郭立新非酒精性脂肪肝PPT学习教案

1、会计学1郭立新非酒精性脂肪肝郭立新非酒精性脂肪肝2提纲提纲 肝损害概述肝损害概述 非酒精性脂肪肝发生的相关因素非酒精性脂肪肝发生的相关因素 非酒精性脂肪肝的诊断非酒精性脂肪肝的诊断 非酒精性脂肪肝的治疗非酒精性脂肪肝的治疗 展望展望第1页/共62页3常见肝损害的类型常见肝损害的类型 病毒性肝损害病毒性肝损害 药物性肝损害药物性肝损害 脂肪性肝损害脂肪性肝损害 酒精性肝损害酒精性肝损害 自身免疫性肝损害自身免疫性肝损害 先天性肝损害先天性肝损害其他：感染、心功能不全、不明原因肝损其他：感染、心功能不全、不明原因肝损第2页/共62页4Kaplowitz N. J Hepatology 2000；3

2、2（suppl1）：39第3页/共62页5维持细胞的结构完整，保护细胞内成分维持细胞的结构完整，保护细胞内成分细胞内外选择性物质运输的通道和桥梁细胞内外选择性物质运输的通道和桥梁细胞抗原细胞抗原- -抗体特异性识别的物质基础和位置抗体特异性识别的物质基础和位置细胞表面绒毛、纤毛、鞭毛的着生位点细胞表面绒毛、纤毛、鞭毛的着生位点第4页/共62页6生物膜系统的完整性生物膜系统的完整性是维持细胞生命活动的基础是维持细胞生命活动的基础糖蛋白胆固醇膜外液体环境糖酯类糖类镶嵌蛋白质镶嵌蛋白质表层蛋白表层蛋白质质磷脂双分子层 生物活性物质-(膜结构中)特殊蛋白质-膜本身功能改变(膜内某些调控细胞内过程的物质

3、含量改变)-细胞内生命过程发生改变。进入体内的异物或药物等,很多都是首先作用于细胞膜,然后影响细胞内的生理过程。第5页/共62页7细胞膜受损细胞膜受损胆管损伤胆管损伤氧自由增加氧自由增加转运系统功能障碍转运系统功能障碍肝细胞凋亡肝细胞凋亡线粒体功能障碍线粒体功能障碍第6页/共62页8 直接联系直接联系 间接联系间接联系第7页/共62页9脂质过氧化氧自由基丙二醛等 Ca2+依赖性磷脂酶 膜磷脂分解胞膜泡形成直接作用直接作用消耗不饱消耗不饱和脂肪酸和脂肪酸与膜蛋白与膜蛋白共价结合共价结合免疫损伤化学损伤第8页/共62页10过多的自由基与细胞膜上的不饱和脂肪酸、蛋白质分子结合过多的自由基与细胞膜上的

4、不饱和脂肪酸、蛋白质分子结合细胞膜损害细胞膜损害细胞功能受损细胞功能受损体内氧化还原平衡被破坏氧化体内氧化还原平衡被破坏氧化/应激应激自由基自由基GSH等等抗氧化剂抗氧化剂第9页/共62页11肝功能损伤肝功能损伤对有害物质的耐受性下降解毒功能受损膜结合的酶(脂代谢酶和解毒酶)活性下降代谢功能受损肝细胞中ALT/AST溢出ALTAST胞膜破裂胞膜破裂磷脂丢失磷脂丢失,脂质双层脂质双层结构破坏结构破坏血液中血液中ALT/AST升高升高肝细胞膜结构破坏与肝功能损伤肝细胞膜结构破坏与肝功能损伤第10页/共62页12与蛋白或脂肪、与蛋白或脂肪、核酸等共价结合核酸等共价结合亲电子基团亲电子基团 损伤肝细胞

5、损伤肝细胞结构和功能结构和功能Ca+-ATP自自稳机制破坏稳机制破坏线粒体受损线粒体受损细胞骨架破细胞骨架破坏坏肝细胞损伤肝细胞损伤肝细胞凋亡肝细胞凋亡耗竭耗竭GSH、诱导脂质过氧化、诱导脂质过氧化生物膜和肝细胞损伤的机制生物膜和肝细胞损伤的机制释出酶类释出酶类释出溶酶体酶释出溶酶体酶其他自由基其他自由基氧自由基（氧自由基（O2）生物膜破生物膜破坏坏诱导免疫损伤诱导免疫损伤第11页/共62页13第12页/共62页14提纲提纲 肝损害概述肝损害概述 非酒精性脂肪肝发生的相关因素非酒精性脂肪肝发生的相关因素 非酒精性脂肪肝的诊断非酒精性脂肪肝的诊断 非酒精性脂肪肝的治疗非酒精性脂肪肝的治疗 展望展

6、望第13页/共62页15 Targher G,Arcaro G.Atherosclerosis.2007;191(2):235-40Yiu DC. Hepatology 2004;40(Suppl 1): :582AFan JG. J Hepatol .2005;43(3)：508-14Chen CH.J Clin Gastroentero.2006;40(8): 745-752 曾民德.中国实用内科杂志.2007;27(1):21YJ Zhou.World J Gastroenterol. 2007;13(47):6419-24西方国家一般人群西方国家一般人群NAFLD:1530%1在肥胖和

7、在肥胖和2 2-DM人群中人群中NAFLD:7090%1上海上海NAFLD:15%3香港香港NAFLD:16%2台湾台湾NAFLD: 12%4 中国中国NAFLDNAFLD：15%15上海上海AFLD:0.8%3广州广州NAFLD17%AFLD：呈增长趋势：呈增长趋势有年轻化和女性化倾向有年轻化和女性化倾向5 5NAFLD：非酒精性脂肪肝AFLD： 酒精性脂肪肝第14页/共62页第15页/共62页第16页/共62页第17页/共62页非酒精性脂肪性肝病的自然病程非酒精性单纯性脂肪肝非酒精性单纯性脂肪肝非酒精性脂肪性肝炎非酒精性脂肪性肝炎肝硬化肝硬化肝细胞癌等疾病肝细胞癌等疾病l NAFLD是一种

8、与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤l NAFLD现已成为欧美发达国家慢性肝病的首要病因l 目前，西方国家NAFLD患病率约为20%-30%，亚太地区约12%-24% l l 很多研究提出NAFLD就是代谢综合征在肝脏的表现Farrell GC, et al. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2007.第18页/共62页腰部以下腰部以下腰部以上腰部以上内脏脂肪内脏脂肪 (VAT)又叫腹内脂肪、啤酒肚、中心肥胖脂肪堆积在腹腔/腰部以上内脏脂肪浸入所有重要内脏器官，如胃、肾脏、心脏和胰腺苹果形体型(中心性脂肪沉积/内脏型肥胖)梨形体

9、型(皮下脂肪沉积)皮下脂肪皮下脂肪(SAT)位于皮肤下，会形成脂肪窝或者脂肪团脂肪堆积在腰部以下内脏型肥胖内脏型肥胖对内脏脂肪含量较直接的估测方法是用腹部核磁共振或CT检查计算脂肪面积，一般将内脏脂肪面积100 cm2认为是内脏型肥胖的诊断切割点。中华糖尿病杂志，2004年第12卷第3期：156-161.第19页/共62页环境的&感官的信号行为改变来自短期饮食相关和长期肥胖相关位点的信号信号改变生理机能和新陈代谢营养吸收营养转运脂肪合成脂肪生成脂肪贮存脂肪分解以供人体能量需求第20页/共62页能量过剩Jianping Ye.Front. Med. 2013, 7(1): 1424.第2

10、1页/共62页内脏/皮下脂肪面积内脏/皮下脂肪面积男性, n=156亚组女性, n=184亚组非洲人白种人亚洲人非洲人白种人亚洲人纳入已发表的与种族差异相关的内脏型肥胖研究的亚组数据 (共340亚组，来自195个研究)不同性别和种族，根据CT测量的内脏脂肪与皮下脂肪面积的比值平均数进行比较P0.001, 1:与非洲人比较; 2: 与白种人比较.Andr Tchernof, et al. Physiol Rev. 2013; 93: 359404.第22页/共62页根据腰围四分位进行分组，内脏/皮下脂肪含量使用CT进行测量* *p0.05International Journal of Obes

11、ity, 2006;30: 11635.内脏脂肪与皮下脂肪的比值相同腰围下，亚洲人较白种人内脏脂肪含量更高n=416白种人白种人日本人日本人第23页/共62页内脏脂肪与脂肪肝具有相关性第24页/共62页Endocrine Reviews2008;29(7):939960第25页/共62页27肥胖人群1.Patrick L. Altern Med Rev.2002;7:276-2912.Fan JG, et al. JGH.2007;22:794-800单纯性脂肪肝肝硬化 肝病残疾和死亡纤维化代谢综合征 2型糖尿病心脑血管事件肝外恶性肿瘤 脂肪性肝炎 10-40%5015-30%30-40%50

12、第26页/共62页l 非酒精性脂肪肝病（NAFLD）和脂肪肝炎（NASH）是T2DM常见的并发症，NAFLD在我国已成为仅次于慢性乙肝的第二大肝病；l 30%的成人有脂肪肝，肥胖人群中更高达75%；l T2DM患者34-74%合并脂肪肝，且几乎存在于所有肥胖T2DM患者；l 脂肪肝可进展为肝纤维化、肝硬化，甚至肝衰竭及肝癌。Endocrine Reviews 2008; 29(7): 939960.炎症反应炎症反应氧化应激氧化应激脂肪过多积脂肪过多积聚聚纤维化纤维化第27页/共62页29Fan JG. J Gastroenterol Hepatol. 2007;22(6):794-800脂肪肝

13、与一系列代谢综合征互为因果：脂肪肝与一系列代谢综合征互为因果：伴伴NAFLDNAFLD的的2 2型糖尿病病人肝硬化和死亡的发生率显著高于不伴有型糖尿病病人肝硬化和死亡的发生率显著高于不伴有2 2型糖尿病的病人型糖尿病的病人第28页/共62页30Targher G,et al.Diabetes Med.2006;23(4):403-9伴伴NAFLDNAFLD的的T2DMT2DM心血管事件的发生率显著高于不伴有心血管事件的发生率显著高于不伴有NAFLDNAFLD的病人的病人*两组比较，两组比较，p 80g/d80g/d。但应注意性别，遗传易感性等因素的影响。但应注意性别，遗传易感性等因素的影响酒精

14、量酒精量换算公式为：换算公式为：g = g = 饮酒量饮酒量(m1)(m1)酒精含量酒精含量临床症状为非特异性，无症状或有右上腹胀痛、食欲不临床症状为非特异性，无症状或有右上腹胀痛、食欲不振、乏力、体重减轻、黄疸等；随着病情加重，可有神振、乏力、体重减轻、黄疸等；随着病情加重，可有神经精神、蜘蛛痣、肝掌等相关脏器损伤的症状和体征经精神、蜘蛛痣、肝掌等相关脏器损伤的症状和体征排它诊断的重要内容：排它诊断的重要内容：酒精性肝病临床诊断标准酒精性肝病临床诊断标准中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组，酒精性脂肝病诊疗指南（2010年修订版），中华肝脏病杂志2010年3月第18卷第3期.167第3

15、9页/共62页41天冬氨酸氨基转移酶天冬氨酸氨基转移酶(AST)(AST)、丙氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶 (ALT)(ALT)、-谷氨酰转肽酶谷氨酰转肽酶(GGT) (GGT) ，总胆红素，总胆红素 (TBil)(TBil)，凝血酶原时间，凝血酶原时间(PT) (PT) ，缺糖转铁蛋白（，缺糖转铁蛋白（CDTCDT和平均红细胞容积和平均红细胞容积(MCV) (MCV) 等指标升高，禁酒后这些等指标升高，禁酒后这些指标可明显下降，通常指标可明显下降，通常4 4周内基本恢复正常，周内基本恢复正常，AST/ALT2AST/ALT2，有助于诊断，有助于诊断肝脏肝脏B B超或超或CTCT检查有典型

16、表现检查有典型表现排除嗜肝病毒的感染、药物、中毒性肝损伤和自身排除嗜肝病毒的感染、药物、中毒性肝损伤和自身免疫性肝病等免疫性肝病等符合第符合第1 1、2 2、3 3项和第项和第5 5项或第项或第1 1、2 2、4 4项和第项和第5 5项可项可诊断酒精性肝病；仅符合第诊断酒精性肝病；仅符合第1 1、2 2项和第项和第5 5项可疑诊酒精性肝病项可疑诊酒精性肝病酒精性肝病临床诊断标准酒精性肝病临床诊断标准2中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组，酒精性脂肝病诊疗指南（2010年修订版），中华肝脏病杂志2010年3月第18卷第3期.167第40页/共62页第41页/共62页第42页/共62页第43

17、页/共62页第44页/共62页第45页/共62页第46页/共62页轻度中度重度脂肪含量占肝湿重%5-1010-2525-50肝细胞脂肪变性1/3-2/3大于2/3几乎全部第47页/共62页49提纲提纲 肝损害概述肝损害概述 非酒精性脂肪肝发生的相关因素非酒精性脂肪肝发生的相关因素 非酒精性脂肪肝的诊断非酒精性脂肪肝的诊断 非酒精性脂肪肝的治疗非酒精性脂肪肝的治疗 展望展望第48页/共62页50中国中国NAFLD患者基线特征患者基线特征lNAFLDNAFLD患者基线的共病知晓率普遍偏低患者基线的共病知晓率普遍偏低lNAFLDNAFLD患者较多合并代谢异常，远高于患者自身患者较多合并代谢异常，远高于患者自身知晓率知晓率l基线肝酶异常占基线肝酶异常占2828- -42%42%，脂肪化程度以轻度为，脂肪化程度以轻度为主主l有中心性肥胖组的血压升高及有中心性肥胖组的血压升高及HDLHDL下降比例显高下降比例显高lNAFLDNAFLD年龄随代谢异常组分增多有增长趋势年龄随代谢异常组分增多有增长趋势第49页/共62页第50页/共62页* Quality of evidence applies to non-diabetics onlyDiabetes obes Matab. 2011