深静脉血栓的护理查房学习教案

1、会计学1深静脉血栓深静脉血栓(xushun)的护理查房的护理查房第一页，共46页。查房(ch fn)目标提高护士对下肢深静脉血栓的疾病知识掌握下肢静脉血栓的护理(hl)措施病情观察及时，发现潜在的危险第1页/共45页第二页，共46页。深静脉(jngmi)血栓定义下肢静脉血栓形成是指血液在下肢静脉内不正常凝结，堵塞管腔，导致静脉回流(hu li)障碍的一种疾病。第2页/共45页第三页，共46页。深静脉(jngmi)血栓第3页/共45页第四页，共46页。查房(ch fn)目标第4页/共45页第五页，共46页。查房(ch fn)目标第5页/共45页第六页，共46页。深静脉(jngmi)血栓第6页/共

2、45页第七页，共46页。病因(bngyn)提血流缓慢血流缓慢(hunmn)血液血液(xuy)高凝状态高凝状态静脉壁损伤静脉壁损伤长期卧床长期卧床手术手术糖尿病妊娠静脉留置导管静脉留置导管或检查或检查第7页/共45页第八页，共46页。深静脉(jngmi)血栓第8页/共45页第九页，共46页。深静脉(jngmi)血栓第9页/共45页第十页，共46页。分型周围周围(zhuwi)型型混合型混合型中央中央(zhngyng)型型第10页/共45页第十一页，共46页。深静脉(jngmi)血栓第11页/共45页第十二页，共46页。深静脉(jngmi)血栓第12页/共45页第十三页，共46页。深静脉(jngmi

3、)血栓第13页/共45页第十四页，共46页。深静脉(jngmi)血栓第14页/共45页第十五页，共46页。第15页/共45页第十六页，共46页。第16页/共45页第十七页，共46页。深静脉(jngmi)血栓第17页/共45页第十八页，共46页。深静脉(jngmi)血栓第18页/共45页第十九页，共46页。治疗(zhlio)方法溶栓:并非下肢深静脉血栓首选(shu xun)治疗抗凝：只要病人没出血倾向或凝血功能方面的问题，一般首选(shu xun)抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗(zhlio)溶栓治疗溶栓治疗手术治疗手术治疗介入治疗介入治疗第19页/共45页第二十页，共46页。查房(ch fn)目标第2

4、0页/共45页第二十一页，共46页。查房(ch fn)目标第21页/共45页第二十二页，共46页。第22页/共45页第二十三页，共46页。查房(ch fn)目标第23页/共45页第二十四页，共46页。并发证肺栓塞出血：溶栓治疗中最主要的并发症血栓(xushun)形成后综合征：主要表现为下肢慢性水肿疼痛肌肉疲劳（静脉性跛行），重者形成局部溃疡第24页/共45页第二十五页，共46页。二、病史(bn sh)介绍15床，刘寿兴，男，45岁入院诊断：双侧额叶及右侧颞叶多发性脑挫伤 蛛网膜下腔出血 因头部外伤伴昏迷1小时与7-22-3：30急诊送入ICU既往史：体健入院PE:BP129/88mmHg，神志

5、不清，双侧瞳孔(tngkng)3.0mm+，3.0mm+，GCS7分，左下肢肌力3级，余肢肌力正常CT示：双侧额叶及右侧颞叶多发性脑挫伤 蛛网膜下腔出血 第25页/共45页第二十六页，共46页。病情(bngqng)进展7-22 留置导尿，5：30意识障碍进行性加重，急诊在全麻下行右侧颞顶部去大骨瓣减压术，术后留置左右头部引流管各一根 浅昏迷7-23 留置胃管。7-24 停头部引流管7-26 查血常规：血红蛋白69g/L,输注“B”型红悬2单位7-29 CT复查示脑水肿好转。7-30 转入(zhun r)外三科 ，意识浅昏迷，生命体征平稳,瞳孔2.0mm+，GCS7分，左侧肢体偏瘫第26页/共4

6、5页第二十七页，共46页。病情(bngqng)进展肌力0级，头部敷料干燥固定，鼻饲管通畅在位，留置尿管通畅在位，带右侧背部2.0*1.5cm破溃，右足跟外敷料干燥固定。遵遗嘱级护理，病重，吸氧，心电监护，给与脱水、消炎、护胃、促醒、营养神经、补液等对症治疗7-31 测Na134.02mmol/L (135-146)8-2 右背部破溃结痂(ji ji) 8-4 意识转模糊，GCS10分 停病重8-5 Na128.36mmol/L 血红蛋白97g/L(110-170g/L)第27页/共45页第二十八页，共46页。病情(bngqng)进展8-6 6：15测BP150/117mmhg 给与心痛定一片舌

7、下含服，半小时后血压降正常8-7 降钙素原0.13ng/ml (0.02-0.05)8-10 停胃管8-19 意识转为清楚(qng chu)，GCS12分 8-20 白介素16.8pg/ml (1.5-7),降钙素原0.17ng/ml (0.02-0.05)血Rt:WBC2.1010 *9/L 血红蛋白 109g/L 炎症系列异常，继续给与抗炎第28页/共45页第二十九页，共46页。病情(bngqng)进展8-22 停吸氧8-26 停导尿9-16 发现(fxin)患者左大腿肿胀，左下肢静脉彩超示：左股总静脉、左股静脉近端和左股深静脉近段部分血栓形成可能大，查血常规及凝血四项未见异常。GCS15

8、分，右侧肢体肌力4级，左侧2级。 18：00给与患者左下肢制动，抬高30 ，并观察远端血运 20：30给与低分子量肝素钙针一支皮下注射每12h一次 9-17 告病重 行抗凝，扩容，降血液粘滞度第29页/共45页第三十页，共46页。病情(bngqng)进展 治疗。加强观察9-18 复查血常规，凝血四项无异常9-19 左大腿肿胀稍微有好转9-20 复查CT：颅脑外伤术后改变9-22 左侧肿胀肢体直径大右下肢4cm9-23 查凝血四项正常9-24 复查下肢静脉彩超：左下肢深静脉探查 未见明显异常 但左下肢仍有肿胀9-25 现患者(hunzh)右侧肌力4级，左下肢肌力2级第30页/共45页第三十一页，

9、共46页。病情(bngqng)进展日期日期健肢（健肢（cm）患肢（患肢（cm）9-1961539-2257539-255753第31页/共45页第三十二页，共46页。护理(hl)诊断潜在并发症 与脑疝，上消化道出血有关皮肤完整性受损 与肢体偏瘫,血栓需绝对卧床有关活动无耐力 与患者左侧(zu c)肢体肌力下降有关有肺栓塞的危险 与栓子脱落引起肺动静脉栓塞有关有出血的危险 与使用抗凝剂有关焦虑 与缺乏疾病相关知识，担心预后有 关第32页/共45页第三十三页，共46页。潜在并发症：与脑疝，上消化道出血(ch xi)有关目标：无脑疝，上消化道出血严密控制血压，避免(bmin)血压过高密切观察生命 体

10、征，意识，瞳孔的变化如患者出现血压升高、脉搏减慢、呼吸部规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝的先兆表现，即应报告医生减少刺激，保持大便通畅。2.注意观察有无呃逆，呕出咖啡色液体或便血，尿量减少等症状，遵遗嘱一直给与奥美拉唑保护胃黏膜。 评价：生命体征平稳第33页/共45页第三十四页，共46页。皮肤完整性受损-与肢体偏瘫(pintn),血栓需绝对卧床有关目标：皮肤完整无破损1.睡气垫床，骨隆突受压处减压，后背置放三角垫。每2小时给病人翻身一次，按摩局部骨隆突处，并注意翻身时避免推、拉，拖的动作，以免擦伤皮肤 2.保持床单位整洁，干燥。便后及时擦洗。保持全身干燥。评价：带入破溃处皮肤已愈合，未发

11、生(fshng)新的褥疮。第34页/共45页第三十五页，共46页。活动无耐力与左侧(zu c)肢体肌力下降有关目标：患者未出现因活动受限引起的并发症1.保持肢体功能位，避免受压，维持关节韧带的活动度，防止肌肉萎缩2.肢体功能锻炼护理：按摩 可促进局部的血液、淋巴液回流，防止和减轻浮肿。每日2次，每次15-20分，上肢从手指开始至前臂、肩关节周围：下肢从脚趾到小腿、大腿、髋关节周围，连续1周，按摩要轻柔、缓慢有节律地进行3.安全(nqun)护理：防止坠床及跌倒，24小时不间断陪护，上床栏 评价：左侧肢体肌力2级，出现左下肢深静脉血栓，现已缓解第35页/共45页第三十六页，共46页。有肺栓塞的危险

12、(wixin)：与下肢深静脉血栓有关目标：预防栓子脱落造成肺栓塞1.急性期嘱患者绝对卧床休息，并抬高患肢15-30度，以利于下肢静脉回流，减轻水肿。2.患肢锻炼，取平卧位，抬高患肢45度，保持2-3分钟，然后将患肢沿床边下垂3-5分钟，再放平患肢2-3分钟，同时进行踝部和足指的活动(hu dng)，每日数次，每次5-6回，以便更好的恢复患肢机能。3.严禁按摩、推拿患肢，禁在患肢抽血及静脉输液，保持大便通畅，避免用力大便，以免造成腹压突然增高致血栓脱落。第36页/共45页第三十七页，共46页。4.避免碰撞患肢，翻身时动作不宜过大5.高维生素、 高蛋白、 低脂饮食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液粘

13、度，加重病情，禁烟酒。6.每班测量大腿周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、温度变化。7.预防并发症：加强口腔皮肤护理，多漱口、多饮水，大便干结者可用开塞露通便，定时翻身，更换体位，防止褥疮发生。8.严密观察病情，若发现患者有咳嗽、胸闷、胸痛、 口唇紫绀、咯血等应高度重视，并及时报告。如出现(chxin)呼吸困难，立即使患者平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻身，同时给予高浓度氧气吸入，积极配合抢救。评价：患者未发生肺动脉栓塞第37页/共45页第三十八页，共46页。第38页/共45页第三十九页，共46页。第39页/共45页第四十页，共46页。有出血的危险与使用(shyng)抗凝剂有关目标：严密观察病情

14、变化，预防出血。1.加强血常规，凝血功能的检查2.密切观察有无出血倾向，如：穿刺点，增加对穿刺点的按压时间，观察大小便颜色，有黑便血尿要及时报告医生。3.准确、及时、严格执行医嘱，每次皮下注射低分子肝素钙时按压时间为10分钟，以免(ymin)引起皮下紫斑。4.用留置针，以减少反复穿刺引起的痛苦和穿刺点评价：凝血酶原时间正常，未出现出血现象第40页/共45页第四十一页，共46页。焦虑与缺乏疾病相关知识，担心预后(yhu)有关目标：消除患者极其家属焦虑使其积极配合治疗1.主动关心患者的心理变化，讲解相关治疗方法。如抗凝剂及扩容药物的使用，相关检查的正常值。使患者理解，积极配合，并树立战胜疾病的信心。2.每日测量(cling)下肢周径并告知其测量(cling)结果，让其及家属感受每天的新进展。评价：患者及家属焦虑减轻，并能积极很好的配合治疗第41页/共45页第四十二页，共46页。第42页/共45页第四十三页，共46页。第43页/共45页第四十四页，共46页。第44页/共45页第四十五页，共46页。NoImage内容