AS髋关节受累的思考

1、1会计学AS髋关节受累的思考髋关节受累的思考常见症状 腰痛，臀区痛，肩痛，足跟痛(情人踵)，前胸痛 强直性的髋关节关节囊内和关节内骨化遗留部分腔结构Ann Rheum Dis. 2008; 67(Suppl II): 520. *BASDAI：Bath强直性脊柱炎疾病活动指数#BASFI：Bath强直性脊柱炎功能指数BASDAI评分P=0.009P0.001P0.001BASFI评分P0.001郝军.中国中医风湿病学杂志. 2009; 12(3-4): 61-63.对81例强直性脊柱炎髋关节病变患者的临床特点及相关因素进行分析。58.0% 38.3% 3.7% 0.010.020.030.04

2、0.050.060.0患者比例(%)35岁 髋关节受累患者中：47-90%的患者为双侧受累；1病程30年，12-25%的患者至少进行一次髋关节置换；2髋关节平均寿命为10-15年，需要翻修或再次置换。31. Guan M, et al. Clin Rheumatol. 2013; 32(8): 1115-20. 2. Bert Vander Cruyssen. Rheumatology (Oxford). 2010; 49(1):73-81. 3. Int J Clin Rheumatol. 2010; 5(1): 25-27. AS AS RA RA男女比例男女比例3-53-5：1 11 1

3、：4 4家族史家族史明显明显不明显不明显发病年龄发病年龄10-3010-30岁岁30-5030-50岁岁HLA-B27HLA-B27(+)(+)(-)(-)RFRF(-)(-)(+)(+)病理病理附着点炎附着点炎滑膜炎滑膜炎关节侵蚀关节侵蚀中轴、垂直关节中轴、垂直关节外周、水平关节外周、水平关节关节受累关节受累大关节、少关节大关节、少关节、不对称不对称小关节、多关节小关节、多关节、对称对称脊柱脊柱全部，上升性全部，上升性颈椎，下行性颈椎，下行性关节外表现关节外表现较少较少较多较多X X线线骨强直，骶髂关节炎骨强直，骶髂关节炎侵蚀性关节炎侵蚀性关节炎病情进展病情进展慢，慢，总致残率:15205%

4、严重致残快，快，总致残率治疗反应治疗反应NSAIDs NSAIDs 与与 DMARDs DMARDs NSAIDs NSAIDs 与与DMARDsDMARDs强直性脊柱炎强直性脊柱炎急还是不急？急还是不急？Zochling J, et al. Ann Rheum Dis 2006; 65: 442-452.教育指导教育指导运动运动物理治疗物理治疗康复治疗康复治疗患者协会患者协会自助组织自助组织NSAIDs中轴疾病中轴疾病外周疾病外周疾病镇痛药镇痛药手术手术柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶局部皮质激素局部皮质激素TNF抑制剂抑制剂窗口期干预，预后判断，合并症或者并发症的处理，骨分解和骨合成的平衡，大夫的思辨

5、如何最大获益？在证据不多的疾病治疗中最能体现大夫的知识背景和良知，证据和经验才能慢慢的积累提高自己的判断分析能力提高自己的判断分析能力Rheumatology 2008;47:355361Sivera F, et al. Ann Rheum Dis 2014;73:328335从医是个人的修炼从医是个人的修炼积极的心态使你充满正的能量积极的心态使你充满正的能量NSAIDsNSAIDs的等效剂量的等效剂量只要剂量足够，原则上所有的只要剂量足够，原则上所有的NSAIDs都都是等效的，但因为结构不同，抗炎之外的是等效的，但因为结构不同，抗炎之外的效应大大的不同，适用不同的病人效应大大的不同，适用不同

6、的病人van der Heijde D et al. Arthritis Rheum. 2008;58(10):3063-70.mSASSS进展均值(SE)P值ADA(n=307)0.8 (0.16)OASIS(n=169)0.9 (0.22)0.771OASIS match(n=77)0.9 (0.33)0.744van der Heijde, et al. ACR 2008. Presentation No:670.van der Heijde, et al. Arthritis Rheum.2008;58:1324-31.1Compared with etanercept group.2

7、A subset of patients in the OASIS cohort who qualified for entry into the etanercept trials.Nystad TW, et al. Ann Rheum Dis. 2013 Nov 27. 来自挪威髋关节置换术登记资料；1988-2010年间行髋关节置换的强直性脊柱炎患者，n=534平均年龄(岁)P0.0011988-2002年 2003-2010年 1988-2002年AS患者髋关节置换术平均年龄为49.9岁，而2003-2010年则为56.4岁，这可能得益于2000年TNF-抑制剂的引入Nystad TW

8、, et al. Ann Rheum Dis. 2013 Nov 27. O. Rumiantseva, et al. Ann Rheum Dis. 2008; 67(Suppl II): 516.VAS(0-100mm) (mm) 髋关节个数 Braun J, et al. Arthritis Rheum. 2006; 54(5): 1646-52.*中位值0.0 (-3.0, 0.6)-2.7(-9.0, 0.0)*P0.001 vs. 安慰剂类克类克治疗强直性脊柱炎4年，以OASIS队列（未经TNF抑制剂治疗）为对照组的研究；强直性脊柱炎患者，n=33Baraliakos X, et a

9、l. Rheumatology. 2007; 46: 1450-1453.评分Konsta M, et al. Clin Rheumatol. 2013; 32(8): 1229-32. P0.0001P0.0001一项应用类克长期治疗（6.02.5年）的回顾性研究；髋关节受累的强直性脊柱炎患者，n=21治疗研究证据基于疗效的SOR级别（A-D)基于证据和临床专家疗效的SOR评分，均值（标准误)疗效不良事件成本效果英夫利西单抗bb(ANA形成）具有性价比A9.48（0.20）生物制剂治疗研究证据基于疗效的SOR级别（A-D)基于证据和临床专家疗效的SOR评分，均值（标准误)疗效不良事件成本效果

10、全髋关节置换术D9.05（0.28）脊柱手术D7.23（0.35）手术Zochling J, et al. Ann Rheum Dis. 2006; 65(4): 442-52. 急性炎症（水肿）、脂肪化生与新骨形成的相关性是研究热点Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis. 2004; 63:665-670. n=37 n=33 n=29 BASDAI50达标率(%)组组别别临床分型临床分型结局结局停药复发停药复发1早期早期AS(20%)ETN治疗治疗治疗治疗23年年, MRI可以完全缓解可以完全缓解 MRI完全缓解可以完全缓解可以停用停用ETN 后后4年仍维持年仍

11、维持MRI缓缓解解23活动性活动性AS(40%)慢性慢性AS(20%) MRI炎症度从炎症度从3降至降至0 ASspiMRI-a评分降至评分降至I级级 关节功能均有改善关节功能均有改善如果停用如果停用ETN, 则复则复发发Hoehle M. ACR 2009. Present No:539.Window of Opportunity免疫异常 炎症损害临床异常维维 持持达达 标标进展到AS的机会治疗窗治疗窗不发展到AS可发展到ASSieper J. Ann Rheum Dis. 2012;71 Suppl 2:i93-5.ACR遗遗传传缺缺陷陷免免疫疫异异常常炎炎症症损损害害临临床床不不适适可可逆逆窗窗口口加加速速发发展展稳稳定定平平台台疾疾病病疲疲乏乏有了种子，还要有土壤、空气、阳光和水等有了种子，还要有土壤、空气、阳光和水等精准化的靶点是否存在精准化的靶点是否存在相信精神的力量使病人重视疾病并心存希望是重要的策略做好人做好人看好病看好病从医是个人的修炼从医是个人的修炼积极的心态使你充满正的能量积极的心态使你充满正的能量急性炎症（水肿）、脂肪化生与新骨形成的相关性是研究热点组组别别临床分型临床分型结局结局停药复发停药复发1早期早期AS(20%)ETN治疗治疗治疗治疗23年年, MRI可以完全缓解可以完全缓解 MRI完全缓解可以完