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文档简介
1、科导尿管相关性泌尿系统感染监测登记表一、患者基本资料姓名: 性别: 年龄: _岁 住院号:床号:_入院日期:年月日出院日期:年月日置管日期:年月日拔管日期:年月日入院诊断:插管类型:1、尿道气囊导尿管口 2、膀胱造痿口导尿管 3、其他:留置尿管原因:1、危重、休克需监测尿量口 2、昏迷 3、尿失禁口4、会阴部损伤5、手术6、其他:二、监测资料膀胱冲洗:是 否口 冲洗频次:次/日 冲洗液名称: 尿道口 清洁: 频次: 次/日 清洁方法: 尿管弯曲、堵塞:1、从未发生 2 、曾发生次抗菌药物使用种类、用法、起止时间:1、2、3、三、医院感染资料泌尿系感染:是口否口感染日期:年月日易感因素:1、糖尿
2、病 2、抗生素使用 3、免疫抑制剂 4、泌尿系统先天畸形5、长期卧床口 6、手术 7、WB时数L 8、其他: 距留置尿管前最近一次尿常规结果: WBC RBCpH 细菌:病原学检查: 是口 否口送检日期: 年月日标本来源:耻骨上穿刺口经导尿管留取拔管后中段尿病原体:计数:药敏结果:四、拔管评估评估日期尿管 留置 天数评估内容评价结论评估人可自主 排尿尿管 阻塞尿管 脱出密闭系 统破坏尿路感染征兆拔除尿管更换尿管继续 留置留置导尿操作者: 经治医师: 责任护士: 填表人:说明:1. 凡留置导尿患者均应填写本表,如多次留置导尿,每次均应填写本表。2. 如发生泌尿系统感染,除填写本表外,还应及时上报院感科。3. 如多次进行病原学检查,表内填写最有临床意义或首次检查结果,其它重要结果另 附一张纸填写。4. 药敏结果应包含曾经或正在使用的抗生素的药敏敏感或耐药。5. 留置导尿不足2天者只填表的前三项,不进行拔管评估。从插尿管第3天开始每天进行拔管评估,符合项目打“V” ,不符合打“X”,直至拔出尿管。6. 尿管拔除后应继续观察3天,若有感染仍上报院感科。7. 若为膀胱永久造痿患者,从造痿后第三天开始评估,直至造痿后第15天,自第16天起不再评估。8. 本表的第一、三、四部分经治医师
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