青光眼手术新进展AOGS实用教案

1、青光眼的治疗青光眼的治疗(zhlio)方法方法 药物治疗(zhlio) 激光手术 手术治疗(zhlio)第1页/共59页第一页，共59页。理想(lxing)的青光眼手术 快捷、简单、成本低 操作简单、降眼压疗效确切 能达到理想(lxing)的靶眼压1015 mm Hg 昼夜波动小 不需要加用药物控制眼压 保存术前视功能 长期(10年)成功率高(95%) 并发症少第2页/共59页第二页，共59页。青光眼手术(shush)机制小梁网分流和远端流出：小梁网分流和远端流出：小梁切除术小梁切除术青光眼引流装置青光眼引流装置(Ahmed;Ex-press等等)小梁网分流：小梁网分流：粘小管切开术粘小管切开

2、术深板层巩膜切除深板层巩膜切除Schlemm管成形术管成形术TrabectomeiStentEyepassELT作用于作用于小梁网：小梁网：ALTSLT增强葡萄膜巩膜途径流出：增强葡萄膜巩膜途径流出：SOLX微型金质分流器微型金质分流器减少房水生成：减少房水生成：睫状体光凝术（如睫状体光凝术（如ECP）(Modified from Primary Care of the Glaucomas, Fingeret, Lewis: 2001. McGraw Hill, NY）周边周边(zhu bin)虹膜切除术虹膜切除术第3页/共59页第三页，共59页。青光眼手术(shush)分类 内引流手术 周边

3、虹膜切除术、房角切开术、ELT 、睫状体分离术、脉络膜上腔引流术、Schlemm管成形术、内路小梁切开术、小梁网分流装置植入等 外引流手术 传统的滤过性手术、非穿透小梁切除术和房水引流物植入手术等 减少(jinsho)房水分泌手术 冷冻、微波、高频超声及激光睫状体手术第4页/共59页第四页，共59页。青光眼手术(shush)的进展 1、传统滤过手术的改良 术中术后联合应用抗代谢药 可拆除缝线的应用 2、新的眼内引流手术 Schlemm管成形术 内路小梁切开术 小梁网分流装置植入 3、新的眼外引流手术 房水引流物植入： 青光眼微型引流钉 超微青光眼金质分流器 4、睫状体手术：内窥镜下睫状体光凝术

4、(ECP) 5、超声乳化(rhu)白内障摘除联合人工晶体植入在青光眼 手术中的应用第5页/共59页第五页，共59页。Blebless 滤过性手术:有功能的外滤过泡 滤过泡渗漏 滤过泡相关性眼内炎 眼表结构和功能异常（泪膜不稳定、角膜(jiom)上皮干燥、缺损、角膜(jiom)小凹等 ） Blebless：无滤过泡的内引流滤过手术 生理性房水流出通道 Schlemm管手术 内路小梁切开术 小梁网分流装置植入 脉络膜上腔引流 第6页/共59页第六页，共59页。新的眼内引流(ynli)手术一、Schlemm管成形术(canaloplasty)1.以外路Schlemm管切开术为基础2.氦氖激光引导的导

5、光纤维进入( jnr)Schlemm管3.360度Schlemm管切开或扩张成形术第7页/共59页第七页，共59页。Schlemm管成形术手术(shush)适应症 先天性青光眼 开角型青光眼第8页/共59页第八页，共59页。Schlemm管成形术录像第9页/共59页第九页，共59页。术后Schlemm管形态(xngti)Suture in canal第10页/共59页第十页，共59页。Schlemm管成形术 94 例 94 眼 83例(88%)完成了全周导管插入(ch r) 74例(89%)完成了最后的张力缝线植入 Lewis RA et al. J Cataract Refract Surg

6、. 2007;33:1217-1226. 第11页/共59页第十一页，共59页。Schlemm管成形术眼压(yn y)变化 Mean IOP SD (mm Hg) Mean IOP SD (mm Hg) Group 1a(n) Group 2b (n) 基线眼压 24.7 +4.8 (94) 23.9 +4.3 (74) 术后3月 16.5 +4.9 (73) 16.1 +4.7 (57) 术后6月 15.7 +4.2 (76) 15.6 +4.0 (59) 术后12月 15.3 +3.9 (59) 15.3 +3.8 (48) a: 整个研究组 b：成功完成(wn chng)360度缝线植入

7、者 Lewis RA et al. J Cataract Refract Surg. 2007;33:1217-1226. 第12页/共59页第十二页，共59页。Schlemm管扩张(kuzhng)效果 Mean IOP SD (mm Hg) Mean IOP SD (mm Hg) 扩张(kuzhng)0.5级(n) 扩张(kuzhng) 0.5级(n) 基线眼压 24.2 +3.5 (23) 24.2 +4.4 (22)术后3月 17.8 +3.4 (17) 16.6 +6.4 (17)术后6月 17.8 +2.2 (18) 15.9 +5.2 (18)术后12月 18.4 +3.3 (15

8、) 14.5 +3.0 (14)第13页/共59页第十三页，共59页。并发症(n=94) 前房出血 3 (3.2%) 眼压升高 3 (3.2%) Descemets膜脱离 1 (1.1%) 低眼压 1 (1.1%) 脉络膜渗出 1 (1.1%) 缝线(fn xin)暴露 1 (1.1%) 视力下降 4 (4.3%)Lewis RA et al. J Cataract Refract Surg. 2007;33:1217-1226. 第14页/共59页第十四页，共59页。二、小梁网分流(fn li)装置植入 (trabecular bypass devices) 适用于开角型青光眼 iStent

9、 (Glaukos Corp. ,US) 小梁网分流微支架(zhji) 肝素处理后的钛金属 制作的L型微型支架(zhji) Eyepass (GMP Co. ,US) 小梁网分流器 “Y”字形微型硅胶管 第15页/共59页第十五页，共59页。iStent第16页/共59页第十六页，共59页。iStent手术(shush)录像第17页/共59页第十七页，共59页。iStent初步(chb)研究结果 6例患者 眼压 术前基线眼压 20.26.3 mmHg 术后早期眼压 12-13mmHg 术后1年随访 14-15mmHg 术中术后无并发症出现 术后1年支架无堵塞 位置固定良好 术后需要加用药物控制

10、(kngzh)眼压的数量也降低了20% Spiegel D, et al. Adv Ther. 2007, 24(1):161-170.第18页/共59页第十八页，共59页。白内障摘除联合iStent微支架(zhji)植入多中心非随机对照研究结果 先行透明角膜切口的白内障超声乳化手术(shush)，然后直接通过颞侧手术(shush)切口进行支架植入 47例患者 术前基线眼压 21.53.7mmHg 平均用抗青光眼药物1.50.7种 术后6个月平均眼压15.83.0mmHg 平均用药种，70%的患者不再需要使用抗青光眼药物 并发症 支架不能植入 玻璃体灯芯 未出现角膜内皮损伤、过多出血、虹膜损伤

11、或前房出血等 术后有8例出现支架移位，其中3例行二次手术(shush)调整 Spiegel D, et al. Adv Ther. 2008, 25(5):453-464.第19页/共59页第十九页，共59页。Eyepass第20页/共59页第二十页，共59页。Eyepass 手术方法 正上方作穹窿为基底的结膜瓣 然后作基底4mm长2/3厚度的三角形巩膜瓣 打开Schlemm管外壁，用粘弹剂扩张(kuzhng)管腔 把Y形管的两臂轻轻完全插入Schlemm管 前房穿刺，把1mm长的硅管联合端插入前房 Eyepass植入后不需要缝线固定 巩膜瓣用10-0尼龙线水密缝合，结膜瓣9-0可吸收缝线缝合

12、于角巩缘第21页/共59页第二十一页，共59页。Eyepass 初步(chb)结果 12例患者行Phaco联合Eyepass 植入 10眼成功植入Eyepass 术前眼压(yn y) 30.47.5mmHg 术后1天 12.06.1mmHg 术后4周 17.24.1mmHg 最终随访时(平均7.1月) 18.34.5 mmHg 术前平均用药 3.20.8种 最终随访时(平均7.1月) 0.90.7种Dietlein TS, et al. J Cataract Refract Surg. 2008, 34(2):247-52.第22页/共59页第二十二页，共59页。小梁网分流装置(zhungzh

13、)植入手术 结果令人鼓舞，但仍有争议 青光眼患者Schlemm管并不一定是完好的 小梁网可出现硬化从而使部分Schlemm管闭塞 使用(shyng)支架或分流器进行了成功的分流后，房水流出也可能仅在部分管段得到增强，闭塞部分管腔的房水流出还是无法得到改善 可能需要植入多个支架或分流器才能使眼压降低到目标水平 上巩膜静脉压的限制 第23页/共59页第二十三页，共59页。三、Trabectome(内路小梁切开术) 适用(shyng)于开角型青光眼(NeoMedix, Tustin CA)第24页/共59页第二十四页，共59页。Trabectome 小梁切开器800 m脚踏脚踏(jio t)控制注吸

14、控制注吸改良改良(giling)Swan-Jacobs房角镜房角镜Trabectome800 X 230 X 110 m第25页/共59页第二十五页，共59页。Trabectome 术术 后后第26页/共59页第二十六页，共59页。残余残余(cny)睫状体带睫状体带切开切开Schlemm管管第27页/共59页第二十七页，共59页。Trabectome手术(shush)录像第28页/共59页第二十八页，共59页。Trabectome手术(shush)效果 平均(pngjn)眼压 SD (mm Hg) 术前基线眼压 25.2 +7.4; N=204 术后12月眼压 16.7 +2.6; n=43

15、(平均(pngjn)降低47%) 术后36月眼压 17.0 +4.1; n=5 (平均(pngjn)降低42%)Minckler DS et al. Paper #24 presented at: 17thAnnual Meeting of the American Glaucoma Society; March 2, 2007; San Francisco, CA.第29页/共59页第二十九页，共59页。Trabectome并发症 Schlemm管返流出血 100% 在数天内吸收完全 无长期威胁视力的损伤发生，如 长时间低眼压 脉络膜渗出 脉络膜出血 204例患者(hunzh)中最终9例行小

16、梁切除术，3例行引流管植入术Minckler DS et al. Paper #24 presented at: 17thAnnual Meeting of the American Glaucoma Society; March 2, 2007; San Francisco, CA.第30页/共59页第三十页，共59页。Trabectome的局限性 不宜行Trabectome治疗 色素缺乏 房角结构不清 角膜水肿 未出现Schlemm管血液返流 目标眼压较低(15mmHg) 上巩膜静脉压增高 全身(qun shn)使用抗凝剂的患者 第31页/共59页第三十一页，共59页。新型的眼外引流(yn

17、li)手术一、 Ex-PRESS引流钉手术Ex-PRESS微型引流钉结构和特性不锈钢制造(zhzo)无阀门长仅3mm外径400m (27 gauge) 内径50m/30m分为引流管、 短突、 翼领生物相容性好患者可以安全进行MRI检查第32页/共59页第三十二页，共59页。Ex-PRESS 微型(wixng)引流钉 POAG 色素性青光眼 剥脱(bo tu)性青光眼 慢性闭角型青光眼 葡萄膜炎继发青光眼 NTG 新生血管性青光眼 ICE综合征 混合(hnh)机制青光眼 Sturge-Weber综合征适适 应应 症症第33页/共59页第三十三页，共59页。Ex-PRESS 微型(wixng)引流

18、钉 最初的手术设计是将引流钉直接植入结膜下 手术操作简单，时间短（5min） 术后低眼压，结膜糜烂暴露(bol)等发生率较高 Dahan 和 Carmichael 对手术改进 将引流钉植入巩膜瓣 无需虹膜周切和巩膜切除第34页/共59页第三十四页，共59页。巩膜瓣下植入以角膜缘为基底(j d)的巩膜瓣50巩膜厚度5mm5mm植入引流钉无需虹膜周切和巩膜切除结膜(jim)下植入打开球结膜(jim)角巩膜缘穿刺插入引流钉缝合球结膜(jim)Ex-PRESS 微型(wixng)引流钉手术方式第35页/共59页第三十五页，共59页。Ex-PRESS 微型(wixng)引流钉第36页/共59页第三十六页

19、，共59页。Ex-PRESS手术(shush)录像第37页/共59页第三十七页，共59页。Ex-PRESS手术(shush)效果，2007第38页/共59页第三十八页，共59页。Ex-PRESS 微型(wixng)引流钉Ex-PRESS巩膜瓣下植入标准小梁切除术Ex-PRESS结膜下植入术后术后6月月IOP(mmHg)14.913.413.4比术前眼压下降比术前眼压下降31.3%26.5%37.6%术后用药减少术后用药减少90%90%80%手术完全成功率手术完全成功率84%69%57%手术成功率手术成功率88%75%67%De Jong et al IOVS 46:68,2005手 术 效 果

20、第39页/共59页第三十九页，共59页。Ex-PRESS 治疗(zhlio)青光眼降眼压效果与标准小梁切除术无明显差异(chy)术后IOP长期稳定手术操作较简单对眼内扰动少术后并发症少第40页/共59页第四十页，共59页。二、超微青光眼金质分流器 24K纯金制成，只有80微米直径，内含引流孔和引流管用以沟通前房和脉络膜上腔（实际上植入后位于睫状体上腔） 组织创伤极小，且黄金具有很好组织相容性而无明显的组织毒性 GGS 适用于难治性青光眼以及POAG患者的手术治疗，由于临床应用时间很短，目前主要应用于难治性青光眼。 初步应用证明GGS 是有效并且安全的，长期效果和安全性尚需进一步研究 GGS 价

21、格昂贵，GGS在推广之前还需要进行成本(chngbn)-效益分析第41页/共59页第四十一页，共59页。SOLX Gold Shunt (XGS)5.2 mm 长长3.2 mm宽宽XGS-5: 40 微米厚微米厚XGS-10: 60 微米厚微米厚2.4 mm 宽宽前房脉络膜上腔巩膜Bruchs 膜视网膜第42页/共59页第四十二页，共59页。SOLX Gold Shunt (XGS)第43页/共59页第四十三页，共59页。SOLX Gold Shunt手术(shush)录像第44页/共59页第四十四页，共59页。青光眼激光(jgung)手术进展 传统(chuntng)手术（LPI、LPIP、A

22、LT） 新的激光手术 选择性激光小梁切开术（SLT） 房角镜直视下准分子激光小梁切除术（ELT） 内窥镜下激光睫状体光凝术第45页/共59页第四十五页，共59页。内路准分子激光(jgung)小梁切除术 (Excimer Laser Trabeculotomy ab interno，ELT) 一种利用准分子激光进行内路的小梁网切开的新型抗青光眼内引流手术 XeCl激光，波长(bchng)308nm，脉冲式输出，能量8mj 可在房角镜下或内窥镜引导下进行GLAUTEC公司公司(n s)的的AIDA 准分子激准分子激光机光机第46页/共59页第四十六页，共59页。使用使用XeCl准分子激光直接对小梁

23、网进行消融，形成前房与准分子激光直接对小梁网进行消融，形成前房与Schlemm氏管之间的小通道，使得氏管之间的小通道，使得Schlemm氏管直接与前房相氏管直接与前房相通，降低通，降低(jingd)小梁网对房水排出的阻力小梁网对房水排出的阻力第47页/共59页第四十七页，共59页。ELTELT的优点的优点(yudin)(yudin) 创伤小，不损伤结膜，对眼内组织轻微，病人可能无需住院 手术过程眼球(ynqi)密闭，不会出现脉络膜上腔出血等严重并发症 操作简便，手术时间短，仅需表麻 可与其他手术联合 可重复进行开角型青光眼：尤其(yuq)是药物治疗顺应性差或者可能存在全身副作用的病患先天性青光

24、眼：是除小梁切开术和粘小管切除术之外的另一选择第48页/共59页第四十八页，共59页。内窥镜下激光(jgung)睫状体光凝术（Endoscopic Cyclophotocoagulation，ECP） 第49页/共59页第四十九页，共59页。内窥镜睫状体光凝手术(shush)适应症1、各种无晶体眼和人工晶体眼继发青光眼2、外伤性青光眼3、葡萄膜炎性青光眼4、新生(xnshng)血管性青光眼5、恶性青光眼6、合并PVR或视网膜玻璃体手术后继发青光眼7、多次手术失败的原发性开角型青光眼和先天性 青光眼适用于各种( zhn)无晶体眼或人工晶体眼的难治性青光眼第50页/共59页第五十页，共59页。双切

25、口内窥镜联合(linh)激光定量睫状体光凝术第51页/共59页第五十一页，共59页。内窥镜睫状体光凝术的优势(yush) 直视下手术，避免了外路睫状体光凝术的盲目性 可以定量光凝睫状突，达到控制眼压而不会引起眼球萎缩 可联合其它眼内手术 所需激光能量低 创伤少、并发症少、可重复进行 不受结膜因素(yn s)的影响；第52页/共59页第五十二页，共59页。内窥镜睫状体光凝术中、术后常见(chn jin)并发症及处理 术中出血光凝出血点 术后炎症反应一般较轻，激素、非甾体类药 物抗炎后多可迅速缓解 术后眼压反弹加强抗炎、使用降压药物，两 周后多可逐步降低，个别病人需要(xyo)再次光凝 个别病例出现前房积血一周内可以吸收 眼压过低，眼球萎缩控制光凝量，不要过度光凝，宁可不足再补充光凝或药物辅助治疗第