个案护理房间隔缺损

1、心血管外科个案护理房间隔缺损(ASD)为临床上常见的先天性心脏畸形，是原始房间隔在胚胎发育过程中出现异常，致左.右心房之间遗留孔隙房间隔缺损可单独发生，也可与其他类型的心血管 畸形并存，女性多见，男女之比约1：3由于心房水平存在分流，可引起相应的血流动力学异常.基础资料：姓名：彭*出生地：重庆性别：女职业：不详年龄：23岁入院日期：2019-11-11 10:39 民族：汉记录日期：2019-11-11 11:35 婚姻状况：已婚病史陈述者：患者本人诊断1先天性心脏病(1) 房间隔缺损(继发孔型)(2) 肺静脉异位引流(3) 二尖瓣、三尖瓣关闭不全(轻度)(4) 肺动脉髙压(中度)(5) 心功

2、能I【级2药物引产术后主诉浮肿、尿少2年，咳嗽伴气促2周。现病 史患者于1月余余前孕检时发现房间隔缺损，无胸闷、胸痛，无心悸、呼吸困难，无寒战、高热，无头晕、头痛，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹 胀，无双下肢水肿。无口屈发纟甘，为求进一步治疗收入我院，门诊以"先天性心脏病、房间隔缺损(继发孔型)"收住我科。自发病以来，病人精 神状态良好，体力情况良好，食欲食量良好，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。自发病以来，病人精神状态良好，体力情 况良好，食欲食量正常，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。既往 史否认肝炎、结核、传染病史，否认髙血压、糖尿病史

3、，自诉42天前于我院行药物引产手术，否认外伤史，否认输血史、否认食物、药物过敏史， 预防接种史不详。个人 史生于重庆，久居当地，无疫区、疫情、疫水接触史，无吸烟、饮洒史。婚育 史配偶健在，暂未生育。家族 史父母健在，否认家族有类似疾病、否认家族遗传性病史、否认家族免疫性病史、否认家族精神性病史、否认家族性肿瘤病史。体征体温：36.0°C 脉搏：80次/分 呼吸：18次/分 左上肢血压:120/80nunHg, Sao2:99%,左下肢血压:120/80mmHg, Sao2:99%,右上肢血压:120/80 , Sao2:99% 右下肢血压：120/80mmHg, Sao2:99%0发

4、冇正常，营养良好，正常而容，表情自如，自动体位，神志淸楚，精神状态良好，查体合 作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下岀血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常皮下无水肿，无肝掌.蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，睡孔等大同圆，直径约3mm,对光反射灵敏，外耳道无 异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绡，口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常，伸 舌无偏斜、震颐，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉 回流征阴性

5、，甲状腺无肿大，无压痛、震颐、血管杂音。胸娜未见异常，胸竹无压痛，乳房正常对称。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语 颤未见异常。叩诊淸音，呼吸规整，双肺呼吸音淸晰，双肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界 未见异常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹 部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，胆囊未触及.Murphy氏征阴性，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。肛门外 生殖器未查。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未

6、见异常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未 见异常，双侧胧二、三头肌腱反射未见异常，双侧膝、跟腱反射未见异常，双侧Babinski征阴性。辅助 检査2019-09-23超声先天性心脏病 房间隔缺损（继发孔型）； 二尖瓣、三尖瓣关闭不全（轻度） 过肺动脉瓣血流速度增快： 右心增大，肺动 脉稍宽，肺动脉髙压（中度）： 左房增大，左室收缩功能正常。双侧颈动脉超声未见明显异常。双侧颈动脉超声未见异常：2019-10-09超声子 宫增大：宫腔异常回声。双附件区未见明显异常。专科 检查心前区饱满，心尖搏动未见异常，位于血件左缘第5肋间，左锁竹中线内侧1.5cm。触诊心尖搏动位于胸计左缘第5肋间，左锁柠中线内

7、侧1.5cm, 未触及收缩期、舒张期粗震颤，听诊心率80次/分，律齐，未闻及早搏，心音可，血恃左缘第2-3肋间可闻及收缩期隆隆样杂音。无异常血管征、 大血管枪击音、Durozize -重杂音、水冲脉、毛细血管搏动、脉搏短细、奇脉、交替脉、其他。护理 评估意识状态：呼之能应，对答切题：最常用语言/语种：粵语，语言表达：淸楚：饮食：自行进食，无咀嚼困难：口腔黏膜：完整，无吞咽困难，无 呛咳；营养风险初筛：正常：睡眠：正常；排尿：正常；排便：正常（1次/天）：四肢活动：自如：自理能力：完全自理；皮肤状况：完整：嗜好： 吸烟:无：嗜洒:无：伤口：无；造痿：无；留置引流管：无：疼痛：无；中心静脉导管：无

8、；输液港：无：其它症状和体征：无。诊疗 计划1、检査计划：完善BCA、PAT、肝肾功能、免疫常规、乙肝两对半、1血糖等实验室检查，完善胸片、ECG、心脏彩超检查。2、治疗计划：予强心、利尿、吸氧、降肺动脉压对症治疗，择期行手术治疗。3、病情告知和知情告知：患者有肺动脉高压，有缺氧发作可能，可导致想者死亡。护理问护理依据护理目标护理措施效果评价1、疼痛与组织损伤有关症状减轻1、分散注意力，与患者聊天；2、听音乐；3、使用止 痛泵。疼痛得到 缓解2、清理呼吸道无效与术后伤口疼痛有关肺部听诊痰鸣音减少1、氨渙索注射液一天三次加管；2、雾化吸入一天四次；3、加强肺部体疗。肺部听诊痰鸣音较少3、有血 压

9、升高 的危险与心率增快有关维持血压在90-100MMI1U（；1、遵医嘱给予心电监测，降压治疗（硝酸甘油，口服降 压药）；2、术后前两天减少翻身、拍背，避免血压增 咼。血压在90-100MMI1G/45-60MMIIG4、有感 染的风 险与机体免疫力下降有关体温正常，伤口干燥、无渗血渗液1、减少陪员；2、按时测量生命体征；3、定期病房消 毒；4、严格无菌操作。体温正 常，伤 口 干 燥、无 渗血渗 液5有心律失常的危险与缺氧、岀血、水电解质酸碱失衡有关心率在正常范围1、按时服用口服药；2、严密监测心率变化。心率在正常范围出院：2019-11-29出院诊 断1.先天性心脏病(1) 房间隔缺损(继发孔型)(2) 肺静脉异位引流(3) 二尖瓣、三尖瓣关闭不全(轻度)(4) 肺动脉髙压(中度)(5) 心功能II级2.药物引产术后出院健 康教育1、注意休息，适当做有氧运动；2、保持室内空气新鲜；3、保证充足营养，少食多餐