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兽用生物制品经营许可审批表黑龙江省畜牧兽医局 年 月 日兽用生物制品(非强制性)经营许可审批表制表单位：黑龙江省畜牧兽医局医政药政处经营单位经营单位地址邮编电话E-mail经营范围法定代表人姓名邮编电话法定代表人地址经 营 单 位 负 责 人姓名性别年龄文化程度程度技术职称职称学历专业质量管理负责人企业员工人数 经营面积（）设备名称规 格数 量备 注委托销售兽用生物制品的企业名称委托销售兽用生物制品的药品名称企业申请时间 年 月 日法定代表人和质量管理负责人身份证复印件及药学或畜牧兽医等相关专业资格证书（复印件）粘贴处：负责销售技术人员的相关专业证明材料（复印件）粘贴处：与兽用生物制品生产企业签订的兽用生物制品销售委托书（复印件）粘贴处：委托销售兽用生物制品生产企业资质证明材料（复印件）粘贴处：贮存和运输设备照片粘贴处：（贮存设备：冰箱、冰柜或冷库等能符合兽用生物制品贮存条件的设备）（运输设备：适合运输兽用生物制品的冷藏箱等设备）经营企业固定营业场所、办公用房租赁合同或产权证明材料（复印件）粘贴处：兽用生物制品(非强制性)经营许可审批表市（地）级畜牧（兽医、水产）局核实意见：主管领导： 经 办 人： 盖章 年 月 日省畜牧兽医局医政药政处审查意见： 经办人： 负责人： 盖章 年 月

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