化(binhu)血压、血氧饱和度、心电图，床边超声心动图血压、血氧饱和度、心电图，床边超声心动图血流动力学监测（漂浮导管、外周动脉插管、肺动脉插管）血流动力学监测（漂浮导管、外周动脉插管、肺动脉插管）BNP/NT-proBNP测定：治疗后与基线比较测定：治疗后与基线比较 显著降低显著降低 30-50% 有效和显著改善有效和显著改善 不变或降幅不变或降幅30%

8、 效不佳效不佳 增加增加 无效，甚至恶化无效，甚至恶化第11页/共19页第十一页，共20页。正性肌力正性肌力(j l)药物的应用药物的应用应用指征：应用指征： 1.低心排综合征（伴症状性低血压或低心排综合征（伴症状性低血压或CO降低，伴有循环淤血降低，伴有循环淤血(yxu)的患者）的患者） 2.血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤为有效血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤为有效第12页/共19页第十二页，共20页。正性肌力正性肌力(j l)药物的分类药物的分类选择选择(xunz)药物：药物： 洋地黄、西地兰洋地黄、西地兰 多巴胺、多巴酚丁胺多巴胺、多巴酚

9、丁胺 米力农米力农 钙增敏剂钙增敏剂第13页/共19页第十三页，共20页。BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP能否指导(zhdo)(zhdo)心衰的治疗？ 2011年ESC会上报告一项荟萃分析：包括20项样本量较大、以全因死亡率为终点，随访时间长的RCT临床试验。 结果显示：与临床评估相比，动态监测BNP/NT-proBNP有益，全死亡和因心衰恶化再住院率均降低；抗心衰药物（ACEI，阻滞剂等）达到(d do)的剂量较大 30-50%是一个重要的指标第14页/共19页第十四页，共20页。NT-proBNP5000ng/mlNT-proBNP5000ng/ml提示(tsh)(ts

10、h)心衰患者短期死亡率较高Januzzi et al, Eur Heart J, 2006; 27:330 0.850.900.951.00累计(li j)生存率P.000010.700.750.80发作(fzu)天数NT-proBNP 5,180 ng/L01020304060508070Log rank P value 30%改变(gibin) 30%时间 (天数)0100200第16页/共19页第十六页，共20页。17急性心衰稳定后续急性心衰稳定后续(hux)处理处理评估患者的总体状况并作相应治疗评估患者的预后、有无基础心血管疾病和有无心衰BNP/NT-proBNP加强对患者的随访和教育( jioy)一般性随访：每12个月1次重点随访：每36个月1次教育( jioy)患者了解心衰的基本症状和体征，熟知有可能反映心衰加重的一些临床表现；掌握自我调整基本治疗药物的方法以及知晓应避免的一些情况等第17页/共19页第十七页，共20页。谢谢(xi xie)第18页/共19页第十八页，共20页。谢谢您的观看(gunkn)！第19页/共19页第十九页，共20页。NoImage内容(nirng)总结主要内容。第1页/共19页。考虑肺部疾病或其他疾病。BNP）和NT-proBN