儿童感染性休克诊断与治疗PPT学习教案

1、会计学1儿童感染性休克诊断与治疗儿童感染性休克诊断与治疗 携手同心携手同心 抗击抗击EV71第1页/共56页主要内容主要内容一、一、 脓毒症与感染性休克流脓毒症与感染性休克流行病学行病学二、二、 SIRSSIRS与感染性休克与感染性休克三、三、 感染性休克治疗感染性休克治疗四、四、 重要器官功能维护重要器官功能维护第2页/共56页主要内容主要内容一、一、 脓毒症与感染性休克流行病学脓毒症与感染性休克流行病学二、二、 SIRSSIRS与感染性休克与感染性休克三、三、 感染性休克治疗感染性休克治疗四、四、 重要器官功能维护重要器官功能维护第3页/共56页脓毒症是急诊医学关注的热点脓毒症是急诊医学关

2、注的热点n成人成人 严重感染的患者不断增加严重感染的患者不断增加 发病率每年上升发病率每年上升1.5%-8.0% 1000人有人有3人患严重感染性疾病人患严重感染性疾病 第第10位的致死原因位的致死原因,每小时死每小时死25人人n儿童儿童 脓毒症是小儿死亡的常见原因脓毒症是小儿死亡的常见原因 第4页/共56页脓毒症发病率与病死率脓毒症发病率与病死率儿童儿童n美国美国 每年有每年有4万多名严重脓毒症患儿万多名严重脓毒症患儿 婴儿死因第婴儿死因第4位位 儿童死因第儿童死因第3位位n美国美国 儿童严重脓毒症病死率儿童严重脓毒症病死率 上世纪上世纪60年代年代 97% 90年代年代 9% 每年死亡每年

3、死亡4300例例 占全美国病死儿童的占全美国病死儿童的7%第5页/共56页脓毒症经济负担重脓毒症经济负担重n美国公立医院美国公立医院 每年费用每年费用 超过超过23亿美元亿美元n国内大医院国内大医院 重症肺炎住院重症肺炎住院1例例 4000-6000元元第6页/共56页主要内容主要内容一、一、 脓毒症与感染性休克流脓毒症与感染性休克流行病学行病学二、二、 SIRSSIRS与感染性休克与感染性休克三、三、 感染性休克治疗感染性休克治疗四、四、 重要器官功能维护重要器官功能维护第7页/共56页感染性休克（脓毒性休克）定义感染性休克（脓毒性休克）定义n术语含义不清术语含义不清 败血症休克败血症休克

4、败血症败血症(septicemia) 菌血症菌血症(bacteremia) 毒血症（毒血症（toxemia） 脓毒症（脓毒症（sepsis） n2004年前年前 脓毒症的定义比较混乱脓毒症的定义比较混乱 第8页/共56页脓毒症定义历史背景脓毒症定义历史背景儿童儿童n2002年年 国际儿科界脓毒症会议国际儿科界脓毒症会议（得克萨斯）（得克萨斯） 五国（加拿大五国（加拿大 法国法国 荷兰荷兰 美国美国 英国英国)专家专家n明确以下概念明确以下概念n 感染（感染（infection）n 脓毒症（脓毒症（sepsis）n 严重脓毒症（严重脓毒症（severe sepsis）n 脓毒性休克（脓毒性休克（

5、septic shock）n 器官功能障碍（器官功能障碍（organ dysfunction）经经3年讨论于年讨论于2005年年1月公开发表月公开发表第9页/共56页脓毒症及感染性休克（脓毒性休克）脓毒症及感染性休克（脓毒性休克）n脓毒症（脓毒症（Sepsis） 感染引起的全身炎症反应综合征感染引起的全身炎症反应综合征 （SIRS）n感染性休克或脓毒性休克（感染性休克或脓毒性休克（Septic Shock） 脓毒症出现循环功能障碍脓毒症出现循环功能障碍第10页/共56页概念的进展概念的进展n炎性介质失控炎性介质失控 逐级放大逐级放大 连锁反应连锁反应 损伤细胞膜损伤细胞膜 影响细胞代谢影响细胞

6、代谢 器官缺血器官缺血 血流动力学不稳定血流动力学不稳定 组织器官损伤组织器官损伤n感染发展过程中机体是受害者和积极参与者感染发展过程中机体是受害者和积极参与者n临床过程：临床过程： 脓毒症脓毒症Sepsis(感染感染+SIRS) 严重脓毒症严重脓毒症Severe Sepsis（全身性感染）（全身性感染） 感染性休克感染性休克 多器官功能障碍（多器官功能障碍（MODS） 第11页/共56页感染性休克的诊断感染性休克的诊断 （中华儿科学会急诊组；中华急诊学会儿科组）（中华儿科学会急诊组；中华急诊学会儿科组）n感染性休克早期（代偿期）：感染性休克早期（代偿期）：6项选项选3项项 意识改变意识改变

7、皮肤改变皮肤改变 心率、脉搏、呼吸心率、脉搏、呼吸 毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间 尿量尿量 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 n感染性休克晚期（失代偿期）感染性休克晚期（失代偿期） 血压下降血压下降 （尿量，毛细血管再充盈时间比国外宽）（尿量，毛细血管再充盈时间比国外宽）第12页/共56页循环功能障碍指标比较循环功能障碍指标比较 尿量尿量 毛细血管再毛细血管再充盈时间充盈时间国外国外 5s中国中国 7.15的成年感染性休克患者，的成年感染性休克患者，不推荐使用碳酸氢钠不推荐使用碳酸氢钠n儿童：在保证通气前提下，可根据血气分儿童：在保证通气前提下，可根据血气分析结果给予碳酸氢钠，使析结果给予碳酸

8、氢钠，使pH达达7.25即可即可第25页/共56页2. 血管活性药物血管活性药物n指征指征 液体复苏基础上休克难以纠正，血压液体复苏基础上休克难以纠正，血压仍低或仍有明显灌注不良表现仍低或仍有明显灌注不良表现n首选多巴胺首选多巴胺n多巴胺疗效不满意，应根据临床表现换用多巴胺疗效不满意，应根据临床表现换用肾上腺素、去甲肾上腺素等其他血管活性肾上腺素、去甲肾上腺素等其他血管活性药物药物 第26页/共56页危重肠道病毒（危重肠道病毒（EV71） Innotropes高心率高心率+低血压低血压 米力侬多巴胺米力侬多巴胺 米力侬多巴胺肾上腺素（特别适用于心肺复苏后）米力侬多巴胺肾上腺素（特别适用于心肺复

9、苏后） 以上效果不明显时可加用以上效果不明显时可加用654-2低心率低心率+低血压低血压 肾上腺素多巴胺（特别适用于心肺复苏后）肾上腺素多巴胺（特别适用于心肺复苏后） 以上效果不明显时可加用以上效果不明显时可加用654-2高血压高血压+高心率（高心率（HR180200/min）+循环不良循环不良 米力侬酚妥拉明米力侬酚妥拉明 米力侬硝普纳米力侬硝普纳 以上效果不明显时可加用以上效果不明显时可加用654-2 Copyright 2010by Dr. yucai Zhang 第27页/共56页3. 控制感染控制感染n 合理使用抗生素合理使用抗生素 抗生素倒阶梯治疗，先根据经抗生素倒阶梯治疗，先根据

10、经验使用高级抗生素，病情好转或验使用高级抗生素，病情好转或明确病原时调整治疗。明确病原时调整治疗。n 病灶清除病灶清除第28页/共56页4. 纠正凝血障碍纠正凝血障碍n 早期早期 小剂量肝素小剂量肝素 5-10IU/kg 6小时小时1次次n DIC 常规治疗常规治疗第29页/共56页5. 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素n 指征指征 “对重症休克疑有肾上腺皮质功能低下对重症休克疑有肾上腺皮质功能低下（如流脑）、（如流脑）、ARDS、长期使用激素或出现、长期使用激素或出现儿茶酚胺抵抗性休克时可以使用儿茶酚胺抵抗性休克时可以使用 ”第30页/共56页20世纪世纪90年代前年代前20世纪世纪90年代后年

11、代后药物药物HC、甲强、地米、甲强、地米HC剂量剂量大剂量（多为冲击量）、工业剂量大剂量（多为冲击量）、工业剂量小剂量（应激量）、超生理剂量小剂量（应激量）、超生理剂量疗程疗程短短 通常通常1剂或剂或 在第一个在第一个24小时内给数剂小时内给数剂最长最长 用用48小时小时长，多长，多3天天对象对象难治性休克难治性休克早期早期ARDS预防用药预防用药严重脓毒症无或轻度休克严重脓毒症无或轻度休克感染性休克早期感染性休克早期儿茶酚胺依赖性感染性休克晚期儿茶酚胺依赖性感染性休克晚期ARDS晚期晚期给药时机给药时机早期早期早期及晚期早期及晚期疗效疗效荟萃分析提示无益、甚至有害荟萃分析提示无益、甚至有害至

12、少有至少有8篇文献报告疗效较好，篇文献报告疗效较好，无荟萃分析无荟萃分析第31页/共56页肾上腺功能状态的判断肾上腺功能状态的判断 Crit Care Med , 2005; 33:855859 第32页/共56页主要内容主要内容一、一、 脓毒症与感染性休克流脓毒症与感染性休克流行病学行病学二、二、 SIRSSIRS与感染性休克与感染性休克三、三、 感染性休克治疗感染性休克治疗四、四、 重要器官功能维护重要器官功能维护第33页/共56页1.脓毒症脓毒症呼吸窘迫综合征（呼吸窘迫综合征（ARDS）第34页/共56页严重脓毒症和感染性休克患者中，约严重脓毒症和感染性休克患者中，约50 发生发生ALI

13、/ARDS 感染性休克，及时充分的液体治疗与病死感染性休克，及时充分的液体治疗与病死 率的降低显著相关率的降低显著相关感染性休克强调早期干预及早期容量复苏感染性休克强调早期干预及早期容量复苏Sepsis相关性相关性ARDS第35页/共56页ARDS发病机制示意图（发病机制示意图（1）第36页/共56页ARDS发病机制示意图（发病机制示意图（2）第37页/共56页限制液体输注或使用利尿减轻肺水肿可能会导限制液体输注或使用利尿减轻肺水肿可能会导 致心输出量下降，导致器官灌注不足致心输出量下降，导致器官灌注不足ALI/ARDS患者的液体管理必须考虑到循环与患者的液体管理必须考虑到循环与 肺水肿之间的

14、平衡肺水肿之间的平衡休克容量负荷不足时首先进行容量复苏，循休克容量负荷不足时首先进行容量复苏，循环环 稳定后以限制液体输入为主稳定后以限制液体输入为主Sepsis相关性相关性ARDS第38页/共56页例例1. 肾病，重症肺炎，肾病，重症肺炎，ARDSMV参数：参数：Vt ：68ml/kg， PEEP：12cmH2O FiO2 ：7090%血压：血压： 正常范围（多巴胺维持）正常范围（多巴胺维持）PO2/ FiO2：90140尿量：尿量： 正常范围正常范围心功能：心功能： EF6069%CVP： 610cmH2O胸片：胸片： 双肺渗出，间质改变双肺渗出，间质改变第39页/共56页图图1-1. 入

15、入PICU第第4日，病情进一步加重，双肺广泛渗出，心影欠清楚。日，病情进一步加重，双肺广泛渗出，心影欠清楚。临床：临床：意识丧失意识丧失MV参数上调，参数上调，PEEP20CVP 2 cmH2O尿量减少尿量减少血压血压 4050/0 mmHgEF 60%第40页/共56页休克救治休克救治4h后胸片后胸片“白肺白肺”，心影，心影不清不清MV参数：参数： Vt ：8ml/kg， PEEP：22cmH2O FiO2 ：95%T SO2： 6065% pO2/ FiO2：41第41页/共56页CVVH实景实景 Copyright 2010by Dr. yucai Zhang CBF：脱水量：脱水量 3

16、00ml/h 200ml/h 100ml/h 80ml/h第42页/共56页CVVH 6h 胸片胸片病情加重时病情加重时休克抢救中休克抢救中第43页/共56页 Copyright 2010by Dr. yucai Zhang 床旁心功能监测床旁心功能监测至今没有一种监测手段能非常适应临床救至今没有一种监测手段能非常适应临床救治治ARDS需要：包括尿量、心功能、需要：包括尿量、心功能、CVP、血压等血压等第44页/共56页临床个体化综合判断最重要！临床个体化综合判断最重要！第45页/共56页2. 脓毒症脓毒症合并合并 胃肠功能障碍胃肠功能障碍第46页/共56页肠道缺血缺氧肠道缺血缺氧时超声下见粘

17、时超声下见粘膜脱落剥离膜脱落剥离第47页/共56页第48页/共56页2008年严重脓毒症及脓毒性休克治疗指南（儿童年严重脓毒症及脓毒性休克治疗指南（儿童胃肠损害）胃肠损害）Crit Care Med，2008儿童胃肠出血发生率与成人相似。成人胃肠出血的儿童胃肠出血发生率与成人相似。成人胃肠出血的主要危险因素是：凝血机制障碍和机械通气。儿童主要危险因素是：凝血机制障碍和机械通气。儿童主要在机械通气情况使用主要在机械通气情况使用H2阻滞剂，疗效未明确阻滞剂，疗效未明确第49页/共56页2008年严重脓毒症及脓毒性休克年严重脓毒症及脓毒性休克治疗指南（胃肠损害部分）治疗指南（胃肠损害部分）Crit Care Med，2008推荐对成人严重脓毒症患者使用推荐对成人严重脓毒症患者使用H2受体阻滞剂或质子泵抑受体阻滞剂或质子