食管胃底吻合联合贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症的疗效分析

1、食管胃底吻合联合贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症的疗效分析【摘要】 目的 探讨食管胃底吻合联合贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症的临床疗效。方法 采用回顾性队列研究方法。收集2009年2月至2015年2月内蒙古医科大学附属医院收治的108例门静脉高压症患者的临床资料，其中行食管胃底吻合联合贲门周围血管离断术组(研究组)42例，单纯贲门周围血管离断术组(对照组)66例，两组患者均常规切除脾脏。结果 两组患者手术均获成功。研究组和对照组术前、术后ALT、AST、血清胆红素、白蛋白、血小板比较差异均无统计学意义(t=113、023、153，均P>005），研究组和对照组手术时间分别为(201

2、±27)min和(255±32)rain，差异有统计学意义(t=967，P<005)。在术中出血量、术后肛门排气时间及术后住院时间等指标上，差异均无统计学意义(t=135，126，186，P>005)。研究组和对照组3年死亡率分别为9.5、13.6，两组相比差异均无统计学意义(X2=061、122，均P>005)。研究组和对照组静脉曲张3年内再出血率分别为7、16.7，差异有统计学意义(x2=461，P<005)。肝性脑病3年内发生率分别为4.8、12.2，差异有统计学意义(x2=461，P<005)。研究组食管胃底静脉曲张改善情况明显优于对照

3、组，差异有统计学意义(P<005) 结论 食管胃底吻合联合贲门周围血管离断术较单纯贲门周围血管离断术术后肝性脑病发生率低、再出血率低，断流更为彻底。门静脉高压症导致的食管胃底静脉曲张破裂出血死亡率高达20%-30%1.2，再出血率达70%3，断流术是我国治疗门静脉高压症的主流术式。我科自2009年开始在改良Sugiura术式基础上施行食管胃底吻合联合贲门周围血管离断术，现回顾性分析2009年2月至2015年2月内蒙古医科大学附属医院收治的108例门静脉高压症患者的临床资料，旨在探讨食管胃底吻合联合贲门周围血管离断术的临床疗效。资料与方法一、一般资料采用回顾性队列研究方法,选择2009年2

4、月至2017年2月在内蒙古大学附属医院手术治疗的门静脉高压症患者108例，其中食管胃底吻合联合贲门周围血管离断术(研究组)42例，男24例，女18例；年龄1570岁，中位年龄48岁；肝炎后肝硬化34例，酒精性肝硬化5例，其他原因肝硬化3例；有1次出血史37例，有2次及2次以上出血史5例；胃镜检查提示食管胃底静脉曲张：重度33例，中度8例，轻度1例；肝功能ChildPugh分级：A级11例，B级31例。单纯贲门周围血管离断术(对照组)66例，其中男36例，女30例；年龄2466岁，中位年龄51岁；肝炎后肝硬化52例，酒精性肝硬化11例，其他原因肝硬化8例；有1次出血史51例，有2次及2次以上出血

5、史15例；胃镜检查提示食管胃底静脉曲张：重度45例，中度18例，轻度3例；肝功能ChildPugh分级：A级13例，B级53例。比较两组患者在年龄、性别、肝功能分级、ALT、AST、血清胆红素、血清白蛋白、食管胃底静脉曲张等一般情况，未出现明显差异(均P>005)，具有可比性。二、手术方法1对照组：取左上腹“L”形切口，常规切除脾脏，根据Hassab术式要求完成贲门和食管周围血管全部离断4，彻底游离食管下段68 cm。紧贴胃壁完全离断缝扎胃冠状静脉及其食管支和高位食管支、胃短静脉、胃后静脉、左膈下静脉及其相伴的动脉分支。常规切断迷走神经，并打开食管裂孔处的膈肌角，以显露高位食管支和异位高

6、位食管支。检查脾床、脾蒂、血管离断处有无明显出血及食管胃游离区的色泽和血液循环。于左膈下置引流管，逐层关腹。2研究组：在对照组手术的基础上应用吻合器行食管胃底吻合。应用荷包钳于贲门上方34cm处夹闭并切断食管，将吻合器头端置入食管近端，行荷包缝合后备用。再由远端食管的断端插入吻合器，于胃底的后壁穿出，结合吻合器头部后旋紧至适当位置，完成食管下端和胃底的吻合。退出吻合器，检查切除的两个环行组织断端是否完整，闭合器闭合远端食管断端，适当浆肌层缝合加固吻合口周围。三、术后处理术后给予抗感染、抑酸、止血、营养支持等对症支持治疗，并严密监测肝功能情况，根据血浆白蛋白情况和有无腹水给予血浆或白蛋白，并给予

7、利尿剂，防治肝性脑病。监测血小板情况，如血小板600×109L则给予抗凝治疗，直至血小板降至正常范围(100×109L300×109），以防止门静脉血栓形成5o。术后3个月行胃镜检查以了解食管胃底静脉曲张情况。四、统计学处理应用SPSS统计软件包(210版)分析数据。采用t检验对计量资料进行分析，采用x2检验对计数资料进行分析，用非参数秩和检验对等级资料进行分析，P<005为差异具有统计学意义。 结果两组患者手术均取得成功。研究组和对照组手术前后ALT、AST、血清胆红素、白蛋白水平和血小板等指标对比差异无统计学意义(P>005)详见表1。在术中出血量

8、、术后肛门排气时间及术后住院时间等指标上，差异均无统计学意义(t=135，126，186，P>005)详见表2。两组术后随访时间为3年以上部分达6年。研究组和对照组肝性脑病发生率、3年死亡率及再出血率的情况详见表3。术后3个月接受胃镜检查，两组食管胃底静脉曲张改善情况详见表4。表1参数实验组（42例）对照组（66例）P值年龄（中位）48岁51岁性别男2436女1830肝硬化病因乙肝性肝硬化2336丙肝性肝硬化1114酒精性肝硬化511其他原因35Child分级A级1113B级3153参数实验组（42例）对照组（66例）P值术前ALT（U/L）26.4±18.7 27.9

9、7;17.5AST（U/L）33.7±23.6 28.5±16.0TB24.5±13.2 22.3±9.5白蛋白 (g/L)36.9±4.6 36.5±5.0PLT(×109/L)62.1±27.8 61.7±21.5 术后ALT（U/L）28.6±12.330±14.5AST（U/L）25.1±12.7 28.9±17.6TB29.6±17.5 25.0±13.6白蛋白(g/L)35.4±3.8 33.8±4.1 PLT(&

10、#215;109/L)245.5±110.8305.9±237.1表2参数实验组（42例）对照组（66例）P值手术时间(min)172.1±68.7 168.5±73.2术中出血量(ml)464.5±62.3 451.2±74.4术后肛门排气时间(d)4.1±1.4 4.0±1.5术后住院时间(d)17.6±5.518.6±7.3表3参数实验组（42例）对照组（66例）P值术后再出血3/42（7%）11/66（16.7%）术后2周0（0%）2（3.0%）术后2周-1年2(4.8%)6（9.0%）

11、术后1年-3年1（2.4%）3（4.5%）术后死亡率4/42（9.5%）9/66（13.6%）术后2周0（0%）1（2.5%）术后2周-1年2(4.8%)6（9.0%）术后1年-3年2(4.8%)2（3.0%）肝性脑病2/42（4.8%）8/66（12.2%）术后2周0（0%）0（0%）术后2周-1年2（4.8%）6（9.0%）术后1年-3年0（0%）2（3.0%）表4参数实验组（42例）对照组（66例）P值完全消失27(64.3%)22(33.3%)显著改善14(33.3%)36（54.5%）无变化1（2.4%）8（12.2%）讨论食管胃底静脉曲张破裂引起的大出血是门静脉高压症最严重的并发症

12、，其死亡率近年来虽大为降低，但仍高达20-30%。外科治疗门静脉高压症的经典术式主要包括hassab术及Sugiura手术。近年来，随着吻合器在临床上的广泛应用，在Sugiura手术基础上衍生出的改良Sugiura手术，即食管横断吻合加贲门周围血管离断术也较为流行。甚至很多学者已经可以在腹腔镜下完成改良Sugiura手术，并取得了一定疗效（678）。1964年hassab(9)在门静脉血管造影的基础上提出脾切除加贲门周围血管离断以降低门静脉的充血情况，该术式立时止血效果好，临床应用广泛，wu等（10）提出，Hassab术式是食管胃底静脉曲张破裂出血急诊断流的首选手术方式。其主要缺点为术后再出血

13、率高，平均约为20%(11)。本次研究中再出血率为%（）。与该术式仅离断了胃底食管下段浆膜外的血管，而肌层和黏膜下层的静脉丛仍然残留且遗漏结扎高位或异位高位食管支血管等因素有关（12），随着术后脾胃区门静脉的压力进一步升高，食管胃底部的肌层和黏膜下层的静脉曲张进一步加重，易引起破裂出血。为了克服Hassab术式断流不彻底的缺点，1984年日本学者Sugiura（13）提出了Sugiura手术，即经胸离断食管旁所有侧支血管并行食管下段横断再吻合，再经腹离断贲门周围及食管下段的侧支血管，该术式再出血率仅为15，但因手术需经胸、经腹，手术创伤大、死亡率高。为降低手术对患者的创伤及手术死亡率，众多学者

14、对Sugiura手术进行了改良。Sugiura手术的改良大多为经腹行食管的横断再吻合以达到彻底断流，特别是吻合器广泛应用于临床后，明显简化了手术步骤，并且取得了较好的疗效（14.15.）。但该术式也有其缺陷：（1）即被钉合的食管壁完全阻断了胃壁向食管壁的反常血流，胃底原本曲张的血管并未减轻，血流持续淤积、局部缺氧等原因引起胃黏膜防御机能降低，反而增加了门静脉高压性胃病导致的再出血的风险。（2）由于食管的横断吻合为一步完成，将食管固定至吻合器中心杆时，在食管后壁存在一定视野盲区，有可能在收紧吻合器时吻合口后壁夹杂一部分结缔组织，影响吻合口的愈合。（3）用丝线固定食管至吻合器中心杆时，固定过紧会造

15、成切割现象，使得部分浆膜撕裂，在吻合器击发时，受损浆膜没能进行吻合而造成吻合口瘘。固定过松会使得吻合器击发时只进行了黏膜与黏膜吻合，而外层浆膜堆积，造成术后吻合口狭窄。甚至有学者研究表明：改良Sugiura术与Hassab术在术后出血控制率及近、远期并发症等方面比较并无明显优势（16）。为了既能够达到彻底断流，又能克服改良Sugiura术的缺陷，我们实施了食管胃底吻合联合贲门周围血管离断术。该术式不但彻底切断了曲张的食管胃底静脉而且还切除了部分胃底部曲张血管，吻合后形成的瘢痕可有效防止胃底部血管再通，在一定程度上降低术后门静脉高压性胃病导致的出血，使术后再出血率进一步降低。该术式将食管横断后，

16、再行食管与胃底吻合，可以充分剥离食管周围的结缔组织，使其不会进入吻合口之间，降低了吻合口瘘的发生率。通过本次研究表明，两组患者术后ALT、AST、血清胆红素、白蛋白、血小板比较差异均无统计学意义，说明两种术式在术后肝功能恢复及血小板恢复的影响方面无明显差异。术后住院时间、术后肛门排气时间、住院费用比较，差异均无统计学意义。研究组手术时间较对照组长，有统计学意义，与研究组手术步骤相对对照组而言增加了食管横断及食管与胃底吻合所致，但两组患者术中出血量比较，差异无统计学意义。原因与手术组医生具有丰富临床经验，可熟练完成手术操作有关。术后3个月研究组和对照组食管胃底静脉曲张消失率分别为64.3和33.

17、3,两组比较，差异有统计学意义。这表明研究组术在对静脉曲张根除和防止静脉曲张复发方面改明显优于对照组。2周内再出血率分别为10和32，2周至1年再出血率分别为10和32，1年至3年再出血率分别为10和32差异均有统计学意义，说明食管胃底吻合联合贲门周围血管离断术在控制术后再出血方面均优于单纯贲门周围血管离断术，肝性脑病发生率分别为3和11，差异虽无统计学意义，但研究组肝性脑病发生率远低于国内外文献报道的7和966-7。吻合器的使用在理论上存在着术后吻合口狭窄和吻合口漏的可能性，但在本研究组患者中无吻合口漏发生。术后早期部分患者可有进食时梗噎症状，但经胃镜下球囊扩张后或于术后23个月内症状均消失

18、，可能系吻合口水肿引起，而非吻合口狭窄所致。综上所述，食管胃底吻合联合贲门周围血管离断术并发症少、安全性高，断流更彻底且再出血率低，是一种值得推广的门静脉高压症的治疗方法。1Bosch J，Abraldes JG，Berzigohi A，et a1Portal hypertension andgastrointestina bleedingJSemin Liver Dis，2008，28(1)：32.Transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus open splenectomy and esophagogastric devascul

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