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文档简介

1、手术部位感染监测登记表医院名称性别：男/女年龄：岁月联系电话:住院号科别：普外/妇科/骨科病区/床回访日期:入院日期 年 月 日手术日期手术编码内镜：是/否麻醉类型：全麻/非全麻手术持续时间（分钟）切口等级1/2/3/4感 染：是/否感染日期： 年月 日#预防性抗生素（术前）_ *I/O/N/T抗生素1 量*次途径：静脉/ 口服/其它抗生素 2 量*次途径：静脉/ 口服/其它抗生素 3 量*次途径：静脉/ 口服/其它术前有无口服抗生素肠道准备归转：出院/死亡/转科/转院术后抗生素（N/P/W/T）量*次途径：静脉/ 口服/其它量*次途径：静脉/ 口服/其它量*次途径：静脉/ 口服/其它年 月

2、日手术名称：植入物：有/无手术类型急诊/择期/损伤手术医生asa评分I n m w v 是否围手术期用药：是/否感染部位：表浅/深部/器官腔隙抗生素（术中）是/否量*次途径：静脉/ 口服/其它量*次途径：静脉/ 口服/其它量*次途径：静脉/ 口服/其它有/无归转日期:30-60分钟用药。手术前在病房用药。N手术前未用药。T:手术失血：有/无里(mD 送检日期：年月日涂片结果：培养结果及药敏病原困名称敏感*1 :在手术室切皮前输血：有/无 量（mD 送检方式：涂片/培养耐药*N:手术后未用药。P:手术后用药V 24小时。W手术后错误用药。T:治疗用药。ICU医院感染病例监测表姓名 住院号 性别：男女 年龄 岁 月 天入院日期 年 月 日 转入ICU日期/时间转入ICU的诊断转出至 病房 出院转入ICU的诊断； ；ICU的诊断； ； 医院感染：有无感染部位感染日期危险因素：手术有无手术时间年月日手术医生手术名称导管使用情况:气道呼吸机中心静脉置管导尿管类型上呼吸机 时间脱呼吸机 时间部位导管类型插管时间拔管时间类型插管时间拔管时间转出ICU带管情况是/否；带管类型气道/呼吸机/中心静脉导管/尿管ICU导管相关性感染：类型呼吸机相关性肺炎/中心静脉导管相关性血流感染/尿管相关性感染感染日期导管使用日症状、体征：实验室证据：送检日期1送检日期2标本名称1标本名称2药敏结

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