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单位工程安全文明施工综合评价书证书编号： _安监编号： _工程名称： _工程地点： _施工单位： _ （盖章）项目经理： _ 安 全 员： _建设单位： _ （盖章）监理单位： _ （盖章）工程概况工程名称建筑面积工程造价结构层数姓名姓名项目经理安全员安全考核证书号安全考核证书号施工许可证号施工分包单位开工日期竣工日期序号 自检日期形象进度得分序号 自检日期形象进度得分1526施37工 48单各次评价平均分自评等级工程自评意见：位自评施工单位负责人：伤亡人数事故类别发生时间、简要经过和主要责任事故情经济损失事故等级况序号检查日期形象进度检查得分评价等级备注12安监机构3各次4评价记录5( 监督机构填写 )工程总体评价意见678安全生产管理各次评价制度审查情况平 均 分工程总体评价等级：( 监督机构公章 )项目监督负责人：安全监督组组长：监督站站长：年月日

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