妊娠合并糖尿病诊治指南

1、妊娠合并糖尿病诊治 1妊娠期糖尿病的流行病学妊娠期糖尿病的流行病学在美国的发生率为2%5%。我国GDM发生率以往为1%5%，近年来有明显的增高趋势，尤其诊断标准降低后发生率明显增加。GDM对母儿均有较大危害，虽然大多数GMD患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患2型糖尿病的机会增加，所以必须引起重视。2妊娠期糖代谢的特点妊娠期糖代谢的特点正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖约下降10%。胎儿从母体获取葡萄糖增加；孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加;雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。 3妊娠期糖代谢的特点妊娠期糖代谢的特点

2、到妊娠中晚期，孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加，如肿瘤坏死因子、瘦素、胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增加。对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而导致血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。4糖尿病对孕妇的影响（糖尿病对孕妇的影响（1）早孕期高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达15%30%。发生妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高24倍。感染：主要并发症，未很好控制血糖的孕妇易发生感染。如外阴阴道假丝酵母菌病、肾盂肾炎、无症状菌尿症、产褥感染及乳腺炎等。5糖尿病对孕妇

3、的影响糖尿病对孕妇的影响（2）羊水过多：较非糖尿病孕妇高10倍。与胎儿高血糖、高渗性利尿致胎尿排出增多有关。发现糖尿病孕期越晚，孕妇血糖水平越高，羊水过多越常见。巨大儿发生率明显增高，难产、产道损伤，手术产率增高，产程延长易发生产后出血。6糖尿病对孕妇的影响糖尿病对孕妇的影响（3）易发生酮症酸中毒。由于妊娠期复杂的糖代谢变化，加之高血糖及胰岛素相对或绝对不足，代谢紊乱进一步发展到脂肪分解加速，血清酮体急剧升高。DKA对母儿危害大，可致孕妇死亡，妊娠早期对胎儿致畸，妊娠中晚期可致胎儿窘迫及胎死宫内。再次妊娠时复发率高达33%42%，远期患糖尿病几率增加，17%63%将发展为2型糖尿病。远期患心血

4、管系统疾病的几率增加。7糖尿病对胎儿的影响（糖尿病对胎儿的影响（1）巨大胎儿发生率高达25%42%。 胎儿长期处于母体高血糖所致的高胰岛素血症环境中，促进蛋白质、脂肪合成和抑制脂解作用，导致躯体过度发育。GDM孕妇过胖或体重指数过大是发生巨大儿的重要危险因素。胎儿生长受限：发生率21%，妊娠早期高血糖抑制胚胎发育，胚胎发育落后，合并微血管病变者，胎盘血管常出现异常，影响胎儿发育。8糖尿病对胎儿的影响（糖尿病对胎儿的影响（2）易发生流产和早产。妊娠早期高血糖可使胚胎发育异常，胚胎死亡、流产。合并羊水过多易早产，并发妊娠期高血压疾病、胎儿窘迫时，常需提前终止妊娠，早产发生率1025%。胎儿畸形率高

5、于非糖尿病孕妇，严重畸形发生率为正常妊娠的710倍，以心血管畸形和神经系统畸形最常见。9糖尿病对新生儿的影响糖尿病对新生儿的影响新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高。高血糖胎儿胰岛素分泌增加 高胰岛素血症 拮抗糖皮质激素促进肺泡型细胞表面活性物质合成及释放胎儿肺表面活性物质产生及分泌减少胎儿肺成熟延迟。新生儿易发生低血糖 。脱离母体高血糖环境，高胰岛素血症存在所致。10概概 念念妊娠合并糖尿病有两种情况：孕前糖尿病（p r e g e s t a t i o n a l d i a b e t e s mellitus,PGDM)妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitu

6、s, GDM）11孕前糖尿病孕前糖尿病12孕前孕前糖尿病高危因素糖尿病高危因素肥胖（尤其重度肥胖）一级亲属患2型糖尿病GDM史或大于胎龄儿分娩史多囊卵巢综合征早孕期空腹尿糖反复阳性13（1）有条件的医疗机构，在妊娠2428周及28周后首次就诊时，应对所有尚未被诊断为PGDM或GDM的孕妇，进行75g葡萄糖耐量试验。 75gOGTT方法：进行OGTT前至少禁食8h，试验前连续3天正常体力活动、正常饮食，即每日进食不少于150g碳水化合物， 检查期间静坐、禁烟。检查时，5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别测定服糖前、服糖后1h、2h的静脉血糖（从开始饮用葡萄糖水计算时间），采用葡萄糖

7、氧化酶法测血浆血糖。 空腹及服糖后1、2小时的血糖值分别为5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。14（2）孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠2428周首先检查FPG。FPG5.1mmol/L，可以直接诊断为GDM，不必再做75gOGTT。而4.4mmol/L FPG5.1mmol/L者，应尽早做75gOGTT，FPG4.4mmol/L暂不行OGTT。（3）孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT正常者，必要时在孕晚期重复OGTT。（4）妊娠早、中期随孕周增加FPG水平逐渐下降，妊娠早期下降尤为明显，故妊娠早期

8、FPG水平不能作为GDM的诊断依据。 (5)未定期孕期检查者，如果首次就诊时间在孕28周以后，建议首次就诊时或就诊后尽早行75g OGTT或FPG。15a）孕妇因素：年龄35岁、孕前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征。b）家族史：糖尿病家族史。c）妊娠分娩史：不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史。d）本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多；反复外阴阴道假丝酵母菌者（VVC）。16一、孕妇血糖监测：一、孕妇血糖监测：1、新诊断的高血糖孕妇、血糖控制不良以及妊娠期应用胰岛素治疗者，应每日监测7次，即三餐前30分钟，三餐后2小时和夜间24点血糖；2

9、、血糖控制稳定者，每周至少一次大轮廓试验；3、不需要胰岛素治疗的GDM孕妇，每周至少监测一次小轮廓实验，即空腹及三餐后2小时血糖。17妊娠期血糖控制目标妊娠期血糖控制目标1、PGDM 妊娠早期血糖控制勿过于严格，以防低血糖发生； 妊娠期餐前、夜间血糖及FPG：3.35.6mmol/L，餐后2小时血糖5.67.1mmol/L，HbA1c6.0%。2、GDM 餐前5.3mmol/L，餐后1小时7.8mmol/L，餐后2小时血糖6.7mmol/L，夜间血糖不低于3.3mmol/L，HbA1c265umol/L，不建议妊娠。DN肾功能正常，孕期血糖控制理想，对肾功影响小。224、糖尿病合并慢性高血压：

10、血压应控制在收缩压110129mmHg，舒张压6579mmHg，可用拉贝洛尔、钙离子通道阻滞剂。5、糖尿病患者妊娠前和妊娠早期应补充含叶酸的多种维生素。6、应用二甲双胍的T2DM，需考虑药物的可能益处或不良反应。7、计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖，但目前尚无血糖阈值标准 ，使HbA1c6.5%，使用胰岛素者HbA1c7%。23妊娠期营养妊娠期营养1、每日摄入总能量：妊娠早期不低于1500kcal/d，妊娠晚期不低于1800kcal/d.2、碳水化合物：5060%,每日不低于150g对维持妊娠期血糖更为合适，尽量避免食用蔗糖等精制糖，优先选择低升糖指数食物。3、蛋白质：1520%。4、脂肪：

11、 2530%,适当限制饱和脂肪酸含量高的食物，如动物油脂、红肉类、椰奶、全脂奶制品等，不超过7%；单不饱和脂肪酸如橄榄油、山茶油等，占1/3以上。减少反式脂肪酸摄入量可降低低密度脂蛋白胆固醇，增加高密度脂蛋白胆固醇的水平。24妊娠期营养妊娠期营养5、膳食纤维：是不产生能量的多糖，可控制餐后血糖上升，改善葡萄糖耐量和降低血胆固醇。推荐每日摄入量2530g。主要见于水果中的果胶、海带、紫菜中的藻胶，某些豆类中的胍胶和魔芋粉等。多食用富含膳食纤维的燕麦片、荞麦面等粗杂粮以及新鲜蔬菜、水果、藻类食物等。6、餐次的合理安排：少量多餐、定时定量进餐。早中晚各占1015%、 30%、30%，每次加餐的能量可

12、以占 510%，防止餐前过度饥饿。25GDM的运动疗法的运动疗法1、餐后30分钟后进行中等强度的运动对母儿无不良影响。2、步行是常用的简单有氧运动。3、运动的时间可自10min开始，逐步延长至30min，其中可穿插必要的间歇，建议餐后运动。适宜的频率为34次/周。26胰岛素治疗胰岛素治疗1、常用的胰岛素制剂及其特点：（1）超短效人胰岛素类似物：门冬胰岛素，用于控制餐后血糖水平。（2）短效胰岛素：可皮下、肌肉和静脉注射，静脉注射能使血糖迅速下降，半衰期56min，用于抢救DKA。（3）中效胰岛素：鱼精蛋白、短效胰岛素和锌离子的混悬液，只能皮下注射，起效慢，药效时间长，降低血糖的强度弱于短效胰岛素

13、。(4)长效胰岛素类似物：地特胰岛素，控制夜间血糖和餐前血糖27胰岛素治疗胰岛素治疗基础胰岛素联合餐前超短效或短效胰岛素。28胰岛素治疗胰岛素治疗4、妊娠期胰岛素应用的注意事项：孕期机体对胰岛素需求的变化：中晚期需要量有不同程度的增加，3236周达高峰，36周稍下降，应根据血糖结果不断调整胰岛素用量。口服降糖药：未纳入我国妊娠期治疗糖尿病的注册适应症，但在知情同意的基础上可以慎用。如格列本脲和二甲双胍，前者发生子痫前期和新生儿黄疸的风险增高，后者可通过胎盘。29分娩时机的选择分娩时机的选择1、无需胰岛素治疗而血糖控制达标的GDM孕妇，如无母儿并发症，可等待至预产期，到预产期仍未临产可引产终止妊

14、娠。2、PGDM及胰岛素治疗的GDM孕妇，如血糖控制良好且无母儿并发症，在严密监测下，妊娠39周后可终止妊娠，血糖控制不满意或出现母儿并发症，应及时收入院观察，根据病情决定终止妊娠的时机。3、糖尿病伴发微血管病变或既往有不良孕产史者，需严密监测，终止妊娠的时机应个体化。30分娩方式的选择分娩方式的选择1、糖尿病本身并不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，产程中密切监测孕妇的血糖、宫缩及胎心率变化，避免产程过长。2、择期剖宫产的指征：择期剖宫产的指征： 糖尿病伴严重的微血管病变，或其他产科指征； 妊娠期血糖控制不好、胎儿偏大（4250g）或既往有死胎、死产史者，应放宽剖宫产指征 。31产后处理产后处

15、理1、产后胰岛素的应用：产后血糖控制目标及胰岛素应用，参照非妊娠期标准。（1）孕期应用胰岛素产妇产后禁食或未能恢复正常饮食期间，予静脉输液，根据检测结果决定是否应用并调整胰岛素的用量。（2）孕期应用胰岛素者，一旦恢复正常饮食，应及时行血糖监测。血糖明显异常者，应用胰岛素皮下注射，根据血糖水平调整剂量，多为分娩前的1/21/3。（3）孕期不需要胰岛素治疗的GDM者，产后可恢复正常饮食，但应避免高糖及高脂饮食。32产后处理产后处理2、产后复查：产后FPG反复7.0mmol/l，应视为PGDM，建议转内分泌治疗。3、鼓励母乳喂养 可减少胰岛素的应用，且子代发生糖尿病的风险下降。33产后处理产后处理4、新生儿处理（1）新生儿出生后易发生低血糖，出生后30分钟内行末梢血糖检测；（2）新生儿均按高危儿处理， 注意保暖和吸氧；（3）提早喂糖水、早开奶，必要时以10%时葡萄糖液缓慢静脉滴注。（4）常规检查胆红素、红细胞压积、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。（5）密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。34产后随访产后随访GDM孕妇及其子代均是糖尿病患病