导管接触性溶栓治疗急性下肢深静脉血

1、下下 肢肢 深深 静静 脉脉 血血 栓栓 形形 成（成（deep vein deep vein thrombosisthrombosis，DVTDVT）是）是临床常见病临床常见病美国发病率每年约为（美国发病率每年约为（104117104117）/10/10万人次万人次欧洲国家每年约为（欧洲国家每年约为（110183110183）/10/10万人次万人次亚洲地区为亚洲地区为1357/101357/10万人次万人次欧盟的一项流行病学调查提示每年有症状的欧盟的一项流行病学调查提示每年有症状的DVTDVT发生总数约为发生总数约为404,664538,189404,664538,189例例普通人群中发病

2、率普通人群中发病率 5/10,0005/10,000 50 50岁岁 0.5%0.5% 75 75岁岁 4.5%4.5%年龄每增加年龄每增加1010岁，发病率翻倍岁，发病率翻倍骨科手术骨科手术 404080%80%普外科手术普外科手术 202040%40%血管外科手术（腹主动脉、下肢动脉）血管外科手术（腹主动脉、下肢动脉） 181832% 32% 妇产科、神经外科、神经内科等均高发妇产科、神经外科、神经内科等均高发 肺栓塞肺栓塞(PE(PE)美国每年约有美国每年约有6060万万7070万新发病例，万新发病例，是第是第3 3位常见的心血管疾病，仅次于位常见的心血管疾病，仅次于冠心病和高血压冠心病

3、和高血压在欧州，每年有超过在欧州，每年有超过5050万人死于万人死于VTEVTE，超过了超过了AIDSAIDS、前列腺癌、乳腺癌和高、前列腺癌、乳腺癌和高速公路事故致死人数的总和速公路事故致死人数的总和有数据显示，有数据显示，10%10%的医院死亡是由的医院死亡是由VTEVTE导致的。导致的。住院病人中住院病人中PEPE发生率比发生率比一般人群高一般人群高1010倍倍未经治疗的未经治疗的PEPE死亡率高达死亡率高达25%25%30%30%，在临床死因中仅次于肿瘤和心肌梗死在临床死因中仅次于肿瘤和心肌梗死而位居第而位居第3 3位位静脉血栓后综合征静脉血栓后综合征急性期血栓如得不到及时有急性期血栓

4、如得不到及时有效治疗，效治疗，50%50%患者可发展为严患者可发展为严重影响生活质量的深静脉血重影响生活质量的深静脉血栓后综合征栓后综合征post thrombotic post thrombotic syndromesyndrome，PTSPTS）下肢深静脉阻塞或静脉瓣膜下肢深静脉阻塞或静脉瓣膜功能不全功能不全表现为下肢肿胀、继发性静表现为下肢肿胀、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、脉曲张、皮炎、色素沉着、淤滞性溃疡淤滞性溃疡 分型分型周围型周围型 股静脉或小股静脉或小腿生静脉血栓形成腿生静脉血栓形成中央型中央型 髂髂- -股静脉股静脉血栓形成血栓形成 混合型混合型 全下肢深静全下肢深静脉血栓

5、形成脉血栓形成Cockett综合征 MayMayThurner Thurner syndromesyndrome髂静脉受压和髂静脉受压和/ /或腔障或腔障碍性内粘连引起的下碍性内粘连引起的下肢静脉回流性疾病肢静脉回流性疾病占中央型左下肢深静占中央型左下肢深静脉血栓形成的脉血栓形成的50%-60%50%-60%孕妇的抗凝孕妇的抗凝长期治疗长期治疗PE的治疗的治疗滤器使用滤器使用早期下床早期下床手术手术目标目标INRINR导管溶栓导管溶栓治疗进展治疗进展 D DVTVT的治疗措施的治疗措施深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第二版）对于急性期中央型或混合型对于急性期中央型或混合型DVTDVT，在全身情

6、况好、预，在全身情况好、预期生存期期生存期11年、出血风险较小的前提下，首选导管年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓接触性溶栓导管溶栓或手术取栓后同时矫正髂静脉狭窄或闭塞导管溶栓或手术取栓后同时矫正髂静脉狭窄或闭塞可以提高通畅率，改善治疗效果，减少可以提高通畅率，改善治疗效果，减少 PTS PTS的发生的发生成功施行导管溶栓后如髂静脉狭窄成功施行导管溶栓后如髂静脉狭窄5050，首选球，首选球囊扩张和囊扩张和 ( ( 或或 ) ) 支架置入术，必要时采用外科手支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞术解除髂静脉阻塞Vedanthan Vedanthan 等回顾了以等回顾了以 CDT

7、CDT 治疗急性治疗急性 DVT DVT 的的 19 19 个临床中心共计个临床中心共计 1046 1046 例患者的临床资料，统计结例患者的临床资料，统计结果显示总的溶栓成功率为果显示总的溶栓成功率为 88 88，其中在急性期，其中在急性期CDT CDT 的成功率为的成功率为9292BaekgaardBaekgaard等报告了采用等报告了采用 CDT CDT 技术治疗技术治疗 103 103 例髂股例髂股静脉血栓患者，经过静脉血栓患者，经过 6 6 年随访，年随访，8282的患者深静脉的患者深静脉瓣膜功能维持良好瓣膜功能维持良好20122012年挪威的一组多中心前瞻性随机对照研究发现年挪威的

8、一组多中心前瞻性随机对照研究发现 CDT CDT 治疗组治疗组 PTS PTS 发生率发生率 (41 (41 ) ) 低于单纯抗凝组低于单纯抗凝组 (55.6(55.6 ) )置管溶栓 特点创伤小，并发症少创伤小，并发症少溶栓药物通过导管直达血溶栓药物通过导管直达血栓内部，溶栓效果明显好栓内部，溶栓效果明显好于经外周静脉溶栓于经外周静脉溶栓由于溶栓药物直接作用于由于溶栓药物直接作用于血栓部位，因此用药量小，血栓部位，因此用药量小，全身药物浓度低，并发症全身药物浓度低，并发症少少CDT 置管入路的选择逆行入路：逆行入路： 经颈内静脉经颈内静脉 对侧股静脉对侧股静脉 缺点：缺点： 经右颈静脉途径，

9、路程较长，通过下经右颈静脉途径，路程较长，通过下腔静脉滤器可能使其移位及颈部出血并发症腔静脉滤器可能使其移位及颈部出血并发症 健侧股静脉穿刺需通过翻山至患侧，健侧股静脉穿刺需通过翻山至患侧，导管进入股腘静脉不可避免损伤静脉瓣膜导管进入股腘静脉不可避免损伤静脉瓣膜 目前临床较少应用目前临床较少应用 顺行入路：顺行入路： 大隐静脉大隐静脉 小隐静脉小隐静脉 腘静脉腘静脉 穿刺患侧小腿深静脉穿刺患侧小腿深静脉髂静脉病变处理时机大多数中心采取的是先溶栓再处理的方式大多数中心采取的是先溶栓再处理的方式也有学者尝试在也有学者尝试在 CDT CDT 治疗同时一期行髂静脉治疗同时一期行髂静脉球扩，发现预扩张可

10、减少尿激酶用量，而且球扩，发现预扩张可减少尿激酶用量，而且在滤器保护下并不增加肺动脉栓塞的发生在滤器保护下并不增加肺动脉栓塞的发生我们大部分病人先溶栓再行球囊扩张或支架我们大部分病人先溶栓再行球囊扩张或支架对于闭塞严重者，也有一期行球囊扩张对于闭塞严重者，也有一期行球囊扩张支架问题李晓强对李晓强对 155 155 例例 DVT DVT 患者行患者行 CDT CDT 治疗，其治疗，其中中 74 74 例患者髂静脉狭窄例患者髂静脉狭窄 50 50，随后对，随后对 45 45 例进行球扩支架术，例进行球扩支架术，29 29 例的髂静脉狭窄未予例的髂静脉狭窄未予处理，术后随访时间平均处理，术后随访时间

11、平均 1 1 年，两组通畅率年，两组通畅率比较有明显差异比较有明显差异 (87.5 (87.5vs29.6vs29.6 ) )OSullivan OSullivan 报道报道 IVCS IVCS 合并急性和慢性症状合并急性和慢性症状患者植入支架患者植入支架 1 1 年通畅率分别为年通畅率分别为 93.1% 93.1%和和 100%100%Kawk Kawk 报道报道2222例例IVCSIVCS支架植入支架植入2 2年通畅率为年通畅率为 95% 95%Cockett综合征单纯药物治疗后深静脉血栓后综合症单纯药物治疗后深静脉血栓后综合症（PTSPTS）的发病率）的发病率25%70%25%70%未行

12、支架植入的未行支架植入的CockettCockett综合征再次发生综合征再次发生 DVTDVT的几率达到的几率达到76%76%行支架植入的患者一年通畅率行支架植入的患者一年通畅率96%96%下腔静脉滤器的应用针对针对 CDT CDT 治疗时是否需要置入治疗时是否需要置入 IVCF IVCF 目前仍目前仍存争议存争议深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第二版深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第二版）认为下肢）认为下肢 DVT DVT 行行 CDT CDT 治疗时可考虑行下治疗时可考虑行下腔静脉滤器置入腔静脉滤器置入国内外的多个研究表明在国内外的多个研究表明在 CDT CDT 的治疗结束后的治疗结束后取

13、出的滤器中发现了拦截的血栓，说明了滤取出的滤器中发现了拦截的血栓，说明了滤器置入的必要性器置入的必要性左侧髂静脉压迫的本质是机械性梗阻，血栓左侧髂静脉压迫的本质是机械性梗阻，血栓是继发形成的，左侧髂静脉处的狭窄有是继发形成的，左侧髂静脉处的狭窄有“天然天然滤器的作用滤器的作用”，可以阻止较大血栓的脱落，可以阻止较大血栓的脱落国内有学者尝试在无滤器保护下行国内有学者尝试在无滤器保护下行 CDT CDT 治疗治疗，结果表明与置入滤器相比，不置入滤器并，结果表明与置入滤器相比，不置入滤器并没有增加肺动脉栓塞的发生几率没有增加肺动脉栓塞的发生几率 我们常规应用临时滤器，大部分病我们常规应用临时滤器，大

14、部分病人取出滤器时发现了拦截的血栓人取出滤器时发现了拦截的血栓病例1术前CTV女性患者，女性患者，4040岁岁主诉：左下肢肿胀主诉：左下肢肿胀2020余余天天行腔静脉临时滤器植入+左股静脉置管溶栓术髂静脉静脉造影+球囊扩张术+支架植入术病例2患者男，患者男，6363岁岁左下肢肿胀疼痛左下肢肿胀疼痛3 3天余天余颈静脉临时滤网静脉造影术+左髂静脉球扩+支架植入术造影病例3患者男，患者男，7373岁，右下肢肿胀疼痛岁，右下肢肿胀疼痛1515天天既往有腔静脉滤网植入手术史既往有腔静脉滤网植入手术史CTV右下肢深静脉造影+右下肢深静脉置管+溶栓术右下肢静脉造影右下肢静脉造影病例4患者，患者，3838岁

15、，女岁，女左下肢肿胀疼痛左下肢肿胀疼痛4 4天余天余外院医院外院医院CT:CT:腹部腹部CTCT提示髂静脉血栓形成提示髂静脉血栓形成 经右侧颈静脉临时滤网植入术+经小隐静脉置管溶栓术静脉造影术+左髂静脉球扩术左侧髂静脉球扩+支架置入术腔静脉滤网拔出术病例5患者，女性，患者，女性，7676岁岁主诉：左下肢主诉：左下肢肿胀疼痛肿胀疼痛5 5天天腔静脉滤器置入术+左侧髂静脉置管溶栓术髂静脉球囊扩张+支架置入术病例6患者，男，患者，男，2626岁左岁左下肢肿胀疼痛下肢肿胀疼痛3 3天天既往左下肢既往左下肢DVTDVT病病史史4 4年年左侧髂静脉球囊扩张+支架置入术总结总结早期清除血栓、早期处理近心端静脉阻塞早期清除血栓、早期处