神经系统检查-教学ppt课件

1、神经系统检查神经系统检查w 神经系统包括中枢神经系统与周围神经系统两大部分。w 经过准确检查获取对疾病的定位与定性诊断信息。w 包括脑神经、运动神经、觉得神经、神经反射、自主神经以及认识形状与精神形状等方面的检查。脑神经检查 脑神经共12对，检查脑神经对颅脑病变的定位诊断极为重要。检查时应按序进展，以免脱漏。(一)嗅神经检查w 嗅神经(olfactory nerve)检查时嘱被检者闭目并压住一侧鼻孔。然后用盛有气味而无刺激性溶液的小瓶或有特殊气味的物品(如醋、香水、酒、香烟或香皂等)置于另一鼻孔下，让被检者区分各种气味。两侧鼻孔分别测试，可了解一侧或双侧嗅觉正常、减退或消逝等。w 功能妨碍提示

2、同侧嗅神经损害。w 嗅神经损害可见于创伤、前颅凹占位性病变和脑膜结核等。w 鼻腔本身疾病也可引起嗅觉妨碍。(二)视神经检查w 视神经(optic nerve)视神经检查包括w 视力w 视野w 眼底(三、四、六) 动眼、滑车、展神经检查w 动眼(oculomotor nerve) ,滑车(trochlear nerve)、展神经(abduct nerve)三对神经同司眼球运动，合称眼球运动神经，可同时检查。w 1、外观 双侧眼裂有无增大或变窄，能否等大。上眼睑有无下垂，眼球有无外突或内陷，眼球有无偏斜或双眼同向偏斜。w 2、眼球运动 检查者竖示指，距受检者眼前约30 - 40cm处。嘱被检者头部

3、不动，两眼凝视检查者的示指，并随其向内、外、上、下、内上、内下、外上、外下各方向转动。留意眼球运动受限方向及程度，有无复视和眼球震颤。w 3、瞳孔 正常瞳孔圆形、居中、两侧等大，随光线强弱而减少与扩展，正常瞳孔直径约3 - 4mm。检查对光反射，以手电筒从侧面由外向内分别照射瞳孔，感光侧的瞳孔减少，称直接对光反射。如用手隔开双眼，未直接感光侧的瞳孔也减少，那么称间接对光反射，正常人均存在。检查瞳孔的调理反射时，嘱被检者平视远处，然后忽然凝视某一近物，正常者双侧眼球内聚，瞳孔减少。(三、四、六) 动眼、滑车、展神经检查(续)w 上睑下垂与眼球运动向内、向上及向下活动受限动眼神经麻木。w 眼球向下

4、、向外运动减弱滑车神经损害w 眼球向外转动妨碍展神经受损w 瞳孔反射异常动眼神经OR视神经受损。(五) 三叉神经检查w 三叉神经trigeminus nervew 1、面部觉得 三叉神经的觉得纤维分布在面部皮肤及眼、鼻与口腔粘膜。常以针刺检查痛觉，棉签检查触觉。两侧对比，随时讯问病人的觉得反响能否减退、消逝或过敏。w 角膜反射妨碍也为三叉神经功能受损的表现。w 2、咀嚼运动 受三叉神经的运动纤维支配。双手触按被检者颜肌、咀嚼肌，嘱被检者作咀嚼动作，对比双侧肌力强弱;再嘱被检者作张口运动，察看张口时下颌有无偏斜。当翼状肌瘫痪时，下颌偏向病侧。(七) 面神经检查w 面神经(facial nerve

5、)支配面部表情肌和具有味觉功能。w 1、视诊 察看额纹及鼻唇沟能否变浅，眼裂能否增宽，口角能否低垂或歪向一侧。w 2、运动 嘱病人作皱额、闭眼、露齿、鼓腮或吹哨动作，比较两侧的对称性。面神经功能受损时这些动作均有妨碍。w 3、味觉 将不同味感的物质以棉签涂于舌面不同部位测试味觉，面神经损害者那么舌前2/3味觉丧失。(八) 位听神经检查w 位听神经(auditory nerve)包括前庭及耳蜗神经。w 1、听力检查测定耳蜗神经的功能。w 2、前庭功能检查讯问被检者有无眩晕、平衡失调。检查有无眼球震颤，也可作外耳道灌注冷、热水实验或旋转实验，察看眼球震颤有无反响减弱或消逝。(九、十) 舌咽、迷走神

6、经检查w 舌咽(glossopharygeal nerve)、迷走神经(vagus nerve)两者在解剖与功能上关系亲密，常同时受损。w 1、运动 发音能否低哑或带鼻音，能否呛咳、有无吞咽困难。嘱病人张口，察看腭垂能否居中，两侧软腭高度能否一致，患者发“啊音时两侧软腭上抬能否对称，腭垂有无偏斜。当一侧神经受损时，该侧软腭上提减弱，腭垂偏向健侧。检查咽反射时，用压舌板轻压左侧或右侧咽后壁，正常者可有恶心反响，有神经损害者那么反射愚钝或消逝。w 2、觉得 舌后1/3的味觉减退为舌咽神经损害，检查方法同面神经。(十一、十二) 副神经检查w 副神经(accessory nerve)检查胸锁乳突肌与斜

7、方肌有无萎缩，嘱被检者作耸肩及转颈运动，比较两侧肌力。副神经受损时，可出现一侧异常。w 舌下神经 (hypoglossal nerve)察看有无舌肌萎缩及肌束颤抖，伸舌有无偏斜。一侧麻木时伸舌偏向病侧，双侧麻木者那么不能伸舌。运动功能检查 运动包括随意和不随意运动，随意运动由椎体束司理，不随意运动(不自主运动)由锥体外系和小脑司理。一肌力 肌力(muscle power)指肌肉运动时的最大收缩力。检查时令病人作肢体伸屈动作，检查者从相反方向测试被查者对阻力的抑制力，并留意两侧对比。 肌力的记录采用0-5级的六级分级法: 0级完全瘫痪。运动功能检查续0级完全瘫痪。1级肌肉可收缩，但不能产生动作。

8、2级肢体在床面上能挪动，但不能抬离床面。3级肢体能抬离床面，但不能抗阻力。4级能作抗阻力动作，但较正常差。5级正常肌力。临床意义不同程度的肌力减退可分别称为完全性瘫痪和不完全性瘫痪(轻瘫)。不同部位或不同组合的瘫痪可分别命名为:单瘫:单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎;偏瘫:为一侧肢体(上、下肢)瘫痪，常伴有同侧脑神经损害，多见于颅内病变或脑卒中;交叉性偏瘫:为一侧偏瘫及对侧脑神经损害;截瘫;为双侧下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤的结果，见于脊髓外伤、炎症等。肌张力w 肌张力 (muscle tone)指静息形状下的肌肉紧张度。以触摸肌肉的硬度及伸屈其肢体时感知的阻力作判别。w 1、肌张力增高 肌肉坚实

9、，伸屈其肢体时阻力添加。w 痉挛性：在被动伸屈其肢体时，起始阻力大，终末忽然阻力减弱，称折刀景象锥体束损害。w 强直性：伸屈肢体时一直阻力添加，称铅管样强直锥体外系损害。w 2、肌张力降低 肌肉松软，伸屈其肢体时阻力低，关节运动范围扩展周围神经炎、前角灰质炎和小脑病变等。不随意运动w 不随意运动系随意肌收缩所产生的一些无目的的异常动作，多数不随意运动系随意肌收缩所产生的一些无目的的异常动作，多数为锥体外系损害的表现。为锥体外系损害的表现。w 1、震颤、震颤(tremor)两组拮抗肌交替收缩引起的不自自动作，可有两组拮抗肌交替收缩引起的不自自动作，可有以下几种类型以下几种类型:w 静止性震颤：静

10、止时表现明显，而在作意向性动作时那么减轻或静止性震颤：静止时表现明显，而在作意向性动作时那么减轻或消逝，常伴肌张力增高，见于震颤麻木。消逝，常伴肌张力增高，见于震颤麻木。w 动作性震颤：系动作时发生，愈近目的物愈明显，见于小脑疾患。动作性震颤：系动作时发生，愈近目的物愈明显，见于小脑疾患。w 老年性震颤：与震颤麻木类似，为静止性震颐，发生于老年人，老年性震颤：与震颤麻木类似，为静止性震颐，发生于老年人，常表现为点头或手抖，通常肌张力不高。常表现为点头或手抖，通常肌张力不高。w 2、舞蹈样运动、舞蹈样运动(chorea)肢体大关节的快速、无目的、不对称的运肢体大关节的快速、无目的、不对称的运动，

11、类似舞蹈，睡眠时可减轻或消逝。该运动也可发生在面部，犹动，类似舞蹈，睡眠时可减轻或消逝。该运动也可发生在面部，犹如作鬼脸，多见于儿童期脑风湿病变。如作鬼脸，多见于儿童期脑风湿病变。w 3、手足徐动脑性瘫痪、肝豆状核变性和脑基底节变性。、手足徐动脑性瘫痪、肝豆状核变性和脑基底节变性。w 手足搐搦低钙血症等。手足搐搦低钙血症等。共济运动w 共济运动共济运动(coordination) 机体任一动作的完成均依赖于某组肌群机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动。这种协调主要靠小脑的功能，前庭神经、视神经、协调一致的运动。这种协调主要靠小脑的功能，前庭神经、视神经、深觉得及锥体外系均参与作用。

12、深觉得及锥体外系均参与作用。w 1、指鼻实验被检者手臂外展伸直，再以示指尖触本人的鼻尖，、指鼻实验被检者手臂外展伸直，再以示指尖触本人的鼻尖，由慢到快，先睁眼，后闭眼反复进展。由慢到快，先睁眼，后闭眼反复进展。w 同侧指鼻不准小脑半球病变同侧指鼻不准小脑半球病变w 睁眼时指鼻准确，闭眼时出现妨碍觉得性共济失调睁眼时指鼻准确，闭眼时出现妨碍觉得性共济失调w 2、跟一膝一胫实验被检者仰卧，上抬一侧下肢，用足跟碰对侧、跟一膝一胫实验被检者仰卧，上抬一侧下肢，用足跟碰对侧膝盖，再沿胫骨前缘向下挪动。小脑损害时，动作不准；觉得性共膝盖，再沿胫骨前缘向下挪动。小脑损害时，动作不准；觉得性共济失调者那么闭眼

13、时出现该动作妨碍。济失调者那么闭眼时出现该动作妨碍。w 3、快复轮替动作被检者以前臂作快速旋前旋后动作、快复轮替动作被检者以前臂作快速旋前旋后动作w 闭目难立征被检者足眼并拢站立，闭目，双手向前平伸，闭目难立征被检者足眼并拢站立，闭目，双手向前平伸，假设出现身体摇摆或倾斜那么为阳性，提示小脑病变。如睁眼时能假设出现身体摇摆或倾斜那么为阳性，提示小脑病变。如睁眼时能站稳而闭眼时站立不稳、那么为觉得性共济失调。站稳而闭眼时站立不稳、那么为觉得性共济失调。觉得功能检查w 检查时要留意左右侧和远近端部位的差别，从觉得缺失区向正常部位逐渐移行检查。检查时被检者宜闭目，以防止客观或暗示作用。觉得功能检查w

14、 浅觉得检查浅觉得检查w 1.痛觉痛觉 用大头针的针尖轻刺被检者皮肤以检用大头针的针尖轻刺被检者皮肤以检查痛觉，两侧对比并记录觉得妨碍类型查痛觉，两侧对比并记录觉得妨碍类型(过敏、过敏、减退或消逝减退或消逝)与范围。与范围。w 2.触觉触觉 用棉签或软纸片轻触被检者的皮肤或用棉签或软纸片轻触被检者的皮肤或粘膜。触觉妨碍见于后索病损。粘膜。触觉妨碍见于后索病损。w 3.温度觉温度觉 用盛有热水用盛有热水(40 -50 )或冷水或冷水(5-10 )的试管测试皮肤温度觉。温度觉妨碍见于的试管测试皮肤温度觉。温度觉妨碍见于脊髓丘脑侧束损害。脊髓丘脑侧束损害。觉得功能检查深觉得检查深觉得检查1、运动觉被

15、检者闭目，检查者悄然夹住被检者、运动觉被检者闭目，检查者悄然夹住被检者的手指或足趾两侧，上下挪动，令被检者说出的手指或足趾两侧，上下挪动，令被检者说出“向上或向上或“向下。运动觉妨碍见于后索病损。向下。运动觉妨碍见于后索病损。2、位置觉被检者闭目，检查者将其肢体放于某、位置觉被检者闭目，检查者将其肢体放于某一位置，以检测其位置觉。一位置，以检测其位置觉。3、震动觉用震动着的音叉柄置于骨突起处、震动觉用震动着的音叉柄置于骨突起处(如如内、外踝，手指、桡尺骨茎突、胫骨、膝盖等内、外踝，手指、桡尺骨茎突、胫骨、膝盖等)，讯问有无震动觉得，判别两侧有无差别。讯问有无震动觉得，判别两侧有无差别。觉得功能

16、检查复合觉得检查复合觉得检查 指皮肤定位觉得、两点区分觉和形体觉等。这些觉得是指皮肤定位觉得、两点区分觉和形体觉等。这些觉得是大脑综合分析的结果，也称皮质觉得。大脑综合分析的结果，也称皮质觉得。 1.皮肤定位觉皮肤定位觉 被检者闭目，检查者以手指或棉签轻触被被检者闭目，检查者以手指或棉签轻触被检者皮肤某处，让被检者指出被触部位。该功能妨碍见检者皮肤某处，让被检者指出被触部位。该功能妨碍见于皮质病变。于皮质病变。 2.两点区分觉两点区分觉 以钝脚分规刺激皮肤上的两点，检测被检以钝脚分规刺激皮肤上的两点，检测被检者有无才干区分，再逐渐减少双脚间距，直到被检者觉者有无才干区分，再逐渐减少双脚间距，直

17、到被检者觉得为一点时，测其实践间距，与健侧对比。正常身体各得为一点时，测其实践间距，与健侧对比。正常身体各部位两点区分觉灵敏度不同，可两侧比较。当触觉正常部位两点区分觉灵敏度不同，可两侧比较。当触觉正常而两点区分觉妨碍时那么为额叶病变。而两点区分觉妨碍时那么为额叶病变。 3.形体觉形体觉 被检者闭目，用单手触摸熟习的物体，如钢笔、被检者闭目，用单手触摸熟习的物体，如钢笔、钥匙、硬币等，嘱其说出物体的称号。先测功能差的一钥匙、硬币等，嘱其说出物体的称号。先测功能差的一侧，再测另一手。功能妨碍为皮质病变。侧，再测另一手。功能妨碍为皮质病变。 4.体表图形觉体表图形觉 被检者闭目，在其皮肤上画图形被

18、检者闭目，在其皮肤上画图形(方、圆、方、圆、三角形等三角形等)或写简单的字或写简单的字(一、二、十等一、二、十等)，察看其能否识，察看其能否识别。如有妨碍，常为丘脑程度以上病变。别。如有妨碍，常为丘脑程度以上病变。神经反射检查w 神经反射是由反射弧的构成而表达的。w 反射弧包括感受器、传入神经元、中枢、传出神经元和效应器等。反射弧中任一环节有病变都可影响反射，使其减弱或消逝w 反射又受高级神经中枢控制，如锥体束以上病变，可使反射活动失去抑制而出现反射亢进。w 包括：浅反射、深反射、病理反射、脑膜刺激征、Lasegue征。浅反射检查w 浅反射刺激皮肤或粘膜引起的反响，包括以下几种:w 1、角膜反

19、射oorneal reflex嘱被检者向内上凝视，以细棉签纤维由角膜外缘向内轻触被检者角膜，正常时该眼睑迅速闭合，称直接角膜反射。假设刺激一侧引起对侧眼睑闭合，那么称为间接角膜反射。w 反射弧:角膜三叉神经眼支桥脑面神经核眼轮匝肌。w 凡直接与间接反射均消逝者为三叉神经病变(传入妨碍)w 如直接反射消逝，间接反射存在，为病侧面神经瘫痪(传出妨碍)w 深昏迷患者角膜反射消逝浅反射检查w 2、腹壁反射(abdominal reflex)被检者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用钝头竹签分别沿肋缘下(胸7-8)、脐平(胸9-10)及腹股沟上(胸11-12)的平行方向，由外向内轻划腹壁皮肤。正常反响是

20、部分腹肌收缩。w 上、中或下部反射消逝分别见于上述不同平面的胸髓病损。w 双侧上、中、下部反射均消逝见于昏迷和急性腹膜炎患者。w 一侧上、中、下部腹壁反射消逝见于同侧锥体束病损。w 肥胖、老年及经产妇由于腹壁过于松弛也会出现腹壁反射减弱或消逝。浅反射检查w 3、提睾反射(cremasteric reflex)与检查腹壁反射一样，竹签由下而上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。w 双侧反射消逝为腰髓1-2节病损。w 一侧反射减弱或消逝见于锥体束损害。w 部分病变如腹股沟疝，阴囊水肿等也可影响提睾反射。浅反射检查w 4、跖反射(plantar reflex) 被检者仰卧、下肢伸直，

21、医生手持被检者踝部。用钝头竹签划足底外侧，由后向前至小趾跖关节处转向趾侧，正常反响为足跖屈曲即Babinski征阴性)。w 5、肛门反射 用大头针轻划肛门周围皮肤，可引起肛门外括约肌收缩。反射妨碍为骶4-5节，肛尾神经病损。深反射检查w 深反射刺激骨膜、肌腱，经深部感受器完成的反射称深反射，又称腱反射。w 腱反射不对称是神经损害的重要定位体征。深反射检查w 1、肱二头肌反射(biceps reflex) w 被检者前臂屈曲90，检查者以左拇指置于被检者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩左拇指指甲，使肱二头肌收缩，引出屈肘动作。反射中枢为颈髓5-6节。深反射检查w 2、肱三头肌反射(trice

22、ps reflex) w 被检者外展上臂，半屈肘关节。检查者用左手托住其上臂，右手用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，可使肱三头肌收缩，引起前臂伸展。反射中枢为颈髓7-8节。深反射检查w 3、桡骨骨膜反射(radioperiosteal reflex)w 被检者前臂置于半屈半旋前位，医生以左手托住其腕部，并使腕关节自然下垂，随即以叩诊锤叩桡骨茎突，可引起肱桡肌收缩，发生屈肘和前臂旋前动作。反射中枢在颈髓5-6节。深反射检查w 4、膝反射(knee reflex)w 坐位检查时，被检者小腿完全松弛下垂，卧位检查那么病人仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120，用右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下

23、方股四头肌腱，可引起小腿伸展。反射中枢在腰髓2-4节。深反射检查w 5、踝反射(ankle reflex) w 又称跟腱反射。患者仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位。检查者左手将被检者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，反响为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。反射中枢为骶髓1-2节。病理反射检查w (三)病理反射锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制造用而出现的异常反射。1岁半以内的婴幼儿由于神经系统发育未完善，也可出现这种反射，不属于病理性。病理反射检查w 1、 Babinski巴宾斯基征 取位与检查跖反射一样，用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧，阳性反响为拇趾背伸，余趾呈

24、扇形展开。w 2、Chaddock查多克征 用竹签在外踝下方足背外缘，由后向前划至趾跖关节处，阳性表现同Babinski征。w 3、Oppenheim奥本海姆征 医生用拇指及示指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。w 4、Gordon戈登征 检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征。w 5、Gonda贡达征 将手置于被检者足外侧两趾反面，向跖面按压后忽然放松，阳性表现同Babinski征。w 以上5种体征临床意义一样，以Babinski征价值最大。病理反射检查w 6、Hoffnmm征 为上肢锥体束征。检查者左手持被检者腕部，然后以右手中指与示指夹住被检者中指并稍向上提，使腕部处于轻度过伸位。以拇指迅速弹刮被检者的中指指甲，引起其他四指轻度掌屈反响那么为阳性，较多见于颈髓病变。病理反射检查w 7.阵挛w 在有深反射亢进时，用