急肺栓塞诊疗新进展实用教案

1、 急性肺血栓栓塞症已成为我国常见的心血管疾病，在美国也是公认急性肺血栓栓塞症已成为我国常见的心血管疾病，在美国也是公认的三大致的三大致(dzh)(dzh)死性心血管病之一，主要是深静脉血栓形成（死性心血管病之一，主要是深静脉血栓形成（DVTDVT）的高发病率。美国已把每年的高发病率。美国已把每年3 3月作月作DVTDVT的警示月。但是由于急性肺栓的警示月。但是由于急性肺栓塞临床表现缺乏特异性，易出现了漏诊和误诊，危及患者生命。若塞临床表现缺乏特异性，易出现了漏诊和误诊，危及患者生命。若能早期治疗，则预后良好，因此早期诊断非常重要。能早期治疗，则预后良好，因此早期诊断非常重要。第1页/共29页第

2、一页，共30页。 20082008年年1010月欧洲心脏病协会月欧洲心脏病协会(ESC)(ESC)最新急性肺栓塞的诊断和治疗指最新急性肺栓塞的诊断和治疗指南南 与与20002000年指南相比，新指南在疾病年指南相比，新指南在疾病(jbng)(jbng)危险分层、诊断、治疗危险分层、诊断、治疗等方面均有更新。等方面均有更新。第2页/共29页第二页，共30页。 危险分层危险分层 肺栓塞解剖学评估难以充分反映肺栓塞患者的预后肺栓塞解剖学评估难以充分反映肺栓塞患者的预后(yhu)，与临床病情并不完全一致。，与临床病情并不完全一致。肺动脉外周分支的栓塞也可产生严重的临床症状，甚至死亡。肺动脉外周分支的栓

3、塞也可产生严重的临床症状，甚至死亡。解剖负荷解剖负荷血栓形状血栓形状血栓的分布。血栓的分布。评估评估(pn )病情严重程度不够科学病情严重程度不够科学第3页/共29页第三页，共30页。 新指南建议以肺栓塞相关早期死亡风险的预期水平代替新指南建议以肺栓塞相关早期死亡风险的预期水平代替(dit)以往以往“大面积大面积”、“次大面积次大面积”、“非大面积非大面积”等肺栓塞术语，依据危等肺栓塞术语，依据危险分层指标对肺栓塞早期死亡的风险进行危险分层。险分层指标对肺栓塞早期死亡的风险进行危险分层。第4页/共29页第四页，共30页。基于肺栓塞相关基于肺栓塞相关(xinggun)(xinggun)早期病死率

4、的危险分层早期病死率的危险分层 肺栓塞相肺栓塞相关早期关早期(zoq)死死亡风险亡风险危险危险(wixin)分层指标分层指标临床表现临床表现（休克或（休克或低血压）低血压）右心室右心室功能不全功能不全心肌心肌损伤损伤可能的治疗可能的治疗高危（高危（15%15%）+（+）a（+）a溶栓或血栓清除术溶栓或血栓清除术非高危非高危中危（中危（3%-5%3%-5%）- + + 住院治疗住院治疗 + - - +低危（低危（1%1%） - - - 早期出院或院外治疗早期出院或院外治疗注：注：a a当存在休克或低血压时无须检测右心室功能不全心肌损当存在休克或低血压时无须检测右心室功能不全心肌损伤指标，已可归类

5、为高危伤指标，已可归类为高危第5页/共29页第五页，共30页。 急性肺栓塞危险急性肺栓塞危险(wixin)分层的常用指标分层的常用指标临床表现临床表现 休克休克(xik)(xik)低血压（收缩压低血压（收缩压90mmHg90mmHg，或血压下降超过，或血压下降超过40mmHg40mmHg持续持续15min15min右室功能右室功能(gngnng)不全征象不全征象超声心动图提示右室扩张、压力超负荷超声心动图提示右室扩张、压力超负荷CTCT提示右室扩张提示右室扩张右心导管检查提示右室压力过高右心导管检查提示右室压力过高脑钠肽（脑钠肽（BNPBNP）或）或N N末端脑钠肽前体（末端脑钠肽前体（NT-

6、proBNPNT-proBNP）升高升高心肌损伤标志心肌损伤标志TnITnI或或TnTTnT阳性阳性第6页/共29页第六页，共30页。 肺栓塞患者的预后及治疗策略取决于右心室功能。肺栓塞患者的预后及治疗策略取决于右心室功能。 心肌损伤标记物（心肌损伤标记物（TnTTnT或或TnITnI）阳性与急性肺栓塞患者短期病死率相）阳性与急性肺栓塞患者短期病死率相关关(xinggun)(xinggun)，TnTTnT或或TnITnI作为危险分层指标。作为危险分层指标。第7页/共29页第七页，共30页。 诊断诊断 新指南强调联合运用新指南强调联合运用(ynyng)临床症状、体征和常规检查等变量评价患者患病概

7、率的重要性，根据患者临床症状、体征和常规检查等变量评价患者患病概率的重要性，根据患者危险分层及患病概率的不同，制定了不同的诊断流程。危险分层及患病概率的不同，制定了不同的诊断流程。第8页/共29页第八页，共30页。 临床患病概率评估：临床患病概率评估： 临床症状临床症状(zhngzhung)(zhngzhung)、体征和常规实验室检查无法确定或、体征和常规实验室检查无法确定或者排除急性肺栓塞者排除急性肺栓塞 对疑似患者进行评估，目前临床应用最多的是对疑似患者进行评估，目前临床应用最多的是WellsWells等建立的加等建立的加拿大评分系统，其中的三分类法拿大评分系统，其中的三分类法( (低、中

8、、高度临床患病概率低、中、高度临床患病概率) )和二分类法和二分类法( (很可能或不太可能存在肺栓塞很可能或不太可能存在肺栓塞) )均已得到广泛验证。均已得到广泛验证。 第9页/共29页第九页，共30页。 深静脉血栓深静脉血栓(xushun)(DVT)(xushun)(DVT)的临床体征的临床体征 3 3分；分； 肺栓塞以外其他诊断可能性小肺栓塞以外其他诊断可能性小 3 3分；分； 既往既往DVTDVT或肺栓塞或肺栓塞 分；分； 近期手术或制动近期手术或制动 分；分； 心率心率100100次分；次分； 癌症癌症 1 1分；分； 咯血咯血 1 1分。分。分值分值总分01分为低度，26分为中度(z

9、hn d)，I7分为高度应用三分类法评估肺栓塞临床应用三分类法评估肺栓塞临床(ln chun)患病概患病概率率第10页/共29页第十页，共30页。 应用应用(yngyng)(yngyng)二分类法评估，总分二分类法评估，总分0 04 4分为不太可能，分为不太可能，44分为很可能。分为很可能。 医师的主观判断在最终评分结果中所占比例仍然较大医师的主观判断在最终评分结果中所占比例仍然较大 修改后的日内瓦评分系统，该评分系统很简单，完全基于标化的临床变量而修改后的日内瓦评分系统，该评分系统很简单，完全基于标化的临床变量而建立，较加拿大评分系统客观。建立，较加拿大评分系统客观。 加拿大评分系统加拿大评

10、分系统 日内瓦评分系统日内瓦评分系统 低、中、高等级的患者中，肺栓塞发生的比例分别约为低、中、高等级的患者中，肺栓塞发生的比例分别约为 1010、3030、6565。 第11页/共29页第十一页，共30页。DVTDVT症或体征症或体征 3 3PEPE较其他诊断可能性大较其他诊断可能性大 3 3心率心率100100次次/ /分分 4 4周内制动或接受外科手术周内制动或接受外科手术 既往有既往有DVTDVT或或PEPE病史病史 咯血咯血 1 16 6月内接受抗肿瘤月内接受抗肿瘤(zhngli)(zhngli)治疗或肿瘤治疗或肿瘤(zhngli)(zhngli)转移转移 1 1分值分值急性肺血栓急性

11、肺血栓(xushun)栓塞症诊断治疗中国专家共识（栓塞症诊断治疗中国专家共识（2009）临床临床(ln chun)诊断评价评分表（诊断评价评分表（Dutch）注：注：4 4分为高度可疑，分为高度可疑，44分为低度可疑分为低度可疑第12页/共29页第十二页，共30页。 诊断策略：诊断策略： 高危和非高危肺栓塞患者的预后不同，因此新指南针对高危和非高危肺栓塞患者提供了不同的诊断策略。高危和非高危肺栓塞患者的预后不同，因此新指南针对高危和非高危肺栓塞患者提供了不同的诊断策略。 疑似高危肺栓塞患者常表现出休克、低血压等显著的临床问题，需与心源性休克、急性瓣膜功能不全、心疑似高危肺栓塞患者常表现出休克、

12、低血压等显著的临床问题，需与心源性休克、急性瓣膜功能不全、心包包(xnbo)填塞和主动脉夹层等疾病鉴别。填塞和主动脉夹层等疾病鉴别。 第13页/共29页第十三页，共30页。疑似高危疑似高危(o wi)(o wi)肺栓塞（休克或低血压）肺栓塞（休克或低血压）能否立即能否立即(lj)(lj)行行CTCT检查检查a a超声心动图超声心动图右心室负荷右心室负荷(fh)(fh)否否是是可行可行CTCT检查且检查且患者病情稳定患者病情稳定CTCT检查检查寻找其他原因寻找其他原因不宜行溶栓及不宜行溶栓及血栓清除术治疗血栓清除术治疗不能提供其它检查不能提供其它检查b b或患者病情不稳定或患者病情不稳定阳性阳性

13、阴性阴性肺栓塞特异性治疗肺栓塞特异性治疗考虑溶栓或血栓考虑溶栓或血栓清除术治疗清除术治疗寻找其他原因寻找其他原因不宜行溶栓及不宜行溶栓及血栓清除术治疗血栓清除术治疗疑似高危肺栓塞的诊断流程图疑似高危肺栓塞的诊断流程图a:a:不能立即行不能立即行CTCT检查或患者病情危重只能行床旁检查；检查或患者病情危重只能行床旁检查；b:b:大部分右心室超负荷和最终经螺旋检查确诊患者经食道超声心动图检查可发现肺动脉血栓，床旁加压静脉超声检查大部分右心室超负荷和最终经螺旋检查确诊患者经食道超声心动图检查可发现肺动脉血栓，床旁加压静脉超声检查 确定是否存在深静脉血栓可能有助于决策的制定确定是否存在深静脉血栓可能有

14、助于决策的制定是是否否第14页/共29页第十四页，共30页。疑似疑似(y s)(y s)非高危肺栓塞（无休克或低血压）非高危肺栓塞（无休克或低血压）评估肺栓塞临床患病概率评估肺栓塞临床患病概率临床经验判断临床经验判断(pndun)(pndun)或评分系统或评分系统低、中度临床患病低、中度临床患病(hun bn)(hun bn)概率概率或肺栓塞不太可能或肺栓塞不太可能高度临床患病概率高度临床患病概率或肺栓塞很可能或肺栓塞很可能D-D-二聚体二聚体阴性阴性无需治疗无需治疗a阳性阳性多排螺旋多排螺旋CTCT多排螺旋多排螺旋CTCT非肺栓塞非肺栓塞b b无需治疗无需治疗a a肺栓塞肺栓塞c c治疗治疗

15、a a非肺栓塞非肺栓塞无需治疗无需治疗a a或或进一步检查进一步检查d d肺栓塞肺栓塞治疗治疗a a注：注：a:a:肺栓塞抗凝治疗肺栓塞抗凝治疗;b:;b:若是单排若是单排CTCT，则必须经超声检查未发现下肢近端血栓方可排除肺栓，则必须经超声检查未发现下肢近端血栓方可排除肺栓塞；塞；c:CTc:CT发现最近端的血栓位于段以上肺血管可确诊；发现最近端的血栓位于段以上肺血管可确诊；d:d:高度临床患病概率患者如果多排螺旋高度临床患病概率患者如果多排螺旋CTCT检查阴性，在取消肺栓塞特异性治疗前须考虑进一步检查检查阴性，在取消肺栓塞特异性治疗前须考虑进一步检查第15页/共29页第十五页，共30页。

16、使用单排螺旋使用单排螺旋CT(SDCT)CT(SDCT)的时候，加压静脉超声的时候，加压静脉超声(CUS)(CUS)是必是必做的项目。做的项目。 当当CTCT检查存在相对禁忌证检查存在相对禁忌证( (肾衰竭肾衰竭(shuiji)(shuiji)、造影剂过、造影剂过敏敏) )时，可选择时，可选择CUSCUS检查。检查。 对于对于D D一二聚体升高但又因为造影剂过敏或肾功能衰竭一二聚体升高但又因为造影剂过敏或肾功能衰竭(shuiji)(shuiji)而不宜行而不宜行CTCT检查的患者，可行肺通气灌注显像。检查的患者，可行肺通气灌注显像。第16页/共29页第十六页，共30页。治疗治疗新指南提出了更明

17、晰、更适于新指南提出了更明晰、更适于临床应用的治疗策略。临床应用的治疗策略。1 1溶栓治疗：适应证溶栓治疗：适应证高危肺栓塞患者，心源性休高危肺栓塞患者，心源性休克和克和( (或或) )持续低血压表现的，持续低血压表现的，溶栓治疗是一线治疗。溶栓治疗是一线治疗。对非高危患者不推荐常规对非高危患者不推荐常规(chnggu)(chnggu)溶栓治疗。但对于溶栓治疗。但对于一些中危患者，在全面考虑出一些中危患者，在全面考虑出血风险后，可给予溶栓治疗。血风险后，可给予溶栓治疗。溶栓治疗不用于低危患者。溶栓治疗不用于低危患者。 新指南明确提出：症状出现新指南明确提出：症状出现48 h48 h内启动溶栓获

18、益最大，但内启动溶栓获益最大，但溶栓治疗对症状出现溶栓治疗对症状出现6 614 d14 d的的患者仍有效。患者仍有效。第17页/共29页第十七页，共30页。 我国急性肺血栓我国急性肺血栓(xushun)栓塞症溶栓栓塞症溶栓适应证适应证 两个肺叶以上的大块肺栓塞者两个肺叶以上的大块肺栓塞者 不论肺动脉血栓不论肺动脉血栓(xushun)栓塞部位及面积大小只栓塞部位及面积大小只要血液动力学有改变要血液动力学有改变 并发休克和体动脉低灌注（低血压、乳酸酸中毒和并发休克和体动脉低灌注（低血压、乳酸酸中毒和（或）心排血量下降）者（或）心排血量下降）者 元右心肺疾病的次大块肺血栓元右心肺疾病的次大块肺血栓(

19、xushun)栓塞引起栓塞引起循环衰竭者循环衰竭者 有呼吸窘迫症状（呼吸频率增加、动脉血氧饱和度下有呼吸窘迫症状（呼吸频率增加、动脉血氧饱和度下降等）的肺栓塞患者降等）的肺栓塞患者 肺血栓肺血栓(xushun)栓塞后出现窦性心动过速的患者栓塞后出现窦性心动过速的患者注：急性肺血栓栓塞症诊断注：急性肺血栓栓塞症诊断(zhndun)(zhndun)治疗中国专家共识治疗中国专家共识20092009第18页/共29页第十八页，共30页。 ESCESC：20082008 尿激酶：尿激酶： 负荷量负荷量4400IU/Kg4400IU/Kg，静脉注射，静脉注射1010分钟，随后以分钟，随后以4400Iu44

20、00Iu（KgKgh h）持续静脉）持续静脉滴注滴注12-2412-24小时或者小时或者2 2小时溶栓方案：小时溶栓方案：300300万万IUIU持续静脉滴注持续静脉滴注2 2小时。小时。 重组组织型纤溶酶原激活剂：重组组织型纤溶酶原激活剂： 2 h2 h给药方案及给药方案及0.6 mg0.6 mgkgkg静脉滴注静脉滴注15 min15 min以上以上( (最大剂量最大剂量50 mg) 50 mg) 国内专家国内专家(zhunji)(zhunji)共识：共识： 尿激酶：尿激酶：20000IU20000IU（KgKg2h)2h)静脉滴注静脉滴注 rt-PA:50-100mgrt-PA:50-1

21、00mg持续滴注持续滴注2 2小时小时第19页/共29页第十九页，共30页。 2 2肺动脉血栓清除术和经皮导管消栓碎栓术：肺动脉血栓清除术和经皮导管消栓碎栓术： 适用范围有限适用范围有限(yuxin)(yuxin)，主要应用于存在溶栓绝对禁忌证或溶栓失败的，主要应用于存在溶栓绝对禁忌证或溶栓失败的高危肺栓塞患者。经皮导管消栓碎栓术可作为手术治疗的替代治疗手段。高危肺栓塞患者。经皮导管消栓碎栓术可作为手术治疗的替代治疗手段。第20页/共29页第二十页，共30页。 3 3抗凝治疗：抗凝治疗： 肺栓塞初始抗凝治疗的目的：预防死亡及再发栓塞事件。肺栓塞初始抗凝治疗的目的：预防死亡及再发栓塞事件。 高、

22、中度临床患病概率的患者：高、中度临床患病概率的患者： 普通肝素、低分子肝素或选择性普通肝素、低分子肝素或选择性aa因子抑制剂因子抑制剂- -磺达肝癸钠磺达肝癸钠抗凝治疗。抗凝治疗。 低分子肝素或磺达肝癸钠优于普通肝素，应作为首选治疗，低分子肝素或磺达肝癸钠优于普通肝素，应作为首选治疗，除伴有出血或严重肾功能不全的高危除伴有出血或严重肾功能不全的高危(o wi)(o wi)患者外。患者外。 血液动力学不稳定的高危血液动力学不稳定的高危(o wi)(o wi)患者不推荐使用低分子患者不推荐使用低分子肝素。肝素。 磺达肝癸钠未发生肝素诱导的血小板减少症，不监测血小板磺达肝癸钠未发生肝素诱导的血小板减

23、少症，不监测血小板计数。计数。 磺达肝癸钠的禁忌证为肌酐清除率磺达肝癸钠的禁忌证为肌酐清除率20 ml20 mlminmin的严重肾功的严重肾功能衰竭。能衰竭。第21页/共29页第二十一页，共30页。 目前已批准用于急性目前已批准用于急性(jxng)(jxng)肺栓塞治疗的低分子肝素类药物有依诺肝素肺栓塞治疗的低分子肝素类药物有依诺肝素(enoxaparin(enoxaparin，1 10 mg0 mgkgkg每每1212小时小时1 1次或次或1 15 mg5 mgkgkg每天每天1 1次次) ) 亭扎肝素亭扎肝素(tinzaparin(tinzaparin，175 U175 Ukgkg每天每

24、天1 1次次) ) 磺达肝癸钠磺达肝癸钠( (体重体重50100 kg100 kg者剂量分别为者剂量分别为5 5、7 75 5和和10 mg10 mg，每天，每天1 1次次) )。第22页/共29页第二十二页，共30页。 在癌症患者中，达肝素在癌症患者中，达肝素(da|teparin)(da|teparin)被批准用于症状性静脉血栓栓塞被批准用于症状性静脉血栓栓塞(VTE)(VTE)延展期治疗，初始剂量为延展期治疗，初始剂量为200 U200 Ukgkg，皮下注射，每日，皮下注射，每日1 1次。次。 普通肝素、低分子肝素和磺达肝癸钠抗凝治疗应持续普通肝素、低分子肝素和磺达肝癸钠抗凝治疗应持续5

25、 d5 d以上。以上。 维生素维生素K K拮抗剂应尽早应用，最好在抗凝剂治疗的当天开始应用。当国际标拮抗剂应尽早应用，最好在抗凝剂治疗的当天开始应用。当国际标准化比值准化比值(INR)(INR)连续连续2 d2 d以上维持在以上维持在2 203030 0时，应停止应用非口服抗凝时，应停止应用非口服抗凝剂。剂。 新指南推荐华法林起始新指南推荐华法林起始(q sh)(q sh)剂量为剂量为5 510 Ing10 Ing。需要注意的是，该剂量。需要注意的是，该剂量并不适合中国人群。并不适合中国人群。第23页/共29页第二十三页，共30页。 4.4.治疗策略：治疗策略： 溶栓治疗起效迅速，在发病最初几

26、天内，溶栓改善血液动力学效果优于肝素，因此溶栓治疗起效迅速，在发病最初几天内，溶栓改善血液动力学效果优于肝素，因此除非有绝对禁忌证，对有休克及低血压表现的肺栓塞患者除非有绝对禁忌证，对有休克及低血压表现的肺栓塞患者( (既往所考虑的临床大面既往所考虑的临床大面积肺栓塞积肺栓塞) )均应予溶栓治疗，并予普通肝素作为初始抗凝治疗。均应予溶栓治疗，并予普通肝素作为初始抗凝治疗。 对于有溶栓治疗绝对禁忌证或溶栓治疗并未改善血液动力学状态的患者，可选择肺对于有溶栓治疗绝对禁忌证或溶栓治疗并未改善血液动力学状态的患者，可选择肺动脉血栓动脉血栓(xushun)(xushun)清除术。如果不能立即实施肺动脉血

27、栓清除术。如果不能立即实施肺动脉血栓(xushun)(xushun)清除术，清除术，可考虑经皮导管消栓碎栓术，但其安全性及有效性尚未充分确立。可考虑经皮导管消栓碎栓术，但其安全性及有效性尚未充分确立。 第24页/共29页第二十四页，共30页。 血压正常的非高危肺栓塞患者通常短期预后良好。血压正常的非高危肺栓塞患者通常短期预后良好。 非高危急性肺栓塞患者不存在严重的肾功能不全，可予低分子肝素及磺达肝癸钠作非高危急性肺栓塞患者不存在严重的肾功能不全，可予低分子肝素及磺达肝癸钠作为初始抗凝治疗，按体重调整皮下给药剂量。为初始抗凝治疗，按体重调整皮下给药剂量。 对于部分中危肺栓塞患者，尤其对于部分中危

28、肺栓塞患者，尤其(yuq)是无出血风险的患者，在充分衡量风险是无出血风险的患者，在充分衡量风险收益比后，可选择溶栓治疗。收益比后，可选择溶栓治疗。 对于低危肺栓塞患者，常需综合考虑患者肺栓塞之前的基础状态、相关的非特异性对于低危肺栓塞患者，常需综合考虑患者肺栓塞之前的基础状态、相关的非特异性危险因素和出血风险来决定治疗方案。如果能提供恰当的门诊治疗及抗凝治疗，可危险因素和出血风险来决定治疗方案。如果能提供恰当的门诊治疗及抗凝治疗，可考虑早期出院。考虑早期出院。第25页/共29页第二十五页，共30页。 5 5长期长期(chngq)(chngq)抗凝治疗：抗凝治疗： 长期长期(chngq)(chngq)抗凝治疗的目的是预防再发的致命性及非致命性抗凝治疗的目的是预防再发的致命性及非致命性VTEVTE事件。事件。 应用维生素应用维生素K K拮抗剂拮抗