诊断学_考试重点

1、 发热分为感染性发热和非感染性发热非感染性发热原因：无菌性坏死物质吸收抗原抗体反应内分泌与代谢障碍皮肤散热减少体温调节中枢功能失常自主神经功能紊乱咳嗽：湿性咳嗽常见于慢性阻塞性肺病（COPD）、肺脓肿、支气管扩张症、肺炎、空洞型肺结核等，犬吠样咳嗽常见于喉部疾患、气管异物、气管肿瘤或气管受压，阵发性咳嗽见于百日咳、支气管内膜结核等，夜间咳嗽明显常见于左心衰竭及肺结核痰的颜色：铁锈色肺炎链球菌肺炎，粉红色泡沫样急性肺水肿，黄色呼吸系统化脓性感染，黄绿色或翠绿色铜绿假单孢菌（绿脓杆菌）肺炎，砖红色肺炎克雷白杆菌肺炎，果酱样肺吸虫病，灰色或黑色各种尘肺24小时内咯血量少于100ml者为小量咯血，10

2、0500ml者为中量咯血，大于500ml或一次咯血量大于100ml者为大量咯血。肺结核是我国咯血最常见病因。心绞痛、急性心肌梗死的疼痛常位于心前区或胸骨后，心绞痛常呈压榨性痛，急性心肌梗死疼痛更为剧烈并伴有濒死感。面色苍白、大汗、血压下降或休克提示急性心肌梗死、大面积肺栓塞肺源性呼吸困难分为三种：吸气性呼吸困难，常见于喉、气管、大支气管的异物、炎症、水肿、肿瘤阻塞或受压等疾病呼气性呼吸困难混合性呼吸困难心源性呼吸困难表现形式劳累性呼吸困难端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难引起上消化道出血三大原因：消化性溃疡、食管或胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜出血出血量：出血量达5ml以上可出现大便隐血试验阳性，出血量

3、达60ml以上可出现黑粪。胃内蓄积血量达300ml可出现呕血意识障碍分类：以觉醒障碍为主：嗜睡、昏睡、昏迷；觉醒障碍较轻而以意识内容改变为主：意识模糊、谵妄问诊内容：一般项目主诉现病史：起病情况与患病时间、主要症状的特点、病因和诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况既往史个人史婚姻史月经史及生育史家族史体格检查的基本方法：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊叩诊音临床上分为清音、鼓音、过清音、鼓音、实音一般检查包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg即为高血压，血压低于90/60，称为低血压强迫坐位见于心肺功能不全的患者玫瑰疹对伤寒或副伤

4、寒具有诊断意义慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后褪色，称为肝掌在坐卧位或半卧位明显见到颈静脉充盈，称为颈静脉怒张，常见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液及上腔静脉受压甲状腺肿大分为三度：不能看出肿大但能触及者为度；既可看出肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内区域者称为度；肿大超出胸锁乳突肌外缘者为度语颤增强见于肺实变、压迫性肺不张、较浅而大的肺空洞在正常肺泡呼吸音分布的区域内听到了支气管呼吸音，即为病理性支气管呼吸音，亦称管呼吸音，见于肺组织实变、肺内大空洞、压迫性肺不张二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀。见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄甲状腺功能亢进面容：简称甲亢面容。眼裂增大，眼球

5、突出，目光闪烁，呈惊恐貌，兴奋不安，烦躁易怒。见于甲状腺功能亢进症苦笑面容：牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。见于破伤风满月面容：面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮和小须。见于库欣综合征及长期应用肾上腺皮质激素的患者正常心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.51.0cm处，搏动范围的直径约为2.02.5cm震颤也称为猫喘，是用手能触之的一种细微的震动感，为器质性心血管疾病的特征性体征。分为舒张期震颤、收缩期震颤、连续性震颤左心室增大：心浊音界向左下增大，称“靴形心脏”常见于主动脉瓣关闭不全，也称为“主动脉型心脏”。左心房增大：“梨形心脏”常见于二尖瓣狭窄，又称“二尖瓣型心脏”心脏听诊内容包括心率、心律、

6、心音、额外心音、心脏杂音如左右两侧心室活动较正常不同步的时距明显加大，构成第一、第二心音的两个主要组成部分的时距明显延长，则听诊时出现一个心音分裂成两个部分的现象，称为心音分裂在原有两个心音之外，又出现额外的附加心音，称为额外心音心脏杂音产生机制血流加速、瓣膜口狭窄、瓣膜关闭不全、异常通道、心脏内漂浮物用手按压右上腹部淤血肿大的肝脏，可见颈静脉怒张更为明显，称为肝颈静脉反流征，阳性是右心衰竭的重要象征之一。用手指轻压病人指甲床末端，或以干净玻片轻压其口唇黏膜，如见到红白交替的节律性微血管搏动现象，称为毛细血管搏动征，见于脉压增大的疾病，如主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进症、重症贫血和高热等周围

7、血管征包括头部随心脏搏动呈节律性点头运动、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、水冲枪、枪击音和杜氏双重杂音，常见于主动脉瓣关闭不全急性腹膜炎见于腹壁紧张、压痛及反跳痛。溃疡穿孔时，可出现板状强直，叩诊浊音区缩小或消失，听诊肠鸣音减弱或消失肌力：肢体随意运动时肢体产生的收缩力红细胞沉降率：简称血沉，成年男性015mm/h，成年女性020mm/h粒红比值（M：E）正常为2：14：1粒红比值增高见于粒细胞系增生，如化脓性感染、粒细胞性白血病幼红细胞严重减少，如纯红细胞再生障碍性贫血。粒红比值减低或倒置见于幼红细胞增生、粒系细胞减少当尿蛋白定量检查持续超过150mg/24h或者尿蛋白/肌酐比率>20

8、0mg/g，称为蛋白尿离心后的尿沉渣，若每个高倍镜视野红细胞超过3个，尿外观无血色者，称为镜下血尿，离心后每高倍镜视野超过5个白细胞或脓细胞，称镜下脓尿，见于肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎及肾结核等文氏现象：心脏传导系统任何部位的传导逐次减慢，最后发生传导中断，这类传导阻滞现象，称为文氏现象扑翼样震颤：患者两臂向前平伸，使其手和腕部悬空，可出现两手快落慢抬的震颤动作，与飞鸟扑翼相似。常见于全身性代谢障碍，如肝性脑病、尿毒症和肺性脑病等蜘蛛痣：皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，因形似蜘蛛而得名。出现部位多在上腔静脉分布区，常见于慢性肝炎、肝硬化时三凹症：严重的吸气性呼吸困难，由于呼吸肌极度用力，

9、胸腔负压增加，吸气时胸骨上窝，锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，称为三凹症谵妄：是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。表现为意识模糊，定向力丧失，感觉错乱（幻觉、错觉）躁动不安，言语杂乱触觉语颤：被检查者发自声门的语音，产生声震动，并引起胸部组织发生震颤，可以用手在胸壁触及，称为触觉语颤。依据其强弱变化，判断胸部病变的性质潮式呼吸：的特点是呼吸由浅慢逐渐变为深快，由深快逐渐变为浅慢，直至呼吸停止片刻，再开始上述周期性呼吸，形成如潮水涨落的节律，故称为潮式呼吸间停呼吸：有规律的深度相等的呼吸几次之后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始深度相同个呼吸，如此周而复始二尖瓣开瓣音：也称二尖瓣

10、开放拍击音，二尖瓣狭窄时心室舒张期二尖瓣开放中途受阻振动形成。出现在S2之后约0.07s，听诊特点为音调高，历时短促而响亮、清脆，呈拍击样。它的出现表示狭窄的二尖瓣尚具有一定弹性，可作为二尖瓣分离术适应症的参考条件之一病理反射：是指当锥体束损害时，失去了对脑干和脊髓的控制功能，而出现一些正常人所不能见到的反射，又称为锥体束征。包括巴宾斯基证、奥本海姆征，戈登征、查多克征脑膜刺激征：脑膜病变或其附近病变波及脑膜时，使脊神经根受刺激，导致相应肌群反射性痉挛，当牵扯这些肌肉时出现防御反应的现象。包括颈强直、凯尔尼格征、布鲁津斯基征匙状甲（反甲）：指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄，表面粗糙有条纹，似匙

11、状。多见于缺铁性贫血，偶见于风湿热、2等杵状指（趾）：手指或足趾末端呈杵状膨大，称为杵状指（趾）或槌状指（趾）胆酶分离：当肝脏损害严重时，黄疸进行性加深，但酶活性反而降低的现象，称为胆酶分离现象核左移：周围血中杆状核增多（>5%）并可出现晚幼粒、中幼粒及早幼粒等细胞，称为核左移。常见于各种病原体所致的感染（尤其是急性化脓性感染）、大出血、大面积烧伤、大手术、恶性肿瘤晚期等。核右移：正常人外周血中的中性粒细胞以3叶者为主，如5叶者及以上者超过3%，称为核右移。核右移常伴白细胞总数减少，为骨髓造血功能减退、缺乏造血物质或脱氧核糖核酸减少所致。粒：红：指粒细胞系各阶段细胞总和与各阶段幼红细胞总

12、和之比，称为粒红比值（M：E）正常为2：14：1骨髓增生度：成熟红细胞和有核细胞的比例判定骨髓增生程度。移动性浊音：当腹腔内有较多游离液体（超过1000ml）时，如病人取仰卧位，叩诊脐部呈鼓音，腹部两侧呈浊音；侧卧位时，下腹部呈浊音，上侧腹部呈鼓音。这种因体位不同而出现浊音区变动的现象，称为移动性浊音夜间阵发性呼吸困难：左心衰竭时，常出现阵发性呼吸困难，多在夜间熟睡中发生，病人在熟睡中突感胸闷憋气，被迫坐起，惊恐不安。重叠性奔马律：由舒张早期奔马律和舒张晚期奔马律在心率相当快时相互重叠所致隐性黄疸：当血清中胆红素浓度增高，但在17.134.2mol/L以内，临床上无肉眼黄染，称隐形或亚临床黄疸

13、白细胞计数（WBC）：是测定血液中各种白细胞的总数白细胞分类计数（DC）：是将血液制成图片，经染色后在油镜下进行分类，求得各种类型白细胞的比值（百分数）脉压：收缩压与舒张压之差称为脉压稽留热：体温持续在3940以上，达数天或数周，24小时内体温波动不超过1。常见于肺炎链球菌肺炎、伤寒及斑疹伤寒高热期弛张热：体温持续在39以上，24小时内体温波动在2以上，但都高于正常体温。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等Kussmaul呼吸：尿毒症、糖尿病合并代谢性酸中毒时，血中酸性代谢产物增加，刺激颈动脉体、主动脉体的化学感受器，或直接兴奋呼吸中枢，引起伴有鼾音的深大而规则的呼吸，称酸中毒大呼吸

14、（Kussmaul呼吸）牵涉痛：指内脏性疼痛牵涉到身体表面部位，及内脏感觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛管型：是蛋白质或细胞或碎片在肾小管、集合管中凝结而成的圆柱状蛋白聚合体房颤的心电图表现与听诊特点有哪些房颤的心电图表现：P波消失代之以大小不等、间距不均、形态各异的心房颤动波（f波），f波德频率为350600次/分RR间距绝对不规则QRS波群形态一般与正常窦性者相同。临床听诊特点主要为：心室率完全不规则第一心音强弱不等脉搏短绌。试述运动功能检查中肌力的检查方法、分级方法以及中枢性瘫痪和周围性瘫痪的鉴别检查方法：检查时让被检查者随意活动各关节，观察其肌力和活动范围检查者也可

15、从相反方向测试被检查者对阻力的克服力量，并注意两侧对比。肌力分为05级：0级完全瘫痪，肌肉无任何收缩现象；1级肌肉轻微收缩，但不能活动关节；2级肌肉收缩可引起关节活动，但肢体不能抬离床面；3级肢体能抬离床面，但不能克服阻力；4级能做克服阻力的运动；5级正常肌力。中枢性瘫痪：病变部位在上运动神经元，包括中央前回、皮质脑干束和皮质脊髓束等受损。表现特点为：肌张力增高深反射增强或亢进病理反射阳性，但可有失用性萎缩。周围性瘫痪：病变部位在下运动神经元，包括脊髓前角细胞及周围神经受损，在脑干为各脑神经核及其神经纤维受损。表现特点为：肌张力减低深反射、浅反射减弱或消失病理反射阴性有明显肌肉萎缩试述主动脉瓣

16、关闭不全的体征视诊：面色较苍白，颈动脉搏动明显；可见点头运动、毛细血管搏动征；心尖搏动向左下移位，范围较广触诊：心尖搏动向左下移位，呈有力的抬举性，有水冲脉叩诊：心浊音向左下扩大，心腰明显，呈靴形听诊：心尖部第一心音减弱，主动脉瓣区第二心音减弱或消失，在主动脉瓣区听到叹气样舒张期杂音，并向心尖部传导；如有相对性二尖瓣关闭不全，在心尖部可听到柔和的吹风样收缩期杂音；如有相对性二尖瓣狭窄，可在心尖区听到柔和的舒张中期隆隆样杂音；可听到动脉枪击音及Duroziez双重杂音试述二尖瓣狭窄的体征有哪些1）视诊：可有双面颊暗红，称为二尖瓣面容，心尖搏动可由于右心室增大向左移2）触诊：心尖可触及舒张期震颤3

17、）叩诊：心浊音界早期向左，以后也向右扩大，心腰部膨出，呈梨形 4）听诊：心尖区舒张中晚期隆隆样杂音，局限于心尖部，呈递增型，左侧卧位清晰心尖区拍击性S1开瓣音P2亢进、分裂格斯杂音：即肺动脉瓣区舒张期杂音（肺动脉扩张相对性肺动脉关闭不全）三尖瓣区吹风样SM（右心室扩大相对性三尖瓣关闭不全）三种黄疸的鉴别（溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁郁积性黄疸）浅表淋巴结肿大的临床意义局限性淋巴结肿大见于非特异性淋巴结炎、淋巴结结核、转移性淋巴结肿大全身淋巴结肿大常见于传染性单核细胞增多症、淋巴细胞型白血病、淋巴瘤和系统性红斑狼疮乳癌的表现皮肤呈橘皮样单侧乳房表浅静脉扩张近期发生的乳头内陷或位置偏移乳头有血性分泌

18、物乳房变为较坚硬而无弹性一般无压痛乳房肿块触诊应注意哪些部位：必须指明包块的确切部位。一般包块的定位方法是以乳头为中心，按时钟钟点的方位和轴向予以描述。此外还应做出包块与乳头间距离的记录，使包块的定位确切无误大小：必须描写其长度、宽度和厚度，以便为将来包块增大或缩小时进行比较外形：包块的外形是否规则，边缘是否迟钝或与周围组织粘连固定。大多数良性肿瘤表面多光滑规整，而恶性肿瘤则凹凸不平，边缘多固定。然而，必须注意炎性病变亦可出现不规则的外形硬度：包块的软硬度必须明确叙述。一般可描写为柔软的、囊性的、中等硬度或极硬等。良性肿瘤多呈柔软或囊性感觉；坚硬伴表面不规则者多提示恶性病变。但坚硬区亦可由炎性

19、病变所引起压痛：必须确定包块是否具有压痛及其程度。一般炎性病变常表现为中度至重度压痛，而大多数恶性病变压痛则不明显活动度：确定病变是否可自由移动，如仅能向某一方向移动或固定不动，则应明确包块系固定于皮肤、乳腺周围组织抑或固定于深部结构乳房触诊后，还应仔细触诊腋窝、锁骨上窝及颈部的淋巴结有否肿大或其它异常。因此处常为乳房炎症或恶性肿瘤扩展和转移的所在试述咯血与呕血的鉴别要点病史：有呼吸系统和心脏病史常有上消化道疾病或肝胆病史。出血前症状：咯血前常觉喉痒伴有咳嗽等呕血前常有上腹不适，伴有恶心、呕吐等。出血方式：咳出呕出。出血颜色：血色鲜红，呈泡沫状，可混有痰液血色暗红色或咖啡色，无泡沫，可混有胃内

20、容物。酸碱反应：碱性酸性。出血后：咯血后持续数天痰中带血无血痰。黑粪：血不咽下咋无黑便常有柏油样黑便心性水肿与肾性水肿的鉴别水肿发生的快慢：逐渐形成迅速形成。水肿开始部位：从下肢开始而遍及全身从眼睑、颜面开始而遍及全身。水肿性质：质较坚硬，移动性小质较软，移动性大。其他临床表现：心脏扩大、心脏杂音、肝脏肿大、颈静脉怒张、肝颈静脉反流征阳性等高血压、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改变等。超声检查心脏扩大或心包病变，下腔静脉增宽肾脏大小改变，肾实质弥漫性病变何为中性粒细胞核左移，临床意义如何周围血中杆状核增多（>5%）并可出现晚幼粒、中幼粒及早幼粒等细胞，称为核左移。常见于各种病原体所致的感染、

21、大出血、大面积烧伤、大手术、恶性肿瘤晚期等。核左移伴白细胞总数增多，常见急性化脓性感染，表示骨髓造血功能旺盛。白细胞总数降低而核左移显著，说明感染极为严重。触到腹部包块后应描述哪些内容部位：一半多源于该区脏器的病变大小：应准确测量包块的纵径、横径和前后径形态：注意包块的形态，轮廓是否清楚，表面是否光滑，边缘是否规则，有无切迹等质地：实质性包块，质地可能柔软、中等硬或坚硬，见于炎症、结核和肿瘤压痛：炎性包块压痛明显，而肿瘤的压痛则轻微或不明显搏动移动度：肝、胆囊、胃、脾、肾或其他包块，可随呼吸上下移动与邻近器官的关系：触及包块还应确定与邻近皮肤、腹壁和脏器的关系试述心脏听诊的瓣膜听诊区的位置及心

22、脏杂音的是如何分级的1）二尖瓣听诊区：一般在心尖部，即第5肋间左锁骨中线内侧主动脉瓣听诊区：胸骨右缘第2肋间隙及胸骨左缘第3、4肋间处，后者通常称为主动脉瓣第二听诊区肺动脉瓣听诊区：在胸骨左缘第二肋间隙处三尖瓣听诊区：在胸骨体下缘近剑突稍偏右或稍偏左处2）舒张期杂音不分级，收缩期杂音一般分为6级：1级很微弱，占时很短，须仔细听诊才能听到。2级较易听到弱杂音。3级中等强度的杂音。4级较响亮的杂音，常伴有震颤。5级很响亮的杂音，震耳，但听诊器离开胸壁则听不到，有强烈的震颤。6级极响，听诊器距胸壁尚有一定的距离时亦可听到，有强烈的震颤血沉病理性增快临床意义各种炎症：如细菌性急性炎症、风湿热和结核病活

23、动期组织损伤及坏死：如较大的手术创伤、心肌梗死恶性肿瘤恶性肿瘤血沉常增快，与肿瘤分泌糖蛋白、肿瘤组织迅速坏死、继发感染及贫血等有关各种原因导致的高球蛋白血症：如多发性骨髓瘤、系统性红斑狼疮、肝硬化等贫血：血红蛋白低于90g/L，血沉可增快，并随贫血加重而增快第一心音与第二心音的区别心音特点：音强、调较低，时间较长音弱，音调高，时间较短。最强部位：心尖部心底部。与心尖搏动、颈动脉搏动的关系：与心尖搏动同时出现，与颈动脉搏动也几乎同时出现出现于心尖搏动之后。与心动周期的关系：第一心音与第二心音之间的间隔（收缩期）较短第二心音与下一心动周期第一心音的间隔（舒张期）较长触到肝脏后应详细描述哪些内容1）

24、大小肋下右锁骨中线上肋下缘至肝下缘的距离（cm）剑下：前正中线上剑突下至肝下缘的距离（cm）指平静呼吸时，应同时扣出肝上界，以排除腹腔内脏下垂及胸腔病变膈肌下移所引起的肝下移。弥漫性肝脏肿大见于肝炎、脂肪肝、肝淤血、早期肝硬化、白血病、血吸虫病等；局限性肝脏肿大见于肝脓肿、肝囊肿（包括肝包虫病）、肝肿瘤等并常能触及或看到局部膨隆。肝脏缩小见于急性和亚急性肝坏死、晚期肝硬化2）质地：肝脏质地一般分为质软、质韧、质硬三级。正常肝脏质地柔软，如触口唇；急性肝炎及脂肪肝时质地稍韧；慢性肝炎质韧，如触鼻尖；肝硬化质硬，肝癌质地最硬，如触前额。肝脓肿或囊肿有积液时呈囊性感，大而浅者可能触到波动感3）表面形

25、态及边缘：注意表面是否光滑，有无结节，边缘是否整齐及厚薄。4）压痛：正常肝脏无压痛。当肝包膜有炎性反应或因肝大被绷紧，则肝有压痛。急性肝炎、肝淤血时常有弥漫性轻度压痛；较表浅的肝脓肿有局限性剧烈的压痛5）搏动：扩张性搏动：三尖瓣关闭不全传导来的搏动：左肝肿大压在腹主动脉上（向前搏动）或右心室增大（向下搏动）肝颈静脉反流征阳：右心室衰竭引起肝淤血肿大6）肝区摩擦感：正常时掌下无摩擦感，肝周围炎时因其表面与邻近腹膜有炎性渗出物而变得粗糙，两者相互摩擦产生振动可用手触知，为肝区摩擦音试述正常呼吸音及其特点支气管呼吸音：是由呼吸道吸入或呼出的气流在声门及气管、支气管内形成的湍流和摩擦所产生的声音。声音

26、颇似将舌抬高后张口呼吸时所发出的“哈”音，呼吸音强、调高，吸气时弱而段，呼气时强而长。正常人在喉部、胸骨上窝、背部第6颈椎至第2胸椎附近都可听到肺泡呼吸音：肺泡的弹性变化和气流的振动是肺泡呼吸音的产生机制。声音很像上齿咬下唇呼吸时发出的“夫”音，声音柔和而有吹风性质。吸气音较呼气音强、音调更高，时效更长。正常人除了上述支气管呼吸音的部位和支气管肺泡呼吸音的部位外，其余肺部都可听到肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音：亦称混合呼吸音，这种呼吸音是支气管呼吸音与肺泡呼吸音的混合音。吸气和呼气时的强弱、音调、长短大致相等。在胸骨角附近、肩胛间区的第3、4胸椎水平及右肺尖可以听到简述漏出液和渗出液的鉴别要点骨髓

27、增生程度的分级（成熟红细胞：有核细胞有核细胞占全部细胞百分比常见病因）极度活跃1：1>50各型白血病，特别是慢性粒细胞白血病明显活跃10：1>10增生性贫血、各型白血病、骨髓增殖性疾病活跃20：1110正常骨髓、某些贫血减低50：10.51飞重型再生障碍性贫血、粒细胞减少或缺乏症明显减低300：1<0.5重型再生障碍性贫血、骨髓坏死1，以发热为诉的问诊要点包括哪些？答：1）应注意询问与感染有关的病史，诱因，和发病情况，患病以来的一般情况，并注意发病的季节和地区；2）发热时间的长短与起病缓急和发热程度；3）剔温变化规律并分析热型；4）伴随症状，如：寒战，意识障碍，咳嗽，咳痰，腹

28、泻，尿路感染，皮疹，结膜充血，肝脾肿大等；2，简述二尖瓣狭窄的体征答：视诊：可出现双颊暗红，称二尖瓣面容，由于右心室增大，心尖搏动可向左移；触诊：心尖可触及舒张期震颤；扣诊：轻度狭窄者，心界正常。随狭窄加重，左房，肺动脉及右心室增大与增宽，心浊音界可呈梨形，心尖稍向左增大，心腰消室，胸骨左缘第三肋间浊音界增宽；听诊：心尖区S1亢进，有局限形舒张中晚期隆隆样杂音，于舒张期递增，左侧卧位更加清晰，心尖内侧可闻开瓣音，提示单纯二尖瓣狭窄或二尖瓣狭窄围住瓣叶弹性及活动尚好。肺动脉瓣区S2亢进，分裂，可有相对性收缩期吹风样杂音；严重肺动脉瓣区可问及舒张期杂音，称GRANHAM STELL杂音。晚期病人可

29、见心房颤，心音强弱不等，心率绝对不规则，有脉搏短促。3，颅神经分布及其核位置答：1）嗅神经， 传导嗅觉感受器在鼻粘膜，核位于大脑颞叶；2）视神经， 传导视觉，感受器在视网膜，核位于大脑枕叶；3）动眼神经，滑车神经，展神经，共同支配眼球运动，其核分别位于中脑和脑桥；4）三叉神经，传到感觉为主，头面部；5）面神经，主要支配面部表情肌及舌前2/3的味觉，其核位于脑桥；6）位听神经，感受器在内耳，其核在中枢颞叶；7）舌咽神经和迷走神经，舌咽神经分布在舌后1/3和咽部，软腭和咽肌。迷走神经广泛分布于内脏；8）副神经，分布于胸锁乳突肌和斜方肌，其核受大脑双侧脑神经支配4，漏出液，渗出液的鉴别答：鉴别要点漏

30、出液渗出液原因非炎症所致炎症，肿瘤，化学或物理刺激外观淡黄，浆液性可为血性，脓性，乳糜性等透明度透明或微混多混浊比重低于1.018高于1.018凝固不自凝能自凝粘蛋白定性阴性阳性蛋白定量少于25G/L大于25G/L蛋白数量葡萄糖定量与血糖相近常低于血糖水平细胞计数常<100x106/L500x106/L细胞分类以淋巴，间皮细胞为主不同病因,分别以中性或淋巴细菌检查+细胞学检查+5，心源性，肺源性水肿的鉴别。鉴别点心源性水肿肾源性水肿开始部位从足部开始，向上延及全身眼睑，颜面开始，蔓延至全身发展快慢发展非常缓慢发展迅速水肿性质比较坚实，移动性较少质软而移动性大伴随症状伴有心功不全病征：如心

31、脏增大，心脏杂音，肝肿大，经脉压升高等高血压，蛋白尿，血尿，管型尿超声检查心脏扩大或心包病变，下腔静脉增宽肾脏大小改变，肾实质弥漫性变6，肺气肿，气胸，胸腔积液的体征答：1）肺气肿体征：视诊：胸廓呈桶状，肋间隙增宽，呼吸运动减弱；触诊：气管居中，触觉语颤减弱；扣诊：双肺扣诊呈过清音，心脏浊音界缩少或扣不出，肝浊音界和肺下界下移，肺下界移动度减少；听诊：肺泡呼吸音皮片减弱且呼气延长，听觉语音减弱，心音遥远。2）气胸体征：少量胸腔积气者常无明显体征，积气多时，患侧胸廓饱满，肋间隙变宽，呼吸运动度减弱，语音震颤和语音共振减弱或消失，器官，心脏向健侧移位，扣诊患侧呈鼓音，右侧气胸时肝浊音界下移，听诊患

32、侧呼吸音减弱或消失。3）胸腔积液的体征：少量积液:常无明显体征，或仅见患侧胸廓呼吸度减弱；中至大量积液：呼吸浅快，患侧呼吸动力受限，肋间隙丰满，心尖搏动及气管移向健侧，语音震颤和语音共振减弱或消失，在积液区扣得浊音；大量胸腔积液或伴有胸膜粘连的患者，则扣诊为实音，积液区呼吸音和语音共振减弱或消失，在积液区上方有时可听到支气管呼吸音，纤维性胸膜炎的患者可听到胸膜磨嚓音。7，简述腹部触诊的方法和注意事项，答：触诊时，患者一般采取仰卧位，头垫低枕，双手自然平放于躯干两侧，双腿屈曲并稍分开，使腹肌松弛，嘱患者张口缓慢做腹式呼吸，使膈下脏器上下移动以便检查。肝脏，脾脏触诊时还可以采取侧卧位；肾脏触诊时还

33、可以采取坐位或立位；触诊腹部肿瘤时，可采取肘膝位。医生应位于患者右侧，面对患者，前臂与腹部表面呈一水平；触诊时指甲剪断，手要温暖，动作轻柔，由浅入深，先从健康部位开始，逐渐移向病痛区，一般自左下腹开始逆时针方向对腹部各区仔细进行触诊，边触诊边观察患者的表情，以进行比较；对精神紧张或有痛苦者，可采取边触诊边与患者交谈的方式，转移其注意力以减少腹肌紧张。8，器质性，功能性心脏杂音如何鉴别鉴别器质性心脏收缩杂音功能性心脏收缩杂音部位任何瓣膜听诊区肺动脉瓣区或心尖部持续时间长，长占全收缩期，可遮盖S1短，不遮盖S1性质吹风样，粗糙吹风样，柔和传导较广而远比较局限强度常在3/6级以上一般在2/6级以下心

34、脏大小心房，心室增大正常9，以胸痛为主诉的问诊要点答：1）发病年龄与病史2）胸痛的部位3）胸痛的性质，灼痛，压榨性痛，刺痛，濒死感4）胸痛的持续时间5）胸痛的诱因和缓解因素6）伴随症状，咳嗽，呼吸困难，咳血，吞咽困难，面色改变等10，肝脏触诊应注意哪些内容？答：检查时，患者取仰卧位，双腿稍屈曲，室腹壁松弛，腹壁软薄遮或肝下缘表浅易触及时，常用单手触诊，医师位于患者右侧，将右手掌平放与患者右侧腹壁上，腕关节自然伸直，四指并拢，掌指关节伸直，以示指前端的桡侧或示指与中指指端对者肋缘，自 骨客 前上棘连线水平，右侧腹直肌外侧开始自下而上，逐渐向右季肋缘移动。嘱患者做满而深的腹式呼吸运动，触诊的手应与

35、呼吸运动紧密配合。随患者吸气，右手在施压中随腹壁隆起抬高，但上抬速度要满于腹壁隆起，并向季肋缘方向触探肝缘。呼气时，腹壁松弛并下陷，触诊手应及时向腹部按压，如肝脏肿大，则可触及肝下缘从手指端滑过。若未触及，反复进行直至触及肝脏或肋缘。11，简述二尖瓣关闭不全的体征答：视诊：心尖搏动向左下移位触诊：心尖搏动向左下移位，可呈抬举性，扣诊：心浊音界向左下扩大，后期亦可向右扩大听诊：心尖部S1减弱，心尖部有3/6级以上较粗糙的吹风样全收缩期杂音，范围广泛，常向左腋下和左肩下角传导，并可遮盖S1,S2亢进，分裂，心尖部可有S312，简述引起发热的病因答：1）感染性发热，如病毒，细菌，支原体，寄生虫，立克

36、次体，真菌，螺旋体等；2）非感染性发热，如抗原抗体反映，皮肤散热减少，体温调节中枢功能异常，自主神经功能紊乱，无菌性坏死物质吸收等；3）原因不明发热13，呼气性/吸气性呼吸困难的特点答：1）呼气性呼吸困难特点：呼气显著费力，呼气时间延长而缓慢，伴有广泛哮鸣音，是由于肺组织弹性减弱及小支气管痉挛，狭窄，呼气时其流在肺泡和细支气管的阻力增大，常见于支气管哮喘，喘息型慢性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿等。2）吸气性呼吸困难特点：吸气显著困难，气道高度狭窄时呼吸肌极度紧张，胸骨上窝，锁骨上窝，肋间隙在吸气时明显凹陷，称为三凹征。常伴有频繁干咳，及高调的吸气性喘鸣音。见于各种原因引起的喉，气管，大支气管的狭

37、窄与梗阻，如喉部疾病和气管疾病。14,试述现病史问诊内容答:现病史指病史的总体部分,记述患者病后的全过程,即发生,发展,演变和诊治经过.其问诊内容包括:起病情况与患病时间;主要症状特点;病因与诱因;病情演变与发展;伴随症状;诊治经过;病情中的一般情况.16,肾小球的检查答:内生肌肝清除率测定,为判断肾小球损害的敏感指标,早期发现; 血清肌肝测定, 血清尿素测定,最常用肾小球检查指标 血清尿酸测定15,三黄疸的鉴别鉴别溶血性黄疸肝细胞性黄疸阻塞性黄疸病史有溶血因素可查和类似病史肝炎或肝硬化病史,肝炎接触史,输血,服药史结石者反复腹痛并黄疸,肿瘤者常伴消瘦症状与体征贫血,血红蛋白尿,脾肿大肝区肿胀

38、或不适,消化道症状明显,肝脾肿大黄疸波动或进行性加深,胆囊肿大,皮肤搔痒胆红素测定UCBUCB,CBCBCB/TB<20%>30%>60%0尿胆红素-+尿胆原增加轻度增加减少或消失ALT,AST正常明显增高可增高ALP正常可增高明显增高其他溶血的实验室表现,如网织红细胞增多肝功能试验检查结果有异影像学发现胆道梗阻病变17,第二心音的机制与临床意义答: 机制:血流在主动脉瓣和肺动脉瓣突然减速和半月瓣突然关闭引起瓣膜振动所致,可分为两个成分:主动脉瓣关闭在前形成的主动脉瓣成分A2;和肺动脉瓣关闭在后形成的肺动脉瓣成分.S2特点:音调较高而脆,强度较高而弱,历时较短,心底部最响.临

39、床意义:S2增强,A2增强见于高血压,主动脉粥样硬化等,P2增强见于原发性高血压,二尖瓣狭窄,左心功不全,慢性肺心病等. S2减弱,A2,减弱见于低血压,主动脉瓣狭窄或关闭不全;P2,减弱见于肺动脉瓣狭窄或关闭不全.二,名解1,稽留热:体温恒定的维持在3940度以上高水平,达数天或数周,24小时体温波动不超过1度.2,二尖瓣面容:指二尖瓣狭窄时,可见患者双颊暗红,此称为二尖瓣面容.3,中性粒细胞核左移:周围血中杆状核增多,并可出现晚幼粒,中幼粒,及早幼粒等细胞,称为核左移.4,牵涉痛:指腹部脏器的疼痛刺激内脏神经传入,影响相应的脊髓节段,而定位于体表,更多有神经传导特点.5,语音震颤:被检查者

40、发出语音时,声波起源于喉部,沿气管,支气管及肺泡传到胸壁所引起的共鸣的震动,可由检查者的手触及,故又称触觉震颤.三:1,房颤的特征:心率的绝对不规则,S强弱不等且无规律,脉搏短促2,抽搐与惊厥的区别:抽搐指不自主地发作性成群骨骼肌收缩,常引起关节运动和强直,多为全身性的;当抽搐表现为肌群的强直性或阵挛性或二者兼有的收缩时,称为惊厥.1. 咯血：是指喉及喉以下呼吸道（1分）任何部位的出血，经口腔排出者（1分）。2. 水肿：指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。3. 奔马律：由出现在S2之后的病理性S3或S4与原有的S1，S2组成的节律（1分），在心率大于100次/分时，极似马奔跑时的蹄声，谓

41、奔马律。见于心肌严重受损时（1分）。4. 三凹征：当上呼吸道部分梗阻时，气流进入肺中不畅，吸气时呼吸肌收缩加强，肺内负压明显增高（1分），出现胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，称为“三凹征”（1分）。5.主诉：患者感受最主要的疾苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊的主要原因及患病到就诊的时间。6.现病史：是病史中的主题部分，是疾病发生，发展至就诊的全过程。7.二尖瓣面容.面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀，见于风湿性心脏病，二尖瓣狭窄。8.肝病面容：面颊瘦削，面色灰褐，额部，鼻背，双颊有褐色色素沉着。见于慢性肝病患者 。 9.virchow淋巴结：胃癌多向左侧锁骨淋巴结群转移，因此处系胸导管

42、颈静脉入口，这种肿大的淋巴结称为virchow淋巴结，常为胃癌，食管癌转移的标志。10. 奇脉：心脏压塞或心包缩窄时（1分），吸气时脉搏减弱，甚至不能扪及，又称“吸停脉”（1分）。11.水冲脉将病人前臂抬高过头，检查者用手紧握其手腕掌面，此时可感知脉搏骤起骤降，有如潮水冲击，谓之。见于主动脉瓣关闭不全，动脉导管未闭等脉压增大者 。 12.Louis角：即胸骨角，是指胸骨柄与胸骨体交接处的突起。该突起与第二肋软骨相连，为计数肋骨的重要标志。13. 舟状腹 ： A平卧时前腹壁凹陷几乎贴近脊柱、肋弓、B髂嵴和耻骨联合显露，腹外形成舟状，称舟状腹14. 桶状胸：A胸廓前后径增大，与左右径几乎相等，呈圆

43、桶状，两侧肋骨较平行，肋间隙变宽，腹上角加大。桶状胸是由于两肺过度充气，肺容量增大所致B多见于慢性支气管炎所致的阻塞性肺气肿。一部分正常老年人或肥胖体型者，亦可有桶状胸。15.肠鸣音当肠蠕动时，肠内气体和液体随之流动，产生一种断断续续的咕噜声（或气过水声）称肠鸣音，正常人45次/分。 16.中毒性颗粒中性粒细胞胞质中出现较粗大、大小不等、分布不均，染色呈深紫红或蓝黑色的颗粒，称为中毒性颗粒。 17. 柏油样便：上消化道出血或小肠出血并在肠内停留时间较长，因红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁（1分），使粪便呈黑色，更由于附有粘液而发亮，类似柏油，故称柏油便（1分）。18. 粗

44、糙呼吸音：该呼吸音之产生，多为A呼吸道粘膜炎性改变表面不光滑，粘稠分泌物附着，当气流通过时，B产生涡流振动加大及黏液震动而使肺泡呼吸音之声波杂乱，听来不流利，音响较强。19. 出血时间：指在一定的条件下，将皮肤毛细血管刺破后（1分），血液自然流出到自然停止所需的时间（1分）20. 共济运动：机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动，这种协调主要依靠小脑的功能。1.试述呼吸困难分几种类型？（1）肺源性呼吸困难：由呼吸系统疾病引起的通气，换气功能障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留引起。（2）心源性呼吸困难：由左心衰竭引起。（3）中毒性呼吸困难：如尿毒症，糖尿病酮症酸中毒等毒素对呼吸中枢

45、的刺激作用引起的。（4）神经精神性呼吸困难，由脑颅病变导致颅内高压和供血减少刺激引起，疾病由于精神或心理因素的影响引起。2.呼气性与吸气性困难各有什么特点？吸气性呼吸困难特点是吸气费力，且显著困难，重者出现三凹征，常伴有干咳及高调气性喉鸣。呼气性呼吸困难特点是呼气费力，呼气时间明显延长而缓慢，常伴有干啰音。1、如何鉴别心源性及肾源性水肿？ 心源性水肿从足部开始.向上延及全身；发展较慢；比较坚实，移动性较小；常伴有心力衰竭表现如心脏增大、心杂音、肝肿大、静脉压升高等。肾源性水肿从眼睑、颜面开始，延及全身发展较迅速；水肿移动性大；伴有其它肾脏病征象如高血压、蛋白尿、血尿、管尿等。1. 肺实变的体征

46、为？ 视诊：患侧呼吸运动减弱。触诊：病变区语颤增强。叩诊：病变区浊音或实音。听诊：病变区有异常支气管呼吸音，听觉语音增强，可有湿啰音。2. 何谓异常支气管呼吸音？常见的病因有哪些？：如在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，则为异常的支气管呼吸音，或称管状呼吸音。常见的病因：肺组织实变、肺内大空腔、压迫性肺不张。3.胸腔积液患者在胸部视、触、叩、听检查时可有何发现?视诊：患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱或消失； 触诊：气管移向健侧，积液区语颤减弱或消失； 叩诊：积液区浊音或实音； 听诊：患侧呼吸音和听觉语音均减弱或消失。1. 如何鉴别心脏功能性与器质性收缩期杂音？功能性：儿童，青少年可见，常发生在肺动

47、脉瓣区和/或心尖区，柔和、吹风样，持续时间短促，强度一般为3/6级以下，无震颤，声音局限，传导不远。器质性：年龄和部位不定，粗造，吹风样，常呈高调持续时间较长，常为全收缩期，强度常在3/6级以上，3/6级以上常伴有震颤，声音沿血流方向传导较远而广。1.试述第一心音与第二心音的区别?(1)S1音调较低，强度较响，性质较钝，持续时间较长；S2音调较高而脆，强度较弱，持续时间较短。(2)S1与心尖搏动同时出现，而S2在心尖搏动出现后出现。(3)S1心尖部听诊最清楚，而S2在心底部听诊最清楚。2. 心脏听诊区有哪些？其听诊顺序是什么？（本题4分）(1)二尖瓣听诊区：位于心尖部，即左侧第5 肋间锁骨中线

48、稍内侧；（1分）(2)肺动脉瓣听诊区：胸骨左缘第2肋间；（0.5分）(3)主动脉瓣听诊区：胸骨右缘第2肋间；（0.5分）(4)主动脉瓣第2听诊区：胸骨左缘第3肋间；（0.5分）(5)三尖瓣区：胸骨体下端左缘，即胸骨左缘第4，5肋间。（0.5分）其听诊顺序是：二尖瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第2听诊区三尖瓣区（1分）3试叙述杂音产生的机制血液从正常的层流状态变为瑞流，进而形成旋涡，撞击心壁，瓣膜腱索或大血管壁使之产生振动，在相应部位可听到声音即杂音，这可由多种机制形成：a血流加速 b血液粘稠度降低 c瓣膜口狭窄或关闭不全 d异常通道 e心腔内漂浮物 f 血管腔扩大或狭窄 。4简述湿罗音的发生

49、机制及听诊特点。湿罗音是由于A吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物如渗出液、液、血液、粘液和脓液等，B形成的水泡破裂所产生。湿罗音的特点为C断续而短暂，一次常连续多个出现，在D吸气或吸气末较明显，E部位较恒定，性质不易变，中小、水泡音可同时存在，F咳嗽后可减轻或消失。 1.简述上、下腔静脉阻塞时及门脉高压时腹壁静脉的血流方向。上腔静脉阻塞时，腹壁曲张静脉的血流方向是自上向下；下腔静脉阻塞时曲张静脉的血流方向是自下向上。门脉高压时，以脐为中心向四周伸展，但以脐为标准，脐以上向上；脐以下向下。2. 如何鉴别腹水与巨大卵巢囊肿：（本题4分）视诊：卵巢囊肿腹部膨隆多呈圆形（0.5分）；腹水膨隆多呈蛙腹（

50、0.5分）。触诊：卵巢囊肿可能扪及异常游走的包块（0.5分），尺压试验阳性（0.5分）。叩诊：卵巢囊肿浊音区于仰卧时常在中腹部，鼓音区在两侧（0.5分）；而腹水患者浊音区于仰卧时常在两侧，鼓音区在中腹部（0.5分）。卵巢囊肿的浊音不呈移动性（0.5分），腹水>1000ml时，移动性浊音阳性（0.5分）。3.简述腹部包块触诊的内容及脾肿大的分度和临床意义应详细描述包块的a部位、大小、b表面形态、c质地、d压痛、e移动度、f搏动以及与腹壁和皮肤的关系。（1）轻度肿大：深吸气时，脾下缘不超过肋下2cm。见于急性肝炎、伤寒、粟粒性结核、急性疟疾及败血症等。（2）中度肿大：脾下缘超过2cm至脐水平线以上，见于肝硬化、疟疾后遗症、慢性淋巴细