癌性疼痛的评估与治疗

1、癌性疼痛的评估与治疗 p 癌性疼痛的筛查与评估 疼痛的基础知识癌性疼痛的筛查与评估方法p 癌性疼痛治疗癌性疼痛的药物治疗方法长期处方临时处方一、疼痛的基础知识疼痛的定义：疼痛是组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和和情感体验疼痛包括两部分： 疼痛的感觉 疼痛的感受疼痛的机理疼痛是由痛觉感受器，传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制痛觉感受器为游离的神经末梢A-神经纤维有髓，传导速度快(35M/sec)定位明确C纤维无髓，传导速度慢(0.5M/sec)，定位模糊机械损伤温度变化化学因素A-纤维释放降低痛阈物质PG、K+、5-HT缓激肽、组织胺等皮肤内脏肌肉骨关节C纤维脊髓丘脑大脑有害

2、刺激局部组织损伤痛觉感受器疼痛中枢新发的、尖刺样局限性疼痛继发的、烧灼样酸痛p 急性疼痛向亚急性疼痛的迁移仍属于疼痛感受的量变过程p 亚急性疼痛向慢性疼痛的转变则属于疼痛感受的质变过程p 伤害感受性疼痛 有害刺激激活伤害感受器 是神经系统的正常反应和功能p 神经病理性疼痛 神经系统损伤或重塑 神经系统结构或功能异常 慢性疼痛的机制国际疼痛学会(IASP)定义为“周围或中枢系统原发或继发性损害或功能障碍引起的疼痛”神经病理性疼痛为最常见最难治的慢性疼痛 神经病理性疼痛 (neuropathic pain, NP)Neurotropin(与刺激无关症状 -病人描述)(与刺激有关,在检查期间引出)癌

3、性疼痛急性疼痛和慢性疼痛主要是慢性疼痛癌性疼痛的机制感受伤害性疼痛神经病理性疼痛癌痛的原因躯体因素恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤 幻肢痛化 疗 后：栓塞性静脉炎，中毒性周 围神经病变放 疗 后：局部损害，周围神经损伤 纤维化，放射性脊髓病骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移与癌症治疗有关8.2%由癌症本身引起78.2%与癌症有关6%与癌症无关7.2%衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等社会心理因素癌性疼痛的临床表现疼痛表现特 点治疗药物持续性疼痛持续存在阿片类缓释药物突发性疼痛突然发作阿片类即释药物p 所有癌症患者

4、就诊时询问有无疼痛p 没有疼痛者，每次就诊时询问有无疼痛p 出现疼痛者进入癌性疼痛的评估与诊疗程序癌性疼痛的筛查与评估疼痛评估应当包括：疼痛评估应当包括：p 疼痛部位，原发部位，继发部位，放射部位以及牵涉部位p 疼痛程度，VAS或数字评分；静息，活动，目前，以前，最轻和最重p 疼痛性质p 疼痛的特点，规律，时限p 疼痛的伴发症状p 疼痛加重或减轻的因素p 疼痛对病人的影响，活动，睡眠，饮食，心情p 病人对疼痛的反应，焦虑，抑郁，求医心情p 定期与随时p 当前、最重、最轻、静息、活动p 治疗前后癌性疼痛的评估二、癌性疼痛治疗处方非 甾 体 类 药 物阿 片 类 药 物辅 助 镇 痛 药无 创 药

5、 物 治 疗 无创药物治疗有创药物治疗药物治疗药物是治疗癌性疼痛的主要方法第一阶梯第二阶梯第三阶梯对乙酰氨基酚NSAIDs/COX-II可待因、曲马多、羟考酮对乙酰氨基酚NSAIDs/COX-II羟考酮、吗啡、芬太尼对乙酰氨基酚NSAIDs/COX-II曲马多辅助镇痛药物轻度疼痛轻度疼痛(VAS7)美国NCCN成人癌痛临床实践指南欧洲ESMO癌痛治疗临床实践指南癌性疼痛指南的基本原则癌痛p 癌性疼痛-阿片类药物p 阿片类药物一定要个体化用药p 阿片类药物治疗癌痛必不可少p 阿片类药物经过广泛深入的研究p 阿片类药物长期应用无器官毒性p 阿片类药物最生理，无封顶效应p 阿片类药物剂型丰富，应用方

6、便p 阿片类药物直接镇痛，副作用小药物治疗原则p 综合治疗p 最大的镇痛效果p 最小的副作用p 最大限度减少病人的负担p 最大限度提高病人生活质量 癌性疼痛治疗的处方（治疗方法与方案） 处方的职责和意义 处方的一般项目 处方的内容 阿片类药物的处方 辅助镇痛药物的处方 防治副作用的药物处方p 控缓制剂15天量p 即释剂7天量p 注射剂3天量每次用量按照患者的需要阿片类药物的处方一、阿片类药物的处方 长期用药：控缓释剂 临时用药：即释剂二、辅助镇痛药物的处方 抗惊厥、抗抑郁、抗焦虑 解痉、镇静、麻醉性镇痛药三、防治副作用药物处方 缓泻药物、抗恶心、呕吐 其他副作用防治药物癌性疼痛治疗的处方p 首

7、选口服p 次选其他途径p 不选肌肉注射p 创伤性最低p 最简便p 最安全给药途径的选择p 药物滴定p 维持治疗p 剂量调整阿片类药物治疗癌性疼痛常用的滴定方法p初次给予小剂量阿片类药物的控缓释剂p如疼痛控制不够理想，及时肌注或口服吗啡 24小时后，计算出吗啡的总量，换算成控缓 释剂型的等效剂量为第二天的给药剂量临床实际应用方法小剂量开始，逐渐加量直至最大最佳剂量和效果，最小副作用p 硫酸吗啡控释片p 盐酸羟考酮缓释片 应用阿片类药物控缓制剂 联合应用镇痛辅助药物 副作用防治药物癌性疼痛治疗的维持最佳剂量与个体化用药p 效果稳定维持原剂量和方法p 疼痛变化及时增减剂量p 副作用明显，调整剂量或更换途径阿片类药物的剂量调整p 剂量不足p 给药时间混乱p 药物轮换随意，剂量转换不准确p 同时使用两种或以上的阿片类药物p 剂量调整过于谨慎或盲目追求大剂量p 药物副作用限制用药p 患者合并症限制用药癌性疼痛治疗中常见问题总 结 p 中度以上癌性疼痛尽早和足量应用阿片类药物治疗p 仔细滴定，有效维