乳腺癌外科热点问题探讨

1、会计学1乳腺癌外科热点问题探讨乳腺癌外科热点问题探讨ALN总体阳性率显著降低；超声引导穿刺初步明确ALN状况；新辅助治疗进一步降低肿瘤负荷不同分子分型具有不同的局部区域复发风险和特征;ACOSOG Z0011 OS相关因素ER-, 50岁, 无全身治疗手术与放疗仍发挥关键作用Good surgery will not overcome bad biology! Monica MorrowRR of LRR0.470.830.700.500.63全身治疗在改善DFS和OS的同时，可显著降低局部区域复发风险Mannino M, Radiother Oncol 2009; 90: 14.Bougan

2、im N, Breast Ca Res Treat 2013; 139: 203.n 局部区域复发比率降低l 与手术类型、是否放疗、月经状况无关l 只与时间具有相关性，即与全身治疗的不断优化相关分子分型时代优效的全身治疗对乳腺癌局部区域控制贡献率在不断增加, 需要建立基于循证证据的、新的局部区域治疗理念SurvivalLR Control 分子分型时代乳腺癌局部区域控制应该综合考虑l远处转移风险l全身治疗的疗效与不良反应l局部区域治疗(手术/放疗)的疗效与不良反应Philip Poortmans. Lancet. Published online March 19, 2014 http:/dx

3、./10.1016/S0140-6736(14)60192-6临床试验临床试验入组年限入组年限例数例数肿块直径肿块直径随访随访总生存率总生存率%（cm）（年）（年）全乳切除全乳切除保乳术保乳术NSABP B-061976-198418514204746*/47Milan Cancer Institute1973-198070122058.858.3NCI1979-1987237518.45854EORTC1980-1986868513.46665DBCCG1983-1989905568279Lisa A. Newman. J Clin Oncol, 2005*单纯肿块切除，不加辅

4、助放疗单纯肿块切除，不加辅助放疗王永胜个人观点王永胜个人观点Agarwal S, et al. JAMA Surg. Published online January 15, 2014手术类型保乳术全乳切除全乳切除+放疗比例70%27%3%5年乳腺癌相关生存率97%94%90%P0.00110年乳腺癌相关生存率94%90%83%P0.0011. Hwang ES, et al. Cancer 2013;119:1402-11.2. McGuire K, Magee-Womens Hospital of the University of Pittsburgh Medical Center美国外

5、科肿瘤学会(SSO)、美国放射肿瘤学会(ASTRO)共同制定乳腺癌保乳治疗切缘评价指南，并被美国临床肿瘤学会(ASCO)接受在多学科综合治疗时代，该指南采用“切缘无肿瘤累及”作为浸润性乳腺癌的安全手术切缘标准；增加切缘阴性距离并不能显著降低同侧乳房复发风险，为此进行的努力并不可取王永胜个人观点王永胜个人观点王永胜个人观点王永胜个人观点王永胜个人观点王永胜个人观点王永胜个人观点王永胜个人观点l某些特殊临床实践中是否需行SLNB，仍不明确2005年9月2014年3月l2004年2月-2013年1月l9项随机对照临床研究l13项队列研究结果及专家共识l从3个主要问题出发，对 SLNB 指南进行了更新

6、Lyman GH,et al.J Clin Oncol. 2005, 23(30): 7703-20.Lyman GH,et al.J Clin Oncol. 2014;32(13):1365-83.推荐1：无淋巴结转移的EBC患者不必行ALND （高质量证据，强烈推荐）此项推荐基于专家组对以NSABP B32研究为主的5项RCT研究的结果的综合分析Lyman GH,et al.J Clin Oncol. 2014;32(13):1365-83Lyman GH,et al.J Clin Oncol. 2014;32(13):1365-83推荐2-1: 伴1-2枚SLN转移的EBC, 且拟行BC

7、S及常规全乳放疗的患者不建议行ALND（高质量证据, 强烈推荐）此项推荐是基于ACOSOG Z0011 和 IBCSG 23-01 两项研究结果推荐2-2: SLN阳性并将接受乳腺切除术的EBC患者可行ALND（低质量证据，弱推荐）这项推荐是基于IBCSG 23-01研究中接受乳房切除术患者亚组分析结果, 鉴于病例数较少, 不足于支持该类患者进行ALND事件数ALNDSLNDHR（95%CI）Lyman GH,et al.J Clin Oncol. 2014;32(13):1365-83Galimberti V,et al.Lancet Oncol2013; 14: 29730586例，例，9

8、%专家组基于13项回顾性研究结果做出上述推荐，使SLNB适用范围更明确、更宽泛Lyman GH,et al.J Clin Oncol. 2014;32(13):1365-8327.4% nSLN+SLN1-2枚转移患者的腋窝处理Presented By Emiel J. Rutgers, MD, PhD at 2013 ASCO Annual Meeting非劣效性设计主要研究终点: 腋窝复发率次要研究目的: OS, DFS, 上肢淋巴水肿, 肩关节功能, QoL32.8% nSLN+82% BCS(Sparano JA Year in Review, 2013 SABCS)加州伯班克乳腺治疗

9、中心Deanna J. Attai医生指出: 由于并发症问题，我们所做的腋淋巴结清扫术越来越少了。这一研究显示，我们的确有降低局部复发率的替代方案，某些患者可能会免于手术治疗。Donker M, et al.2014.ASBSPotential for eliminating L-R therapy altogetherAchievementsACOSOG Z1071FN SNACSENTINA初始临床腋淋巴结状况cNcN1 onlycN1-2cN1 only活检证实腋淋巴结转移YESYESNOOnly 25% FNA+ NAC后腋淋巴结临床转阴性NOT requiredNOT require

10、dYES negative exam and US腋淋巴结pCR 率41.0%34%52%SLN是唯一阳性腋淋巴结34.8%ACOSOG Z1071FN SNACSENTINA汇总入组患者数649141/1535921501NAC后腋淋巴结阳性患者数31083226619FNR 1个SLN31.5%17/5418.2%4/2224.3%17/7026.0%38/146FNR 2 SLNs12.6%39/3104.9%3/619.6%15/15610.8%57/527FNR 双示踪剂10.8%27/251_8.6%6/7010.3%33/321FNR 3 SLNs9.1%20/220_4.9%5

11、/1027.8%25/322 RECOMMENDATION 3.4: NACT SLNB may be offered before or after NACT, but the procedure seems less accurate after NACT cN0No further surgeryALNDcN1NACSLNBcN0NACN0N+cN2,3NAClRadiotherapy to Internal Mammary and Medial Supraclavicular (IM-MS) Lymph Nodes Improves Breast Cancer SurvivalEuro

12、pean Cancer Conference 2013 (ECCO-ESMO-ESTRO). Abstract BA 2. Presented Sept. 28, 2013lEBCTCG 2014荟萃分析第一作者年代病例数IMLN显像率 (No.)IM-SLNB成功率 (No.)IM-SLN 阳性率 (No.)IMLN +veALN -veDupont2001 1470 2% (36) 100% (36) 14% (5) 60% (3)Van der Ent2001 256 25% (65) 63% (41) 27% (11) 27% (3)Paganelli2002 400 16% (63)

13、 94% (59) 8% (5) 40% (2)Estourgie2003 691 22% (150) 87% (130) 17% (22) 41% (9)Lawson2004 175 6% (10) 60% (6) 0% (0) 0% (0)Farrus2004 225 9% (20) 70% (14) 14% (2) 0% (0)Goyal2005 1139 11% (120) 50% (60) 13% (8) 63% (5)Paredes2005 391 14% (55) 58% (32) 16% (5) 20% (1)Hong2005 979 14% (138) 100% (138)

14、18% (25) 24% (6)Carcoforo2006 741 14% (107) 61% (65) 15% (10) 90% (9)Leidenius2006 984 14% (138) 88% (121) 15% (18) 44% (8)Madsen2007 506 22% (109) 78% (85) 24% (20) 20% (4)Heuts2009 1008 19% (196) 71% (139) 22% (31) 29% (9)Bourre2009 622 28% (174) 93% (161) 11% (18) 39% (7)Domnech-Vilardell2009 914

15、 9% (83) 53% (44) 14% (6) 50% (3)Postma201249324% (119) 80% (86) 16% (14) 50% (7)IM-SLNB 现状l 回顾性研究 l IM-SLNB成功率 71% (50%-100%)l IM-SLNs 阳性率 15% (0%-30%)l 仅IM-SLNs 阳性 38% (0%-90%)l 术前淋巴显像IM-SLN显像率 13% (2%-28%) Breast Cancer Res Treat. 2012, 136(1): 319-321.Huang O, Wang L, Shen K, et al. Breast cance

16、r subpopulation with high risk of internal mammary lymph nodes metastasis: analysis of 2269 Chinese breast cancer patients treated with extended radical mastectomy. Breast cancer Res Treat 2008; 107(3): 379-87.Internal Mammary Sentinel Lymph Node Biopsy in Early Breast Cancer Patients With Clinicall

17、y Axillary NodeNegativeC ID: NCT01642511 PI: Wang YSInternal Mammary Sentinel Lymph Node Biopsy in Early Breast Cancer Patients With Clinically Axillary NodePositiveC ID: NCT01668914 PI: Wang YSn 需要建立基于循证证据、新的局部区域治疗理念和治疗指南l SSO-ASTRO乳腺癌保乳治疗切缘评价指南 l ASCO早期乳腺癌SLNB临床指南

18、更新 l 定期更新NCCN指南、St. Gallen专家共识、CBCS乳腺癌诊治指南Shandong Breast CenterALN总体阳性率显著降低；超声引导穿刺初步明确ALN状况；新辅助治疗进一步降低肿瘤负荷不同分子分型具有不同的局部区域复发风险和特征;ACOSOG Z0011 OS相关因素ER-, 50岁, 无全身治疗手术与放疗仍发挥关键作用Good surgery will not overcome bad biology! Monica MorrowRR of LRR0.470.830.700.500.63全身治疗在改善DFS和OS的同时，可显著降低局部区域复发风险Mannino M, Radiother Oncol 2009; 90: 14.Agarwal S, et al. JAMA Surg. Published online January