第八章排泄-2

1、第八章尿的生成和排出第八章尿的生成和排出概述概述重吸收：重吸收：物质从物质从肾小管液肾小管液中转运至中转运至血液血液中中分泌：分泌：上皮细胞本身产生的物质或上皮细胞本身产生的物质或血液血液中的物质转中的物质转运至运至肾小管肾小管腔内腔内重吸收和分泌的证据重吸收和分泌的证据： 比较下表原尿与终尿中成分的质和量可见：比较下表原尿与终尿中成分的质和量可见： 蛋白质、葡萄糖蛋白质、葡萄糖原尿中有原尿中有终尿中无终尿中无(=(=重吸收重吸收) )； 肌酐、氨肌酐、氨原尿中微量原尿中微量终尿中大量终尿中大量(=(=分泌分泌) )比较原尿与终尿量：比较原尿与终尿量：原尿量原尿量= =125125ml/min

2、ml/min606024=24=180L180L/d/d终尿量终尿量=1-2=1-2L/d(=L/d(=重吸收重吸收) )物质转运方式物质转运方式1.方式方式被动：被动：单纯扩散、单纯扩散、 易化扩散易化扩散主动：主动：原发性和继发性主动原发性和继发性主动 (泵、转运体泵、转运体)2.途径途径跨细胞转运跨细胞转运:小管液小管液中的物质中的物质管腔膜管腔膜肾肾小管上皮细胞小管上皮细胞基侧膜基侧膜组织间隙组织间隙细胞旁转运细胞旁转运:小管液小管液中的物质（中的物质（H H2 2O O、CLCL- - 、NaNa+ + 肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞间的紧密连接间的紧密连接组织间组织间隙隙同向转运同向

3、转运：两种物质与细胞膜上的：两种物质与细胞膜上的同向转运体同向转运体结合，结合， 以以相同相同方向通过细胞膜方向通过细胞膜逆向转运逆向转运：两种物质与细胞膜上的：两种物质与细胞膜上的逆向转运体逆向转运体结合，结合， 以以相反相反方向通过细胞膜。方向通过细胞膜。生电性转运生电性转运：转运过程中出现：转运过程中出现电位差电位差电中性转运电中性转运：转运过程中：转运过程中无电位变化无电位变化3、几种物质物质的重吸收、几种物质物质的重吸收（一）（一）NaNa+ +、CICI- -和水的重吸收和水的重吸收 1.1.近端小管近端小管 重吸收重吸收70%70% NaNa+ +、CICI- -、K K+ +和

4、水，和水，85%85%的的HCOHCO3 3，葡萄糖、氨基酸，葡萄糖、氨基酸全部被重吸收；泌全部被重吸收；泌H H+ +。 重吸收的动力：重吸收的动力： NaNa+ +泵泵 NaNa+ +的重吸收的重吸收 前半段：主动过程前半段：主动过程 管腔膜：大部分管腔膜：大部分NaNa+ +与与GsGs、aaaa同向转运同向转运、与、与H H+ +逆向转运逆向转运主动主动重吸收重吸收 管周膜：管周膜：NaNa+ +-K-K+ +泵泵 后半段：被动过程后半段：被动过程 ClCl- -顺浓度差经紧密连接处重吸收顺浓度差经紧密连接处重吸收管两侧电位差管两侧电位差NaNa+ +顺电位差经顺电位差经紧密连接紧密连

5、接处重吸收处重吸收 NaNa+ + 重吸收重吸收特点特点：存在泵：存在泵-漏现象漏现象 ( (即：即：净净NaNa+ +重吸收量主动重吸收量回漏量重吸收量主动重吸收量回漏量) )细胞间隙内细胞间隙内 NaNa+ +渗透压渗透压细胞间隙内静水压细胞间隙内静水压部分部分NaNa+ +和和H H2 2O O回漏入管腔内回漏入管腔内上皮细胞的上皮细胞的紧密连接紧密连接被撑开被撑开管腔膜管腔膜NaNa+ +易化扩散入上皮细胞内易化扩散入上皮细胞内管周膜管周膜NaNa+ +泵将泵将NaNa+ +泵出上皮细胞泵出上皮细胞H H2 20 0顺渗透压进入上皮细胞间隙顺渗透压进入上皮细胞间隙ClCl- -的重吸收

6、的重吸收 机制机制: :被动过程被动过程 由于由于NaNa+ +、葡萄糖、氨基酸等物质已在近曲小管的葡萄糖、氨基酸等物质已在近曲小管的前半段主动重吸收前半段主动重吸收后半段的管内外后半段的管内外ClCl- -的浓度差的浓度差(高高202040%)40%)ClCl- -顺浓度差经顺浓度差经紧密连接紧密连接处处( (称细胞旁称细胞旁路途径路途径) )进入细胞间隙进入细胞间隙 ClCl- -顺浓度差经紧密连接处重吸收顺浓度差经紧密连接处重吸收管两侧电位差管两侧电位差NaNa+ +顺电位差经顺电位差经紧密连接紧密连接处重吸收处重吸收 特点特点：除髓袢升支粗段为主动重吸收外，其余皆：除髓袢升支粗段为主动

7、重吸收外，其余皆为被动重吸收为被动重吸收H H2 2O O的重吸收的重吸收 机制机制: :被动过程（被动过程（渗透渗透作用作用） ，此段是等渗重吸收此段是等渗重吸收 重吸收途径重吸收途径：细胞旁：细胞旁路；路； H H2 2O O通道通道 重吸收特点重吸收特点： 类同类同NaNa+ +，具球具球- -管平管平衡现象，即重吸收量始终为滤衡现象，即重吸收量始终为滤 过量的过量的656570%70%（后述）（后述） 重吸收量不随机体的需重吸收量不随机体的需要而被调节，故近曲小管水的要而被调节，故近曲小管水的重吸收量对终尿量的影响不大，重吸收量对终尿量的影响不大，而终尿量主要取决于远曲小管而终尿量主要

8、取决于远曲小管和集合管对水的重吸收量和集合管对水的重吸收量NaNa+ +K K+ +ClCl- -水水髓髓2 2. . 髓袢髓袢髓袢降支细段：髓袢降支细段： 对尿素、对尿素、NaNa+ +不通透；不通透； 对水高度通透：水经水通道以对水高度通透：水经水通道以渗透方式重吸收渗透方式重吸收渗透压渐渗透压渐髓袢升支细段：髓袢升支细段： 对水不通透；对水不通透； 对尿素中等通透；对尿素中等通透； 对对NaNa+ +高度通透：顺浓度差被高度通透：顺浓度差被动重吸收动重吸收渗透压渐渗透压渐 NaNa+ +尿素尿素NaClNaCl约约2020， H H2 2O O约约1515在髓袢被在髓袢被重吸收重吸收Na

9、Na+ +K K+ +ClCl- -水水髓髓NaNa+ +尿素尿素髓袢升支粗段：髓袢升支粗段： 对水、尿素不通透；对水、尿素不通透； 对对NaNa+ +通透性低；通透性低； 但能以但能以NaNa+ +2Cl2Cl- -KK+ +同向同向转运体方式的继发主动转运。转运体方式的继发主动转运。髓袢升支粗段对髓袢升支粗段对NaCINaCI重吸收在重吸收在尿液稀释和浓缩机制中具有重尿液稀释和浓缩机制中具有重要意义要意义细胞内细胞内ClCl- -K K+ +NaNa+ +3. 远曲小管和集合管远曲小管和集合管(1).Na(1).Na+ +的重吸收的重吸收 1)1)重吸收的机制重吸收的机制： NaNa泵是动

10、力泵是动力 NaClNaCl同向转运体（噻同向转运体（噻嗪类阻断）嗪类阻断） 是主动重吸收过程是主动重吸收过程 远曲小管初段：远曲小管初段：NaNa+ +在管腔膜由在管腔膜由NaNa+ +-Cl-Cl- -同向转运进入细同向转运进入细胞内，然后在管周膜由胞内，然后在管周膜由NaNa+ +泵泵出细胞而被重吸收。泵泵出细胞而被重吸收。NaNa+ +-Cl-Cl- -的的同向转运可被噻嗪类同向转运可被噻嗪类( (thiazide)thiazide)利尿剂所抑制利尿剂所抑制（图（图）重吸收重吸收NaClNaCl约约1212和不同量的和不同量的H H2 2O O；分泌分泌K K+ +和和H H+ + ；

11、水的重吸收水的重吸收受受抗利尿激素抗利尿激素( (ADH)ADH)调节，调节， NaNa+ +和和K K+ +的转运受的转运受醛固酮醛固酮调节调节NaNa+ +多多进多排，少进少排，不进不排进多排，少进少排，不进不排远曲小管后段和集合管：远曲小管后段和集合管：NaNa+ +在管腔膜主要通过在管腔膜主要通过NaNa+ +通道进通道进入细胞内，然后在管周膜由入细胞内，然后在管周膜由NaNa+ +泵泵出细胞而被重吸收。泵泵出细胞而被重吸收。管管腔膜的腔膜的NaNa+ +通道可被氨氯吡咪通道可被氨氯吡咪( (amiloride)amiloride)抑制抑制2)2)重吸收的特征重吸收的特征: : 无泵无

12、泵- -漏现象漏现象: :因远曲小管和集合管上皮细胞的因远曲小管和集合管上皮细胞的紧密连接紧密连接对小离子对小离子( (如如NaNa+ +、K K+ +、ClCl- -) )的通透性低。的通透性低。 重吸收的量可被调节：醛固酮可增加管腔膜上的重吸收的量可被调节：醛固酮可增加管腔膜上的NaNa+ +通通道数目，促进道数目，促进NaNa+ +易化扩散进入细胞；还可增强管周膜易化扩散进入细胞；还可增强管周膜NaNa+ +泵泵的活性。的活性。 (2)(2)水的重吸收水的重吸收2)2)特点特点: : 重 吸 收 量 重 吸 收 量根据机体的需根据机体的需要而被调节；要而被调节； 重 吸 收 量 重 吸

13、收 量对终尿量的影对终尿量的影响很大响很大。水通道水通道水通道水通道1)1)机制机制: : 远曲小管远曲小管初段初段：同髓袢升支一样，对：同髓袢升支一样，对水仍不通透水仍不通透。 远曲小管远曲小管后段和集合管后段和集合管：管腔膜有：管腔膜有ADHADH调控的水通道调控的水通道( (当当ADHADH作用时，水通道便从胞浆镶嵌到管腔膜上作用时，水通道便从胞浆镶嵌到管腔膜上) )，调节水的重吸收，调节水的重吸收。（3 3）K K+ +的重吸收的重吸收 原尿中的原尿中的K K+ +绝大部分绝大部分( (67%67% 7070) )在近端小管被重吸收在近端小管被重吸收 入血入血, ,终尿中的终尿中的K

14、K+ +主要是由远曲小管和集合管分泌的主要是由远曲小管和集合管分泌的 1. 1. K K+ +重吸收的机制重吸收的机制: :主动过程主动过程( (尚不清楚尚不清楚) ) K K+ + 管内管内 K K+ + 管外管外140140 是逆浓度差进行的，故认为是主动的是逆浓度差进行的，故认为是主动的 2. 2.K K+ +的分泌的分泌 (1) (1)、K K+ +分泌部位：分泌部位：远曲小管和集合管上皮的主细胞远曲小管和集合管上皮的主细胞 （2 2）、）、K K+ +分泌机制分泌机制: : NaNa+ +-K-K+ +交换交换(4(4mol/L)mol/L)(150(150mol/L)mol/L)

15、( (4)4)葡萄糖的重吸收葡萄糖的重吸收 1.1.重吸收部位重吸收部位: :仅限于近曲小管仅限于近曲小管( (尤其前半段尤其前半段) )。2.2.重吸收机制重吸收机制: :继发主动，与继发主动，与NaNa+ +同向转运同向转运密切相关密切相关葡萄糖葡萄糖小小管管上上皮皮细细胞胞内内K K+ +NaNa+ +管腔膜：管腔膜： 葡萄糖与葡萄糖与NaNa+ +依赖载体的同向依赖载体的同向偶联转运入细胞内。偶联转运入细胞内。管周膜：管周膜： 葡萄糖顺浓度差经载体易化扩散进葡萄糖顺浓度差经载体易化扩散进入细胞间隙入细胞间隙( (单一转运单一转运) )。 NaNa+ +被管周膜被管周膜NaNa+ +泵泵

16、出泵泵出NaNa+ + i i为管腔膜葡萄糖协同转运提供动力。为管腔膜葡萄糖协同转运提供动力。管管周周膜膜泵泵载载体体因此，将管周膜因此，将管周膜NaNa+ +泵的活动称原发主动；将葡萄糖在管腔膜泵的活动称原发主动；将葡萄糖在管腔膜的协同转运称继发主动。的协同转运称继发主动。3.3.葡萄糖重吸收的特点葡萄糖重吸收的特点： 具有一定的限度具有一定的限度( (可能与协同转运载体的数目有限有关可能与协同转运载体的数目有限有关) )肾糖阈肾糖阈: :尿中刚刚出现糖时的血糖浓度尿中刚刚出现糖时的血糖浓度( (或不出现尿糖的最或不出现尿糖的最高血糖浓度高血糖浓度) )。注意：此时。注意：此时部分部分肾小管

17、达到吸收极限量肾小管达到吸收极限量 正常值：正常值：160160180180mgmg（8.98.910.1mmol/L10.1mmol/L）。）。 附附 ：尿糖相关因素：尿糖相关因素: : 血糖血糖尿糖尿糖 如：如：型、型、型型( (胰岛素依赖、非依赖性胰岛素依赖、非依赖性) )糖尿病。糖尿病。 血糖血糖无尿糖无尿糖 如：糖尿病久如：糖尿病久肾小球损害肾小球损害GFRGFR。 而当严重脱水糖尿病，虽出现糖尿性昏迷，但而当严重脱水糖尿病，虽出现糖尿性昏迷，但无尿糖，是无尿糖，是GFRGFR所致。所致。 血糖血糖 正常正常尿糖尿糖 如：根皮苷中毒时它与协同转运载体结合，竞争如：根皮苷中毒时它与协同

18、转运载体结合，竞争抑制葡萄糖和氨基酸的重吸收抑制葡萄糖和氨基酸的重吸收( (2 2）HCOHCO3 3重吸收与重吸收与H H+ +的分泌的分泌 近端小管近端小管 80% 80% 1.1. HCO HCO3 3的重吸收与的重吸收与NaNa+ +-H-H+ +交换有关交换有关 机制机制：被动过程：被动过程 特点特点：不是以不是以HCOHCO3 3- -的形式而是以的形式而是以COCO2 2的形式重吸收的；的形式重吸收的； HCOHCO3 3- -的重吸收优先于的重吸收优先于ClCl- -的重吸收；的重吸收； HCOHCO3 3- -的重吸收与的重吸收与NaNa+ +-H-H+ +逆向交换呈正相关逆

19、向交换呈正相关( (H H+ + 分泌分泌重吸收重吸收HCOHCO3 3- -) 结果结果：分泌一个：分泌一个H H+ +重吸收一分子重吸收一分子NaHCONaHCO3 3。 碳酸酐酶的抑制剂：碳酸酐酶的抑制剂：乙酰唑胺乙酰唑胺利尿剂利尿剂 （二）肾小管和集合管的分泌、排泄作用（二）肾小管和集合管的分泌、排泄作用1.H1.H+ +的分泌的分泌 来源来源 ：细胞代谢产生的细胞代谢产生的COCO2 2 机制机制: :主动分泌主动分泌 NaNa+ +-H-H+ +交换交换 H H+ +泵泵 特点特点: : 泌泌H H+ +与重吸收与重吸收HCOHCO3 3- -、NaNa+ +呈正相关呈正相关= =

20、泌泌H H+ +助助 碱贮碱贮(泌泌H H+ +促促HCOHCO3 3- -重吸收重吸收排酸保碱排酸保碱) ) 泌泌H H+ +与泌与泌K K+ +呈负相关呈负相关(竞争抑制竞争抑制) )。 泌泌H H+ +是有限度的是有限度的: :当小管液当小管液pHpH值值4.54.5时时, , 泌泌H H+ +则停止则停止近端小官管近端小官管 分泌分泌H+ 主要部位主要部位见教材图见教材图8-7髓袢髓袢 HCO HCO3 3- -的重吸收在升支粗段，机制同近端小管的重吸收在升支粗段，机制同近端小管远端小管和集合管远端小管和集合管 闰闰C C主动分泌主动分泌H H+ + 机制：质子泵机制：质子泵H -K+

21、 ATPH -K+ ATP酶酶 HCOHCO3 3- -的重吸收机制同近端小管的重吸收机制同近端小管 2. 2. NHNH3 3的分泌与的分泌与H H+ + 、 HCOHCO3 3的转运的关系的转运的关系见教材图见教材图8-7 NHNH3 3的分泌与的分泌与H H+ +的分泌密切相关；的分泌密切相关；H H+ +分泌增加促使分泌增加促使NHNH3 3分泌及分泌及 NaHCONaHCO3 3的重吸收，实现的重吸收，实现排酸保碱排酸保碱的作用的作用 机制机制: :单纯扩散单纯扩散 小管上皮细胞内小管上皮细胞内谷氨酰氨谷氨酰氨脱氨脱氨NHNH3 3( (氨氨) )脂溶性脂溶性肾小管腔：肾小管腔：NH

22、NH3 3H H+ +NHNH4 4+ +ClCl- -NHNH4 4ClCl单纯扩散单纯扩散脱氢酶脱氢酶NHNH3 3分泌特点分泌特点: : 泌泌NHNH3 3与泌与泌H H+ +呈正相关：呈正相关：即泌即泌NHNH3 3促进促进H H+ +-Na-Na+ +交换，促进交换，促进排酸保碱排酸保碱, ,调节机体酸碱平衡。调节机体酸碱平衡。 NHNH3 3扩散的量决定于管腔扩散的量决定于管腔液与管周液的液与管周液的pHpH值：管腔液值：管腔液pHpH值较低时，值较低时，NHNH3 3较易扩散。较易扩散。 正常时正常时NHNH3 3只在远曲小管只在远曲小管和集合管分泌和集合管分泌; ;酸中毒时酸中

23、毒时, ,近曲近曲小管也分泌。小管也分泌。3.K+的分泌的分泌见教材图见教材图8-7 K K+ + 管内管内 K K+ + 管外管外 基侧膜基侧膜NaNa+ +-K-K+ +泵泵 NaNa+ +的主动重吸收的主动重吸收管外为正管外为正 管内为负的电位差管内为负的电位差 K K+ +顺电顺电- -化学梯度分泌化学梯度分泌( (易化扩散易化扩散) )入小管液入小管液 氨氯吡咪（）管腔膜的氨氯吡咪（）管腔膜的NaNa+ +通道通道 NaNa+ +重吸收重吸收 （3 3）K K+ +分泌特点分泌特点: : 泌泌K K+ +与泌与泌H H+ +呈负相关呈负相关 NaNa+ +-K-K+ +交换与交换与N

24、aNa+ +-H-H+ +交换具有竟争抑制交换具有竟争抑制 酸中毒酸中毒: :NaNa+ +-H-H+ +,Na,Na+ +-K-K+ +泌泌K K+ +高血钾症高血钾症 高血钾症高血钾症: :NaNa+ +-K-K+ +,Na,Na+ +-H-H+ +泌泌H H+ +酸中毒酸中毒 多吃多排、少吃少排、不吃也排。多吃多排、少吃少排、不吃也排。 当大量使用利尿药时当大量使用利尿药时, ,应注意适当补钾，以防止低血应注意适当补钾，以防止低血 钾症的发生钾症的发生 肾小管和集合管物质重吸收的总结肾小管和集合管物质重吸收的总结一、一、NaNa+ +重吸收重吸收部部 位位量量机机 制制特特 点点近曲近曲

25、小管小管60-70%60-70%初段主动初段主动( (管腔膜管腔膜NaNa+ +-X-X偶联偶联转运，管周膜转运，管周膜NaNa+ +泵泵) )后段被动后段被动( (顺电位差经细胞顺电位差经细胞旁路旁路) )定比重吸收定比重吸收( (泵泵- -漏漏现象现象) )不受调节不受调节髓袢髓袢升支升支25-30%25-30%细段被动细段被动( (顺浓度差顺浓度差) )粗段主动粗段主动( (NaNa+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- -同向同向转运体复合物转运体复合物) )降支细段对降支细段对NaNa+ +不不通透通透重吸收量与尿浓缩重吸收量与尿浓缩机制有关机制有关远曲管集远曲管集合管合管10%10

26、%管腔膜管腔膜NaNa+ +-Cl-Cl- -交换交换管周膜管周膜NaNa+ +泵泵无泵无泵- -漏现象漏现象受调节受调节二、二、H H2 2O O重吸收重吸收部部 位位量量机机 制制特特 点点近曲近曲小管小管65%65%被动被动( (渗透作用渗透作用) )细胞旁路细胞旁路水通道水通道球球- -管平衡管平衡不受调节不受调节髓袢髓袢15%15%降支细段被动降支细段被动( (渗透作用渗透作用) )升支对水不通透升支对水不通透远曲管集远曲管集合管合管10%10%9.3%9.3%被动被动( (水通道水通道) )远曲管初段水不通远曲管初段水不通透透受受ADHADH调节调节 近曲小管水的重吸收量对终尿量的

27、影响不大，而近曲小管水的重吸收量对终尿量的影响不大，而终尿量主要取决于远曲小管和集合管对水的重吸收量。终尿量主要取决于远曲小管和集合管对水的重吸收量。第四节第四节 尿生成的调节尿生成的调节通过对通过对滤过滤过、重吸收重吸收、分泌分泌的调节实现的调节实现滤过的调节：滤过的调节：1.1.滤过膜的面积和通透性滤过膜的面积和通透性 2.2.影响有效滤过压的因素影响有效滤过压的因素 本节主要讨论影响肾小管、集合管的重吸收和分泌因素：即本节主要讨论影响肾小管、集合管的重吸收和分泌因素：即肾内自身调节和神经肾内自身调节和神经- -体液调节体液调节一、肾小球功能的调节一、肾小球功能的调节( (一一) )小管液

28、中溶质的浓度小管液中溶质的浓度 小管液中溶质浓度所形成的渗透压小管液中溶质浓度所形成的渗透压,是对抗肾小管对水重是对抗肾小管对水重吸收的力量吸收的力量( (排出排出1 1g g溶质，约需溶解于溶质，约需溶解于1515mlml水水) )。 当当 溶质溶质渗透压渗透压肾小管肾小管( (尤其近曲小管尤其近曲小管) )对水的重对水的重吸收吸收小管液中小管液中 NaNa+ +(因被稀释因被稀释)NaNa+ +重吸收重吸收(扰乱球扰乱球- -管管平衡平衡)尿量尿量，种利尿方式称为渗透性利尿，种利尿方式称为渗透性利尿( (晶体性利尿晶体性利尿) )渗透性利尿：渗透性利尿：临床上给病人使用能被肾小球滤过但不被

29、肾小管重临床上给病人使用能被肾小球滤过但不被肾小管重吸收的物质（如甘露醇），来提高小管液中溶质的浓度而达到利吸收的物质（如甘露醇），来提高小管液中溶质的浓度而达到利尿的目的尿的目的如如: :糖尿病的多尿糖尿病的多尿 渗透性利尿剂渗透性利尿剂- -甘露醇、山梨醇甘露醇、山梨醇( (可被滤过而不被重吸收可被滤过而不被重吸收) )( (二二) )球球- -管平衡管平衡 1. 1.概念概念： 指近曲小管对溶质、水的重吸收量与肾小球滤过量之间指近曲小管对溶质、水的重吸收量与肾小球滤过量之间保持一定的平衡关系的现象。保持一定的平衡关系的现象。 实验证明，无论实验证明，无论GFRorGFRor近曲小管对溶质

30、和水的重吸近曲小管对溶质和水的重吸收量是定比重吸收的：收量是定比重吸收的： 重吸收量重吸收量/ /滤过量滤过量65%65%70%70% 2. 2.机制机制： 除与近曲小管对除与近曲小管对NaNa+ +、H H2 2O O重吸收的泵重吸收的泵- -漏现象有关外，主漏现象有关外，主要与要与管周毛细血管压管周毛细血管压和和血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压的改变有关。如：的改变有关。如： 在肾血流量不变的前提下：在肾血流量不变的前提下：当肾小球滤过率（当肾小球滤过率（GFRGFR）时时管周毛细血管压管周毛细血管压小管旁组织间液的静水压小管旁组织间液的静水压NaNa+ +、H H2 2O O回漏回漏NaNa

31、+ +、H H2 2O O重吸收重吸收重吸收率重吸收率/ /滤过率滤过率65657070 （球（球- -管平衡）管平衡）胶体渗透压胶体渗透压小管旁组织间液入毛细血管量小管旁组织间液入毛细血管量3.3.意义意义： 使尿中排出的溶质和水不会因使尿中排出的溶质和水不会因肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFRGFR）的增减而出现大幅度的变动。的增减而出现大幅度的变动。 但球但球- -管平衡在某些情况下可能被打乱。管平衡在某些情况下可能被打乱。 如：如： 渗透性利尿的机制渗透性利尿的机制： 充血性心衰水肿的原因充血性心衰水肿的原因： 二、肾小管集合管功能调节二、肾小管集合管功能调节（一）渗透性利尿的机制（一

32、）渗透性利尿的机制： 静脉输入甘露醇静脉输入甘露醇血容量血容量G F RG F R（但管周毛细血管的血流量与血压但管周毛细血管的血流量与血压的程度的程度以及血浆胶渗压以及血浆胶渗压的程度不明显）的程度不明显）肾小管内肾小管内 溶质溶质、渗透压、渗透压肾小管肾小管( (尤其近曲小管尤其近曲小管) )对水的重吸收对水的重吸收小管液中小管液中 NaNa+ + (因被稀释因被稀释) )NaNa+ +重吸收重吸收(扰乱球扰乱球- -管平衡管平衡) )尿尿 量量1.1.ADHADH对尿生成的调节作用：对尿生成的调节作用： ADHADH与远曲小管和集合管的管周膜与远曲小管和集合管的管周膜V V2 2受体结合

33、受体结合激活激活腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶c-AMPc-AMP 激活激活蛋白激酶蛋白激酶A A水通道从胞浆水通道从胞浆镶嵌到管腔膜上镶嵌到管腔膜上水重吸收水重吸收内髓集合管尿素通透性内髓集合管尿素通透性袢升粗段主动重吸收袢升粗段主动重吸收NaClNaCl内髓高渗梯度内髓高渗梯度尿浓缩尿浓缩尿尿 量量 ( (二二) )抗利尿激素抗利尿激素（血管升压素（血管升压素 ADHADH）作用：作用： (1)(1)提高远曲小管提高远曲小管和集合管对和集合管对水的通水的通透性透性 (2)(2)增加髓袢升支增加髓袢升支粗段对粗段对NaCINaCI的主动的主动重吸收，增加内髓重吸收，增加内髓部集合管对部集合管对尿素

34、的尿素的通透通透，利于尿浓缩，利于尿浓缩作用机制：作用机制：与与V V2 2受体受体结合，使水通道内结合，使水通道内移移血浆晶渗压血浆晶渗压(1-2(1-2) )循环血量循环血量(5-10(5-10) )A ABpBpA A、低血糖低血糖疼痛、应激疼痛、应激中枢渗感器中枢渗感器心房容感器心房容感器动脉压感器动脉压感器下丘脑下丘脑: : 视上核视上核 ( (主主) ) 室旁核室旁核 ( (次次) )+ + + +A D HA D H+ +下丘脑下丘脑- -垂体束垂体束与远曲小管和集合管的管周膜与远曲小管和集合管的管周膜V V2 2受体结合受体结合激活腺苷酸环化酶激活腺苷酸环化酶c-AMPc-AM

35、P激活蛋白激酶激活蛋白激酶A A水通道从胞浆镶嵌到管腔膜上水通道从胞浆镶嵌到管腔膜上内髓集合管尿素通透性内髓集合管尿素通透性袢升粗段主动重吸收袢升粗段主动重吸收NaClNaCl内髓高渗梯度内髓高渗梯度尿浓缩尿浓缩尿尿 量量 水重吸收水重吸收+ +注：注：ADHADH缺乏缺乏垂体垂体性尿性尿崩症崩症2.2.刺激刺激ADHADH分泌的因素：分泌的因素：血浆晶体血浆晶体渗透压渗透压(1(1% -2% -2) )循环血量循环血量(5(5%-10%-10) )A ABpBpA A、低血糖低血糖疼痛、应激疼痛、应激中枢中枢渗透压渗透压感受器感受器心房容量心房容量感受器感受器动脉压力动脉压力感受器感受器(

36、(次次) )下下丘脑丘脑 视上核视上核( (主主) ) 室旁核室旁核 中枢中枢渗透压渗透压感受器感受器血浆晶体血浆晶体渗透压渗透压(1(1%-2%-2) )循环血量循环血量(5(5%-10%-10) )心房容量心房容量感受器感受器动脉压力动脉压力感受器感受器A ABpBp心房钠尿肽心房钠尿肽+ + + + + + + +下丘脑下丘脑- -垂体束垂体束A D HA D H垂体后叶垂体后叶肾上腺皮质球状带肾上腺皮质球状带血血 K K+ +、NaNa+ +肾素肾素（三）（三）醛固酮醛固酮血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 最小浓度最小浓度刺激近曲刺激

37、近曲小管重吸收小管重吸收NaClNaCl； 中等浓度中等浓度进一步刺进一步刺激肾上腺皮质合成与释放激肾上腺皮质合成与释放醛固酮；醛固酮； 较高浓度较高浓度进一步收进一步收缩血管、升高血压；缩血管、升高血压； 另外：刺激肾上腺髓另外：刺激肾上腺髓质和交感质和交感N N分泌释放分泌释放NENE、E E；刺激刺激ADHADH、ACTHACTH释放。释放。醛醛 固固 酮酮ACTHACTH肺血管紧张素转换酶肺血管紧张素转换酶循环血量循环血量等适宜刺激等适宜刺激 1. 肾素刺激因素； 2.血管紧张素对尿生成的调节； 3. 醛固酮分泌的刺激因素 4.醛固酮对尿生成的调节；管腔膜通道数量管腔膜通道数量管周膜上

38、管周膜上NaNa+ +-K-K+ +泵活动泵活动3.3.醛固酮对尿生成的调节醛固酮对尿生成的调节: :醛固酮醛固酮小管上皮细胞内小管上皮细胞内单纯扩散单纯扩散胞浆内形成胞浆内形成激素激素-受体复合物受体复合物细胞核内调节细胞核内调节特异特异mRNA转录转录醛固酮诱导蛋白醛固酮诱导蛋白远曲小管和集合管远曲小管和集合管排排2 2K K+ +、保保3 3NaNa+ +、保保H H2 2O O 作用：作用：保保NaNa+ +、保水、排保水、排K K+ + 分泌调节：分泌调节： 肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛醛固酮系统固酮系统 血血K K+ +、血血NaNa+ +浓度浓度 附附：一次：一次大

39、量饮清水与饮生理盐水尿量为大量饮清水与饮生理盐水尿量为何不同？何不同？ 一次大量饮清水后尿量增加的现象称水利尿一次大量饮清水后尿量增加的现象称水利尿 其原因是：大量饮清水后其原因是：大量饮清水后血液稀释血液稀释血浆晶血浆晶体渗透压体渗透压和血容量和血容量对下丘脑渗透压感受器的对下丘脑渗透压感受器的刺激刺激ADHADH释放明显释放明显肾小管对水的重吸收肾小管对水的重吸收尿量尿量；同时因血容量；同时因血容量GFRGFR尿量尿量饮等量的生理盐水后，因仅改变血容量，对饮等量的生理盐水后，因仅改变血容量，对ADHADH释放释放抑制程度轻，故尿量不会出现饮清水后的水利尿现抑制程度轻，故尿量不会出现饮清水后

40、的水利尿现象象尿量尿量。( (四四) )心房钠尿肽（心房钠尿肽（ANPANP）对尿生成的调节：对尿生成的调节：适宜刺激适宜刺激： 来源来源： 作用作用： 抑制肾素的分泌抑制肾素的分泌抑制抑制ADHADH的释放的释放抑制醛固酮的分泌抑制醛固酮的分泌血容量血容量、内皮素、内皮素、VPVP心心 房房 肌肌合成释放合成释放 心心 房房 钠钠 尿尿 肽肽 利利 尿、排尿、排 钠钠抑制集合管抑制集合管重吸收重吸收NaClNaCl(Na(Na+ +通道关闭通道关闭) )舒张舒张A A出出、A A入入( (尤其尤其A A入入) )肾血浆流量肾血浆流量和和GFRGFR原尿生成原尿生成水钠重吸收水钠重吸收复习思考

41、题复习思考题 1. 1.正常成年人一次迅速大量的饮用清水、生理盐正常成年人一次迅速大量的饮用清水、生理盐水水10001000mLmL后，血浆渗透浓度及尿量各将发生怎样的后，血浆渗透浓度及尿量各将发生怎样的变化？为什么？变化？为什么？ 2. 2.正常成年人快速静脉输入生理盐水正常成年人快速静脉输入生理盐水10001000mLmL后，后，尿量将发生怎样的变化？为什么？尿量将发生怎样的变化？为什么？ 3. 3.因呕吐、腹泻引起机体大失水时，对尿量有何因呕吐、腹泻引起机体大失水时，对尿量有何影响？为什么？影响？为什么？ 4. 4.简述醛固酮的生理作用及其分泌调节。简述醛固酮的生理作用及其分泌调节。 5

42、. 5.下丘脑视上核受损，尿量和尿浓缩将发生怎样下丘脑视上核受损，尿量和尿浓缩将发生怎样的变化？为什么？的变化？为什么？ 6. 6.正常成年人静脉注射正常成年人静脉注射5050g/100mLg/100mL的葡萄糖的葡萄糖5050mLmL后，尿量将发生怎样的变化？为什么？后，尿量将发生怎样的变化？为什么？第六节第六节 血血 浆浆 清清 除除 率率清除率的概念和计算方法清除率的概念和计算方法清除率清除率 （clearance,Cclearance,C）：指两肾在单位时间（每：指两肾在单位时间（每分钟分钟）内能将多少毫升血浆中所含的某些物质完全内能将多少毫升血浆中所含的某些物质完全清除出去，这个被完

43、全清除了某物质的清除出去，这个被完全清除了某物质的血浆毫升数血浆毫升数就称该物质的清除率（就称该物质的清除率（ml/minml/min）血浆清除率血浆清除率( (C)C)血浆某物质浓度血浆某物质浓度( (P)P)尿中某物质浓度尿中某物质浓度( (U)U)每分钟尿量每分钟尿量( (V)V)测定清除率的理论意义测定清除率的理论意义 测定肾小球滤过率测定肾小球滤过率 1. 1.菊粉清除率菊粉清除率 肾排出量为肾小球滤过量与肾小管、集合管的重吸收量肾排出量为肾小球滤过量与肾小管、集合管的重吸收量 和分泌量的代数和和分泌量的代数和 U UV=FV=FP-R+EP-R+E 某物质滤过后，不被重吸收，也不被

44、分泌则某物质滤过后，不被重吸收，也不被分泌则 U UV=FV=FP P， F=U F=UV/P=CV/P=C菊糖：即能自由滤过又菊糖：即能自由滤过又不被重吸收与分泌，故不被重吸收与分泌，故菊糖的血浆清除率菊糖的血浆清除率= =肾小肾小球滤过率球滤过率( (GFR)GFR)2.2.内生肌酐清除率：内生肌酐清除率： 临床常用临床常用内生肌酐清除率代表内生肌酐清除率代表GFRGFR 内生肌酐指体内组织代谢产生的肌酐。试验前禁食肉内生肌酐指体内组织代谢产生的肌酐。试验前禁食肉类和禁剧烈运动类和禁剧烈运动( (避免因摄入和产生过多外来肌酐对测避免因摄入和产生过多外来肌酐对测定结果的影响定结果的影响) )

45、。以代替因菊糖试验操作的繁琐。以代替因菊糖试验操作的繁琐 C C肌酐肌酐 尿肌酐（尿肌酐（mg/Lmg/L）2424小时尿量（小时尿量（L L）/ /血浆血浆肌酐（肌酐（mg/Lmg/L） （L/24h)L/24h) 正常值：正常值：128128L/24hL/24h 测定肾血流量测定肾血流量 血浆中某一物质（如碘锐特、对氨基马尿酸），经过肾血浆中某一物质（如碘锐特、对氨基马尿酸），经过肾循环一周后可以被完全清除循环一周后可以被完全清除: :U UV=XV=XP P，则则C=UC=UV/P=XV/P=X 碘锐特、对氨基马尿酸碘锐特、对氨基马尿酸( (PAH): PAH): 即能自由滤过又能被分泌

46、即能自由滤过又能被分泌(90%/(90%/流过肾一周流过肾一周) )，故，故PAHPAH的血浆清除率的血浆清除率= =有效肾血浆流量有效肾血浆流量。 有效肾血浆流量有效肾血浆流量= =肾血浆流量的肾血浆流量的90%90%， 肾血浆流量肾血浆流量= =有效肾血浆流量有效肾血浆流量90%90%。测得肾血浆流量为测得肾血浆流量为660660ml/minml/min肾血流量肾血流量=660/55=660/55100100 =1200 =1200ml/minml/min 推测肾小功能管的推测肾小功能管的 C C小于小于125125ml/minml/min，重吸收大于分泌重吸收大于分泌 C C大于大于12

47、5125ml/minml/min，重吸收小于分泌重吸收小于分泌葡萄糖：葡萄糖：即能自由滤过又能全部重吸即能自由滤过又能全部重吸收，故收，故葡萄糖的血浆清除率葡萄糖的血浆清除率=0=0时时的最大血糖浓度为的最大血糖浓度为肾糖阈肾糖阈。尿量：正常约尿量：正常约15001500ml/dml/d 少尿少尿:150500:150500ml/dml/d 无尿无尿:150:150ml/dml/d以下以下 多尿多尿:2500:2500ml/dml/d以上以上尿的理化性质：尿的理化性质： 比重：正常尿比重：正常尿1.0121.0121.0251.025 稀释尿稀释尿1.0031.003 浓缩尿浓缩尿1.0251.025，可高达，可高达1.0351.035 等渗尿等渗尿1.0071.007左右左右1.0151.0151.0251.025 渗透压：渗透压：600 600 10001000mmol/Lmmol/L pHpH： 正常正常p