基础医学概论水电解质代谢平衡与紊乱

1、1 浙江大学远程教育浙江大学远程教育 基础医学教程基础医学教程（各论上）（各论上）浙江大学浙江大学 金中初金中初欢迎参加学习听讲欢迎参加学习听讲 开卷有益，开卷有益， 唯勤是岸唯勤是岸! ! 2 水、电解质代谢平衡及紊乱水、电解质代谢平衡及紊乱(pp.768796)3 水、钠的正常代谢概述水、钠的正常代谢概述4体液容量、分布、构成和体液容量、分布、构成和渗透压概述渗透压概述 体液：体液：体内无机物和有机物大多以水为溶剂形成水溶液，称为体内无机物和有机物大多以水为溶剂形成水溶液，称为体液体液。体液广泛分布于组织细胞内外，构成了人体的内环境。体液广泛分布于组织细胞内外，构成了人体的内环境。 体液的

2、量、分布及主要的电解质构成成分：体液的量、分布及主要的电解质构成成分： 体液体液（60%）细胞外液细胞外液(血浆、组织间液血浆、组织间液) （20%） 细胞内液细胞内液（40%） K+，Mg2+Na+HPO42-，Pr -Cl-，HCO3- 跨细胞液跨细胞液 (1%2%) 体液体液-血浆的渗透压血浆的渗透压：280 310 mmol/L( (等渗等渗) )5水的生理功能水的生理功能 促进物质代谢。促进物质代谢。 调节体温。调节体温。 润滑作用。润滑作用。 结合水复杂功能。结合水复杂功能。 电解质的生理功能电解质的生理功能 维持体液的渗透压维持体液的渗透压 和酸碱平衡。和酸碱平衡。 维持神经、肌

3、肉、心维持神经、肌肉、心 肌细胞的静息电位，肌细胞的静息电位， 参与其动作电位的参与其动作电位的 形成。形成。 参与新陈代谢等。参与新陈代谢等。体液中水、电解质的功能体液中水、电解质的功能6 体液容量及渗透压体液容量及渗透压( (水、钠水、钠) 的调节神经内分泌的调节神经内分泌 调节。调节。 中枢渗透压感受器：血浆渗透压（晶体渗透压）中枢渗透压感受器：血浆渗透压（晶体渗透压）。 抗利尿激素（抗利尿激素（ADH）：血浆渗透压）：血浆渗透压/有效循环血量有效循环血量。 醛固酮（醛固酮（Ald）：有效循环血量）：有效循环血量 /血血Na+/血血K+。 心房利钠肽（心房利钠肽（ANP）：心房扩张、血容

4、量）：心房扩张、血容量 、血、血Na+ 等。等。 (抑制肾素抑制肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮) 水通道蛋白水通道蛋白(AQP)：构成水通道与水通透有关胞膜转运蛋白：构成水通道与水通透有关胞膜转运蛋白, 6种，参与种，参与RBC、肾、肺、晶体细胞水平衡。、肾、肺、晶体细胞水平衡。体液容量及渗透压体液容量及渗透压( (水、钠水、钠) )的调节的调节7 水、钠代谢平衡水、钠代谢平衡 水平衡：总进出量约水平衡：总进出量约20002500 ml/日。日。 钠平衡：钠平衡： 小肠吸收小肠吸收NaCl ：100 200 mmol /日日 （46g/日日），），从肾脏排泄从肾脏排泄90%。 ( (

5、多吃多排多吃多排，少少吃少排吃少排，不不吃不排吃不排) ) 正常人体正常人体Na+总量：总量：4050 mmol/Kg。 正常血清正常血清Na+浓度：浓度：130 150 mmol /L。 10%细胞内细胞内50%细胞外细胞外 40%骨骼中骨骼中正常水、钠代谢平衡正常水、钠代谢平衡8水钠代谢紊乱水钠代谢紊乱- -脱水和水中毒脱水和水中毒 概念：概念：机体体液量的明显减少机体体液量的明显减少( (脱水脱水) )或增多或增多( (水中毒水中毒、水肿、水肿) )。 分类：根据血钠改变分类：根据血钠改变/ /细胞外液渗透压分为：细胞外液渗透压分为： 低容量性低钠血症低容量性低钠血症低渗性脱水。低渗性脱

6、水。 低容量性高钠血症低容量性高钠血症高渗性脱水。高渗性脱水。 正常血钠性水紊乱正常血钠性水紊乱等渗性脱水等渗性脱水( (水过少水过少),),水肿水肿( (水过多水过多）。 高高容量性低钠血症容量性低钠血症水中毒水中毒(稀释性低钠血症稀释性低钠血症)。分类：分类：一一. 根据血钠浓度和伴根据血钠浓度和伴/不伴体液量异常：不伴体液量异常： 1.低钠血症低钠血症(Na+ 130mmol/L)：低容量性低容量性、高容量性、等容量性低钠血症。、高容量性、等容量性低钠血症。 2.高钠血症高钠血症(Na+ 150mmol/L)：低容量性低容量性、高容量性、等容量性高钠血症。、高容量性、等容量性高钠血症。

7、3.正血钠性正血钠性(Na+ 130 150 mmol /L) ：水过少水过少(等渗性脱水等渗性脱水)、水过多、水过多(水肿水肿)。二二. 根据血浆渗透压和伴根据血浆渗透压和伴/不伴体液量异常：不伴体液量异常： 低、高、等渗性脱水低、高、等渗性脱水和和水中毒水中毒、水肿水肿。9低容量性低钠血症低容量性低钠血症- -低渗性脱水低渗性脱水 概念概念特征：特征： 失钠大于失水。失钠大于失水。 血血清清钠钠浓度浓度 130mmol/L。 血浆渗透压血浆渗透压 280 mmol/L。 细胞外液量减少细胞外液量减少, 细胞内液量增多。细胞内液量增多。正正常常水水平平血浆血浆组织间液组织间液细胞内液细胞内液

8、Na+水水Pr Na+相对相对10原因与发病机制原因与发病机制 原因与发病机制：原因与发病机制： 肾失钠：肾失钠： 药物影响：高效排钠药物影响：高效排钠 利尿剂利尿剂, ,如速尿等。如速尿等。 肾上腺皮质功能不全：肾上腺皮质功能不全： 如如, ,Addisons 病。病。 肾实质病变：慢性间质肾实质病变：慢性间质 性肾疾患性肾疾患, ,如如, ,失盐性肾失盐性肾 炎等。炎等。 肾小管酸中毒。肾小管酸中毒。肾外失钠：体液丢失只肾外失钠：体液丢失只 补水。补水。 消化液大量丢失消化液大量丢失: :如如 呕吐、腹泻。呕吐、腹泻。 第三间隙第三间隙丢失丢失: :体腔积体腔积 液或抽放。液或抽放。 皮肤

9、失液皮肤失液: :大汗、烧伤。大汗、烧伤。11对机体的影响对机体的影响 细胞外液容量显著减少：细胞外液容量显著减少： 组织脱水：皮肤弹性减退；眼窝、囱门凹陷。组织脱水：皮肤弹性减退；眼窝、囱门凹陷。 血容量减少：直立性眩晕，血容量减少：直立性眩晕，易发生休克。易发生休克。 细胞外液渗透压降低：细胞外液渗透压降低： 细胞外液向细胞内转移引起细胞水肿。细胞外液向细胞内转移引起细胞水肿。 尿量变化：尿量变化： 早期无明显减少早期无明显减少/ /有时略有时略：ADH。 重症减少重症减少：ADH 。 尿钠变化：尿钠变化： 肾失钠：尿钠增多。肾失钠：尿钠增多。 肾外失钠：尿钠减少（因醛固酮肾外失钠：尿钠减

10、少（因醛固酮）。）。12低容量性高钠血症低容量性高钠血症- -高渗性脱水高渗性脱水 概念概念特征：特征： 失水多于失钠。失水多于失钠。 血清钠浓度血清钠浓度 150mmol/L。 血浆渗透压血浆渗透压 310 mmol/L。 细胞内、外液均减少。细胞内、外液均减少。正正常常水水平平血浆血浆组织间液组织间液细胞内液细胞内液Na+Na+相对相对水水13原因与发病机制及原因与发病机制及对机体的影响对机体的影响 原因和发病机制：原因和发病机制： 摄水不足。摄水不足。 失水过多：失水过多： 肾外原因：肾外原因： 皮肤丢失皮肤丢失( (高热大汗高热大汗) )。 呼吸道丢失呼吸道丢失( (过度通气过度通气)

11、 )。 消化道丢失。消化道丢失。 肾性原因：肾性原因： 疾病的影响疾病的影响( (尿崩症尿崩症) )。 渗透性利尿渗透性利尿( (脱水剂脱水剂) ) 对机体的影响对机体的影响 胞外液渗透压升高：胞外液渗透压升高： 口渴口渴：渴觉中枢刺激。渴觉中枢刺激。 胞内液向胞外液转移：胞内液向胞外液转移： 细胞脱水皱缩。细胞脱水皱缩。 脑细胞脱水，脑出血。脑细胞脱水，脑出血。 （高渗性昏迷）（高渗性昏迷） 脱水热。脱水热。 胞外液容量减少：胞外液容量减少： 少尿（除尿崩症）：少尿（除尿崩症）： 因因ADH分泌分泌 循环衰竭（重度高渗脱水循环衰竭（重度高渗脱水) )。14正常血钠性水紊乱正常血钠性水紊乱-

12、-等渗性脱水等渗性脱水 概念概念特征：特征： 水、钠等比例丢失。水、钠等比例丢失。 血清钠浓度正常。血清钠浓度正常。 血浆渗透压正常。血浆渗透压正常。 ( (130150 mmol/L) (280310 mmol/L) 原因和机制：原因和机制： 等渗液大量丢失等渗液大量丢失短期内短期内发生。发生。 消化液丢失。消化液丢失。 大量胸水大量胸水/ /腹水形成。腹水形成。 大面积烧伤或严重创伤引起大面积烧伤或严重创伤引起 的失血、失液。的失血、失液。 对机体影响：对机体影响： 细胞外液容量减少细胞外液容量减少 重者低血容量性休克。重者低血容量性休克。 细胞内液无明显变化。细胞内液无明显变化。 ADH

13、和醛固酮分泌增加。和醛固酮分泌增加。 有不同的发展方向。有不同的发展方向。 高渗性脱水高渗性脱水。 低渗性脱水。低渗性脱水。15脱水脱水程度及防治原则程度及防治原则( (自习自习) ) 低渗脱水低渗脱水防治防治 防治原发病。防治原发病。 补生理盐水。补生理盐水。 防治休克。防治休克。 脱水程度区分：脱水程度区分： 轻度：失水量低于体重的轻度：失水量低于体重的 5%。 中度：失水量为体重的中度：失水量为体重的 5% 10%。 重度：失水量超过体重的重度：失水量超过体重的 10%。 （失水量体重的（失水量体重的15%时可死亡）时可死亡） 高渗高渗脱水防治脱水防治 防治原发病。防治原发病。 补补51

14、0%糖水。糖水。 适当补生理盐水、适当补生理盐水、 钾。钾。 等渗等渗脱水脱水防治防治 防治原发病。防治原发病。 合理补水和合理补水和 补氯化钠。补氯化钠。16水中毒原因、机制、水中毒原因、机制、对机体对机体影响和防治原则影响和防治原则 原因、机制：原因、机制： 水摄入过多。水摄入过多。 肾排水减少。肾排水减少。 肾排出水减少而补水过多。肾排出水减少而补水过多。 对机体影响：对机体影响：细胞外液细胞外液、血液钠稀释、血液钠稀释 ( (稀释性低钠血症稀释性低钠血症) )。细胞内水肿。细胞内水肿。 脑水肿、颅内高压征脑水肿、颅内高压征 ( (血钠血钠120mmol/L )。早期尿量早期尿量。 防治

15、原则：防治原则：( (自习自习) )防治原发病。防治原发病。停止停止/限制进水。限制进水。急重者给高渗盐水、急重者给高渗盐水、 或脱水剂或脱水剂/强利尿剂。强利尿剂。水肿水肿: :自学自学概念：肾排水不足、进水过多，概念：肾排水不足、进水过多， 细胞内外因水潴留使体液量细胞内外因水潴留使体液量 明显增多。因明显增多。因H2O潴留潴留Na+ 潴留潴留, ,血浆血浆Na+130mmol/L, , 血浆渗透压血浆渗透压280mmol/L， 又称又称稀释性低钠血症稀释性低钠血症。17钾代谢障碍（自习）钾代谢障碍（自习）18 钾的含量与分布钾的含量与分布 摄钾量：摄钾量：50200mmol/d ， 小肠

16、吸收，肾脏排泄。小肠吸收，肾脏排泄。 正常成人体钾含量正常成人体钾含量： 5055mmol/Kg 细胞内钾浓度：细胞内钾浓度： 140160mmol/L 血清钾浓度：血清钾浓度： 3.55.5mmol/L 98%胞内胞内2%胞外胞外概述概述 钾的生理功能钾的生理功能 维持细胞新陈代谢。维持细胞新陈代谢。 保持细胞静息膜电位。保持细胞静息膜电位。 调节细胞内外渗透压和调节细胞内外渗透压和 酸碱平衡。酸碱平衡。19低钾血症低钾血症概念、概念、原因和发生机制原因和发生机制 概念概念 血清钾浓度低于血清钾浓度低于3.5mmol/L称为低钾血症。称为低钾血症。 低钾血症时低钾血症时体钾总量不一定减少。体

17、钾总量不一定减少。 摄入不足摄入不足 丢失过多丢失过多 消化道失钾消化道失钾 钾随消化液丢失钾随消化液丢失 醛固酮继发性分泌过多醛固酮继发性分泌过多 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 皮肤失钾皮肤失钾 肾失钾肾失钾 利尿剂使用不当利尿剂使用不当 肾功能不全肾功能不全 肾上腺皮质激素过多肾上腺皮质激素过多 镁缺失（髓袢升支重镁缺失（髓袢升支重 吸收钾减少）吸收钾减少） 分布异常（入胞内过多）分布异常（入胞内过多） 碱中毒碱中毒(“(“碱中毒低血钾碱中毒低血钾”) ) 某些药物：过量胰岛素某些药物：过量胰岛素 某些毒物：棉酚某些毒物：棉酚 低钾性周期性麻痹低钾性周期性麻痹20 对神经对神经- -肌肉的影响

18、肌肉的影响 骨骼肌表现：骨骼肌表现：肌无力、肌麻痹肌无力、肌麻痹。 全身软弱无力全身软弱无力（3mmol/L） 四肢肌肉弛缓性麻痹四肢肌肉弛缓性麻痹（2.65mmol/L） 腱反射消失腱反射消失 呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹 呼吸衰竭呼吸衰竭 平滑肌表现：平滑肌表现：肠麻痹性梗阻肠麻痹性梗阻( (2.65mmol/L) 机制：机制：“超级化阻滞超级化阻滞”使肌细胞兴奋性降低使肌细胞兴奋性降低。低钾血症低钾血症对机体的影响对机体的影响21低钾血症低钾血症心电图的变化心电图的变化（自习）（自习）复极延缓复极延缓 T波低平波低平, , 出现出现U波波传导性传导性 P-R间期延长间期延长自律性自律性 房性、室

19、性房性、室性 期前收缩期前收缩22 机制：机制： 胞内胞内K+外移，外移，胞外胞外H+入入内内( (继发碱中毒继发碱中毒) ) 肾排肾排K+降低，降低，排排H+增加增加( (“反常性酸性尿反常性酸性尿”) )K+ 原发病变原发病变H+ 继发碱中毒继发碱中毒 上皮细胞上皮细胞 血液血液 K+ H+ Na+H+ 尿呈酸性尿呈酸性(“反常性反常性”）低钾血症低钾血症对酸碱平衡的影响对酸碱平衡的影响- -碱中毒碱中毒( (反常性酸性尿反常性酸性尿) )23低钾血症低钾血症对肾脏对肾脏和中枢神经系统的和中枢神经系统的（自习）（自习） 对肾脏损害对肾脏损害表现表现 尿浓缩功能障碍（多尿，低比重尿）。尿浓缩

20、功能障碍（多尿，低比重尿）。 损害集合管损害集合管( (上皮肿胀、增生、胞浆内颗粒形等上皮肿胀、增生、胞浆内颗粒形等) )， 对对ADH的反应性降低。的反应性降低。 出现间质性肾炎样表现出现间质性肾炎样表现( (严重严重) )。 对中枢神经系统影响对中枢神经系统影响表现表现 精神萎靡精神萎靡 反应淡漠反应淡漠 嗜睡嗜睡 昏迷。昏迷。24高钾血症高钾血症 概念概念: : 血清钾浓度超过血清钾浓度超过5.5 mmol/L，称高钾血症。称高钾血症。 原因和发生机制：原因和发生机制： 钾摄入过多钾摄入过多 肾排钾障碍肾排钾障碍 肾功能衰竭肾功能衰竭 利尿剂使用不当利尿剂使用不当 醛固酮分泌过多醛固酮分

21、泌过多 分布异常（分布异常（移到胞外移到胞外过多）过多） 酸中毒酸中毒(“(“酸中毒高血钾酸中毒高血钾”) ) 高血糖合并胰岛素缺乏高血糖合并胰岛素缺乏 大量溶血和组织损伤大量溶血和组织损伤 高钾性周期性麻痹高钾性周期性麻痹 某些药物中毒某些药物中毒25高钾血症高钾血症对机体的影响对机体的影响 对神经肌肉的影响：对神经肌肉的影响： 表现：轻度高钾血症表现：轻度高钾血症（5.57.0mmol/L） 肌肉轻度震颤肌肉轻度震颤。 机制：肌细胞兴奋性升高机制：肌细胞兴奋性升高 。 表现：严重高钾血症表现：严重高钾血症（ 8.0mmol/L） 肌无力、肌麻痹肌无力、肌麻痹。 机制：钠通道失活机制：钠通道失活肌